第16章 精神病学和一般医学

第十六章

精神病学与一般医学

第一节概述

本章涉及在初级医疗机构或综合医院患者中常见的精神障碍和

躯体疾病同时发生的情况。也包括严重程度尚未达到诊断标准的心理

症状，这些心理症状也可导致严重的病态，以至耗费了更多的医疗服

务。心理问题的确不容忽视：

•病情严重者可能有必要接受精神科治疗；轻度障碍者给予简单措

施即可缓解

•慢性内科疾病患者伴有精神障碍会明显降低日常生活质量

•心理问题是导致内科治疗依从性差和不恰当使用医疗服务的常见

原因

•心理问题与促发和加重内科疾病的行为和生活方式有关(例如吸

烟、过量饮酒、体力活动的减少)

当必须对以上精神障碍给予治疗时，通常由治疗躯体疾病的临床

医生作为整体医疗的一部分给予提供。然而，更严重的精神障碍则需

要由精神病学家和心理学家进行处理。

一、流行病学

在普通人群中，躯体疾病和躯体症状导致精神障碍的患病率增加

(Wells等1988；Kroenke和Price1993)o世界卫生组织(WHO)曾对

14个国家初级医疗机构的患者进行了协作研究：所有中心的研究结

果显示躯体症状和精神障碍之间有极其显著的相关性，尽管对疾病及

其处理有着不同的文化见解。中、重度的躯体疾病可伴发精神障碍，

同时一，众多医学难以解释的症状(例如那些显然没有足够的病理学基

础的症状)和精神障碍之间也存在线性关系。医学难以解释的症状比

那些能够以躯体疾病解释的症状更为常见，医学可解释和非医学可解

释的躯体症状常同时存在(Kisely和Goldberg1996;Simon等1996;

Kisely等1997;G.Simon2000)o

有关综合医院住院患者、门诊患者和急诊室患者的众多研究均发

现躯体疾病和精神障碍之间的相关性。例如，对内科患者的调查显示

有四分之一以上的住院患者有精神障碍。这些障碍的发生率和性质取

决于患者的年龄、性别和收住何种专科病房。例如，情感障碍和适应

障碍更常见于老年人;饮酒问题则常见于青壮年。心理问题在急诊室、

妇产科诊室以及内科门诊均十分常见。器质性精神障碍常见于老年病

房；饮酒问题常见于肝病专科。

二、非专科的处理

认知

有许多证据表明初级医疗机构的医生经常未能认识到躯体疾病

患者所发生的精神障碍(Goldberg和Huxley1980)o与此种情况相类

似的是，内科和外科病房患者的精神障碍也常常被忽略。晚近的研究

证实，在综合医院的患者中，很多情感障碍、器质性精神障碍以及大

部分饮酒问题均未被发现。对心理问题的认识取决于意识到其临床重

要性、并愿意进行全面的筛查提问以及必要时作进一步的询问。如果

临床医务工作者具有解释和应用筛查结果的技能，心理问题筛查工具

可起到一定的作用。

无论是在初级医疗机构，还是在综合医疗机构，躯体疾病的心理

治疗大多由医生及其临床工作组来进行，而并非精神病学家。所以，

重要的是医护人员和其他专业工作人员具有自己制定合理的干预方

案和鉴别哪些患者需要专家治疗的知识和技能。他们也必须意识到，

对于任何群体而言，替代疗法和补偿疗法的确是值得考虑的(Deihl

和Eisenberg2000)o跨文化研究广泛关注不同文化采用传统治疗方

法的态度和临床实践上的差异。

讨论病情、拟定医嘱、收集资料、主动询问患者有关疾病的信念

和担忧、与亲属沟通以及乐于为有更多需求的少数患者给予更多的关

照是综合医疗措施的各个组成部分。在此过程中，护士和其他临床工

作人员能够起到主要作用，但本章所讨论的专业性问题可能需要精神

病学或临床心理学专科的干预。

三、本章结构

本章涉及了在专栏16.1中的关于心理因素和躯体疾病关系的大

部分内容。但在阅读时需结合其他章节，尤其是分离性障碍和躯体形

式障碍，神经精神疾病，自杀和自杀企图等。特别要加以提示的是，

对那些医学难以解释症状，被分为在本章中进行说明的主要部分，以

及在第十章中根据DSM和ICD分类为躯体形式障碍的有关章节。

专栏16.1心理因素和躯体疾病的关系

心理因素影响躯体疾病的发生和病程

心理因素与难以解释的躯体症状（见第十章）

躯体疾病所致的精神障碍：

•痴呆，谙妄以及其他认知障碍（见第十四章）

•药物副反应

•应激相关，焦虑，情感障碍（见第八、九和

H^一1章）

偶然同时发生的精神和躯体障碍

伴有躯体并发症的精神问题：

•自杀和故意自伤（见第十七章）

•酒精和其他物质滥用（见第十八章）

•进食障碍（见第十五章）

第二节精神障碍和躯体疾病偶然并存

精神障碍和躯体疾病经常各自独立发生，而后产生相互影响。精

神障碍可影响患者对躯体症状的反应，以至给医疗处理带来更多的问

题。例如，进食障碍很有可能使糖尿病的治疗复杂化；抑郁是导致心

肌梗塞死亡率和发病率增加的危险因素（见第491页）。焦虑和抑郁也

是影响患者内科治疗依从性的危险因素（DiMatte。等2000年）。

另一方面，躯体疾病有可能加重精神障碍。躯体疾病的存在是初

级医疗机构中轻型情感障碍发生的危险因素，也是导致焦虑和抑郁发

生的危险因素。偶尔也有随着严重内科疾病的发生而慢性精神障碍明

显改善的情况。

第三节心理因素对躯体疾病发生和病程的影响

一、历史背景

在整个20世纪，人们对于心理因素作为严重躯体疾病的病因（心

身医学）的探讨有着浓厚兴趣。随着医学知识水平的提高，加之对精

神动力学理论的怀疑，以及出于对既往研究结果在方法学上有缺陷的

考虑，使人们更为谨慎和严格的审视心理因素和社会因素在内科疾病

发生和发展中的其他危险因素的可能相互作用。

一批主要在北美工作，但深受弗洛伊德及其追随者们影响的精神

动力学家们，首先提出了心身疾病的概念。这一术语最初指这样一种

观念：心理因素可通过心理生理学机制直接导致躯体疾病（该术语被

长期使用，但含义更为广泛，指在内科疾病中心理因素和躯体因素相

互作用的各种途径）。在20世纪30年代，曾有两种众所周知的理论。

美国心身学会的创始人FlandersDunber提出个性类型可能与特定疾

病的发生有关。芝加哥流派分析学家FranzAlexander（见Alexander

1950）写了著名的论著提出心理冲突在许多特定的心身疾病（如缺血

性心脏病，溃疡性结肠炎和高血压）中起着重要作用。然而，这些早

期的理论和证据现今不再可信，这很大程度上是由于近年来精神病研

究方法学上的长足进步。然而，传统观念对一些更为确切系统的现今

理论的影响仍很明显。

一最近的理论如Nemiah和Sifneos（1970）提出的述情障碍（例

如，缺乏认识和描述感受的能力，难以区分情感状态和躯体感受，缺

乏幻想能力）在躯体疾病的发生、发展和临床表现上都起着重要作用。

尽管临床上能够认识这些特征，但在研究方面如何定义这些特征尚未

达成共识。它们没有形成确切的综合征，没有与躯体障碍的特定联系,

或者治疗意义。但这一观念仍然被普遍接受（见Salminen等的综述

1995）o

二、研究现状

过去30多年在若干学科的研究领域取得了重大进展（见Steptoe

和Wardlel994对一些最重要论文的注释汇总）。

目前的研究既关注心理社会因素对躯体疾病发生的影响，也同样

关注其对躯体疾病进程的影响。

•社会因素有广泛的研究涉及到失业、工作压力、社会关系问题，

如社会隔离和社会支持的影响。越来越多的设计严谨的个体或群

体研究开始探讨不愉快环境的重大影响以及其与个体的人力和社

会资源之间的相互影响途径。例如，有研究结果显示社会隔离是

导致心肌梗塞患者死亡率增高的独立危险因素。

•应激性事件有大量关于应激性生活事件的影响的研究（见第121

页）。最早用于研究的是“最近经历量表/ScheduleofRecent

Experiencew（Holmes和Rahe1967）或其修订本;近期的研究中

采用了其后编制的更详尽的检测工具。生活事件更可能起促进作

用而并非构成起因。

•人格目前的研究仍然涉及人格特质如何成为严重疾病发生和发

展的危险因素。例如目前认为敌意的人格特质有可能促进缺血性

心脏病的发展和病程(见第491页)。类似的，越来越多的证据表

明心理和行为因素影响各种癌症的病程。

•精神障碍抑郁可能对患者接受内科治疗的依从性有直接的影响，

也可能是重要的决定性因素。例如，有大量证据表明抑郁情绪是

导致心肌梗塞患者死亡的主要危险因素(Frasure-Smith等

1995)o

•生活方式及与健康相关的行为行为危险因素越来越被视为在许

多状况下所着重要的作用；吸烟和饮食与缺血性心脏疾病是常见

例子。不论是在发达国家还是发展中国家，了解生活方式在许多

严重疾病中的病因学作用对公共卫生和医疗干预都有着非常重要

的意义；预计这对疾病的发病率和死亡率将产生重大影响。

•机制其他研究工作涉及了情绪导致躯体变化的机制。例如在一前

期研究中，Wolf和Wolff(1947)观察了一个有胃瘦的患者，发现

伴随患者情绪变化而出现了胃粘膜颜色、动力、分泌活动的特征

性变化。近期的研究着力于探索介导心理因素作用于生理过程的

神经内分泌和免疫机制(示例见McEwan等1997)o

鉴于所有这些领域的研究和临床观察结果，目前放弃了以心理因

素为主要病因的心身疾病的传统观念，取而代之的是已被普遍接受的

心理和行为因素与躯体疾病病程中病理变化的相互作用，以及心理和

行为因素对诊断和治疗依从性有着显著的影响。

对临床诊疗的启示

鉴于目前仅有零散证据，并且一些曾被提出的因果关系缺乏内在

联系，现在有一个广大的研究群体——包括心理、生理和病理学-

提出心理因素是许多常见躯体疾病的发生和发展过程中的决定性因

素之一。减少全民生活方式的危险因素，减少在贫穷群体中需求和资

源分配上的严重不平等对公共卫生有着重要意义。针对个体患者，在

进行躯体治疗的同时给予有效干预措施，具体措施如下：

•矫正危险生活方式(如导致缺血性心脏病的生活方式)的心理和行

为干预

•对明显影响各种疾病的抑郁和其他精神障碍进行治疗

•采用个别或小组心理治疗方案以延长患者的生存期。例如对癌症

转移患者进行小组心理治疗(Spiegel和Barlow2000)

三、分类

分类涉及了新的知识。在DSM-W中就有一类影响躯体状况的心

理因素，包括以下四项之一：

•影响内科疾病的病程

•干扰内科疾病的治疗

•构成影响健康的额外危险因素

•促发或恶化躯体疾病

在使用这一分类时要考虑以下6个因素中有一个或以上会对内

科疾病构成特定的影响：精神障碍；心理症状；人格特质或应对方式;

适应不良行为；应激相关的生理反应；或其他非特异性的因素。这种

描述不恰当之处在于其涉及面太广泛，可用于大部分内科疾病，因而,

这一分类方法尚没有被长期和普遍地采用。

第四节促发医学难以解释症状的心理因素

不能用任何器质性疾病作解释的非特异性的躯体症状在普通人

群和所有医疗机构都是十分常见的（见Mayou等1995;Somon,2000）。

这些症状大多持续短暂，但也有少数症状会持续存在，导致功能障碍,

往往需要频繁会诊。医学难以解释的症状也见于做作性障碍和诈病

（专栏16.2）。本章涉及这些症状的特征、病因学和治疗等一般问题。

在第十章中可见与躯体形式障碍有关的内容。然而，很多因难以解释

的症状而就诊的患者并非躯体形式障碍或其他精神障碍。尽管如此，

心理和社会因素仍可能在这些症状的发病中起着重要的作用，心理治

疗和精神病专科治疗常起到主要作用。

专栏16.2医学难以解释症状相关的

临床问题

较轻而短暂的症状

持续存在的症状和综合征，常与精神

障碍有关

做作性障碍

'代理的做作性障碍’（见后）

诈病

lx

一、术语

所有文化似乎都认识到一类没有严重器质性病因的非特异性症

状，且大多有相关的描述性术语。曾用过许多术语（包括精神病学术

语），例如瘴症和疑病症，更为常见的有功能性症状，躯体化症状、

躯体形式障碍，或含贬义的非精神病学术语"functionaloverlay"

（来描述这些症状），以及“心烦意乱”、“心灰意冷的病人”（来描述

有这些症状的人）。

・躯体化是使用最为广泛的术语。它是在20世纪初由德国精神分析

学家Stekl提出的，指以躯体症状来表达情感痛苦。近来无论是

描述过程还是分类，躯体化都成为被普遍接受的术语。目前有些

定义的涉及范围很广，既包含躯体感受的知觉又有寻医问药的含

意。大部分定义仍隐含着Stekl关于躯体症状是情感痛苦另一种

表达的最初观念，如解释为“倾向于以躯体症状的形式体验和表

达心理上的痛苦并为之主动求医”（Lipowski1988）。目前有研究

显示心理痛苦水平与躯体症状的多少和严重程度呈正相关，而并

非二者的相互取代。更为狭窄的定义拒绝Stekl的观念，其采用

的标准要求躯体症状必须伴随符合诊断标准的焦虑或情感障碍。

由于缺乏统一的定义和公认的病因学假设，我们认为躯体化这一

术语并不令人满意。

•躯体形式这一术语最初用于DSM-III疾病分类系统中一类新的障

碍，既包括了传统的精神障碍如瘠症、疑病症，同时也包括新近

提出的类别，如躯体化障碍，见第257页）。

•功能性躯体症状这一术语常用于描述那些有显著的功能障碍而缺

少病理学基础的躯体问题。在精神病学中，“功能性的”（相对于

器质性的)这个词的广泛使用已受到批评，因而不宜将其应用于这

一特殊亚型的临床问题。

•对医学难以解释症状有各种不同的描述，且涉及面极为宽泛。这

一方面有利于对缺乏病因学假设的临床问题加以说明，而另一方

面令人不满意的是它错误的暗示事实上没有医学的解释。

二、医学难以解释症状的流行病学研究

众多关于症状和综合症的研究结果显示，医学难以解释症状在普

通人群和初级医疗机构中是相当常见的，并且女性多于男性。尽管大

多患者未引起重视，并且认为是自限性的。仍有一些患者会因此停下

工作，去咨询医生或接受治疗，并有痛苦体验(Kroenke和Price

1993;vonKorff等1998兀世界卫生组织的一项关于初级医疗机构

精神障碍的多中心研究结果显示，发达程度较低的国家较发达国家的

求治者有更多的躯体症状(Simon2000)o在妇女中难以解释症状之所

以更为突出似乎完全是由于她们更多的患有精神障碍(Piccinelli和

Simon1997)o在第十章中讨论了关于不同类型躯体形式障碍更为详

细的研究结果。

三、病因

西方二元论者要么躯体要么心理因素致病的病因学观点是现代

躯体形式障碍这一概念的基础，这也给精神病学专业和非专业领域对

难以解释的症状的理解，分类和治疗带来困扰。例如，它导致对慢性

疲劳综合征的病因的激烈争论，任何心理因素的作用都被那些认为有

特殊躯体病因的支持者完全否定。它同样在并不以二元方式看待疾病

的其他文化中产生了困惑。在那些文化中一大组无特别明显病因的症

状并未对分类带来任何严重影响。由于显而易见的证据，另一种观念

提出难以解释症状的病因涉及了生理因素、病理因素和心理因素的相

互作用。

大多数“难以解释”的症状最初始于患者的原始躯体感受或担忧,

然后被归于或解释为不祥之兆（表16.Do担忧和焦虑使之将注意力

集中于主观症状上，以及由此产生的生理、行为和情绪障碍，后者又

加剧和维持了最初的体感不适。例如，对兴奋或焦虑时的异常心率的

意识就可能加剧惊恐（见第240页）和对心脏疾病的担心，并导致其限

制日常活动，反复就诊以求通过检查获得反复保证。临床症状出现之

时常有可能有生理或较轻的病理因素，但随着时间的推移，症状的持

续存在大多是由于焦虑以及其他心理因素或行为因素（图16.Do

体感

▼

知识

信仰一k认知解释人格

精神状态

维持因素：

症状•继发于生理、心理和行为的改变

行为改变•医源性的因素

功能障碍•他人的反应

图16.1医学难以解释症状的病因

表16.1体感的部分成因

严重病理学因素

轻度病理学因素

生理过程

窦性心动过速和良性心律失

常

疲劳的影响

宿醉

过度进食的影响

长期不活动的影响

焦虑的自主神经系统影响

睡眠缺乏

有众多证据表明心理过程对躯体症状(无论是基于严重或轻度病

理学基础，还是基于生理学过程)的评价产生着影响。认知行为理论

强调对疾病的焦虑的核心意义(Salkovskis和Clark1993)以及由此

产生的生理、认知、情感和行为因素的强化作用。参见Mayou等关于

病因学的综述，1995。

对体感的解释受以下几个方面因素的影响:

•既往病史及治疗经过（表16.2）据报告，具有难以解释症状的成

年患者在儿童期曾处于各种逆境，例如父母不称职或曾遭受各种

虐待。同样有研究结果显示，在难以解释症状的儿童患者中，其

症状和主诉源自家庭内在“模式”者占相当大的比例。然而，这

些研究结果大多出自回顾性研究而并非前瞻性队列研究。Hotopf

等（2000）的研究结果显示，儿童期曾经历双亲患病与成年后继发

躯体症状有显著相关

•疾病信念（归因和认识）家庭成员或朋友所患疾病，以及通过媒体

对疾病的了解，对症状的表现、特征和理解有影响（表16.2）

•社会环境据报告，难以解释症状的表现和体验除了受文化差异的

影响，与社会经济环境低下以及短期或长期身处逆境有关

•人格和精神状态那些具有明显损害功能的难以解释症状的患者

大多有担心躯体健康的素质，表现为频繁就诊，并且反复保证也

难以消除其担忧

表16.2可能影响躯体感受和担忧的疾病体验

童年患疾

童年曾有家庭成员患病或就诊

童年会诊或休学

成年后患躯体疾病

曾经历并对医疗会诊感到满意

家庭成员或朋友患病

电视或报纸等对疾病的报道

具有疾病及其治疗的相关知识

一旦出现了症状，可由以下因素来维持：

•继发的行为、心理和情绪障碍强化原有的感知和解释

•与慢性焦虑相关的外周和中枢神经生物学机制

•他人的反应；尤其是医务人员所给予的不加解释的、或模棱两可

的、或自相矛盾的劝告而建立的错误观念特别值得注意。医生在

处理那些让患者不安而并未发现器质性基础的症状时的不确定态

度，意味着他们对疾患的病因难以提供恰当的信息和治疗方案，

而这正符合了患者认为是严重的躯体疾病的担心

与精神障碍的关系

在普通人群体中，大部分医学难以解释症状与精神障碍无关，但

若症状持续存在或多样化，多半就有关系。其中以焦虑和情感障碍为

多见，并且在所有文化中都如此。不论是小范围的地区研究还是大规

模的国际协作研究均显示难以解释症状最多时关系最为密切（Simon

等1996；Kisely等1997）。研究提示与精神障碍的相关有三种重叠

类型：焦虑和抑郁，对疾病的担忧（可被称为健康焦虑或疑病症）以及

多重躯体症状的先占观念（Kirmayer和Robbins1991）。

在本书以下部分其他部分及对较长时期所建立的精神障碍之间

的关系进行了讨论；关于躯体形式障碍的内容见第十章。

四、难以解释症状的分类

对持续存在且伴功能障碍的医学难以解释症状的分类存在两种

完全不同的观念。描述综合征的医学观念以症状模式进行分类，其中

有些是相当传统的模式，如肠激惹和纤维肌痛。许多含有对病因的假

设，但几无依据验证其真实性，且存在显著的跨文化差异，如德国的

低血压综合征，法国的maldefoie病，和英国的肌痛性脑脊髓炎

（ME）o非专业人员用越来越多的综合征来描述他们自己所面临的窘境

以及显然采用常规医疗难以奏效的状况。尽管临床医生把这些综合征

作为一种疾病，然而其症状重叠，且在临床表现和治疗上受文化差异

的显著影响（Wessely等1999）。目前已有少数人接受操作性诊断标

准，这对于制定治疗计划确有价值，如慢性疲劳的诊断标准（见下）。

另有一种源自精神病学的实用性方法试图确定精神综合征，这包

括焦虑和抑郁障碍的标准化分类，以及首先出自DSMTII的躯体形式

障碍的新概念（第十章）。DSM-IH还引入了做作性障碍这一自我制造躯

体问题的新类别（见下）。

临床分类

本书第二章描述了在真实性上尚未得到验证但具有可操作价值

的综合征。焦虑和抑郁将在其他部分进行进一步讨论。在日常临床工

作中，很少有必要（或者有利于）使用躯体形式障碍的分类，但是对焦

虑和抑郁的认识是至关重要的，因其具有治疗意义。对临床问题的简

单描述可能最为有益，这可作为确定治疗方案的基础：

•急性或慢性

•症状的多少

•症状的模式（临床综合症如疲劳综合征）

•任何与焦虑、抑郁或其他特殊精神障碍有关的临床问题

•患者对病因的信念

五、治疗的依据

特殊治疗的依据尚不充分。高质量的试验涉及药物治疗和认知行

为心理治疗两个方面，在本章以下部分和第十章中引用了相关例子。

抗抑郁药物能一定程度缓解面部疼痛和肠激惹等综合征，对于明

显地具有抑郁综合征的患者尤其如此。认知——行为心理治疗对疑病

症,非心源性胸痛、肠激惹以及慢性疲劳等临床问题有效。

本章讲述的专家和非专家治疗的广泛原则大多基于临床经验，参

见Mayou等（1995）和Manu（1998）的综述。

六、处理

（一）评估

对于医学难以解释症状的治疗大体上有两方面的要求。其一，应

确保相关的医护人员对治疗达成一致；其二，应让患者明白尽管他们

的症状不是由于躯体疾病所致，但他们的主诉被认为是真实的并予以

认真对待。为达到这些目的，内科医师应明确解释所有检查的目的和

结果、心理评估以及治疗方案可能具有的价值。精神科医师应了解躯

体检查的结果，以及其他临床医生对患者的解释和医嘱（见表16.3）o

表16.3评估“难以解释”症状的一般

原则

考虑从发病开始的心理因素

适当的躯体检查以排除躯体病因

对心理或躯体主诉加以鉴别

弄清病前的人格及对疾病的担忧

理解患者的信仰和期望

识别抑郁或其他精神障碍

识别心理社会问题

许多患者不愿接受其躯体症状可能与心理因素有关，然而转给精

神科医师治疗可能是恰当的。因而临床医生应采取有技巧而细致的手

段。如上所述，重要的是了解患者对症状产生原因所持有的观念并加

以认真讨论，应当让患者感到医生认为其症状是真实的。内科医师和

精神病专科医师应保持密切联系以保证一致性。遵循常规方法采集病

史和进行评估，特别应注意深入了解患者对症状的信念，并对行为后

果及其亲属的反应加以描述。除了患者之外，向其他知情者收集资料

也很重要。

当患者有难以解释的躯体症状时，只在有阳性发现时才能下精神

病学诊断。不能仅仅由于这些症状与应激事件同时出现而假设其源于

心理因素。应激性事件是常见的，且有可能与早在产生症状前就患有

的躯体疾病（当时未被鉴别）同时存在。应当同诊断躯体疾病一样，以

严格的诊断标准作出精神障碍的诊断。

（二）治疗

持久存在或尽管给予保证仍反复发作的症状总是给治疗带来困

难。缺乏任何特别的内科学解释而又频繁出现的症状可能强化和维持

对严重疾病的担忧，而这种担忧可能因随之继发的焦虑和行为改变进

一步加剧。有效的治疗不仅要满足患者的需要，同时也符合家庭的要

求。从多因素的病因学观念出发既能给出治疗方案，又能避免患者不

能接受的精神病学诊断。

对于各种难以解释的症状的治疗，无论是单一还是多种症状，其

总体原则（见表16.4）是相似的。但针对个体的治疗计划则必须考虑

焦虑或抑郁的精神病学诊断以及躯体症状的特定类型。有关特定形式

的躯体形式障碍的专科治疗参见第十章。以下章节涉及慢性疲劳和其

他常见临床综合征治疗的有关内容。治疗者需要熟悉常见综合征的临

床特征并且能够提供恰当的联合治疗方案。例如，对躯体不适的处理

是治疗慢性疲劳的核心，而抗抑郁药物在治疗不典型的面部疼痛中起

着重要作用。

表16.4治疗医学“难以解释”症状的总体原则

强调症状确实存在且常见的，给予医疗护理是

适当的

对任何已作出诊断的相关疾病进行躯体治疗，

并协调躯体治疗与其他医疗措施

提供解释并进行讨论

允许患者和家属提问

讨论心理因素在整个医疗过程中的作用

治疗任何原发的精神障碍

统一治疗计划

许多有躯体症状的患者寻求反复检查和保证。一旦医疗所需的必

要检查全部完成，即应清楚地告诉患者不必再作进一步的检查。向患

者作此解释时既要有权威的态度又要表示出积极讨论检查及其结果

的意愿。在此解释之后，目标是联合心理治疗与治疗相关的躯体疾病。

值得注意的是，应避免对症状产生的原因进行争论。许多患者虽

然不完全接受心理因素导致其症状的产生，但却愿意接受心理因素可

能影响其对症状的感知。这些患者可能接受指导在症状存在的同时更

加积极地生活。解释和反复保证对近期发病的病例常常是有效的，然

而，对于慢性病例则很难奏效；有时反复保证甚至可能使其主诉更多

以及越来越频繁地寻求反复保证（Salkovskis和Warwick1986）。

具体的治疗方案应根据不同个体的具体情况而定。包括对潜在的

情绪障碍给予抗抑郁治疗；特殊的行为治疗技术如焦虑处理，逐级训

练和认知治疗，用以改变关于症状起源和意义的信念。

初级医疗机构的非专科治疗或医院的内科医师所提供的优质医

疗服务能取得一定的效果（表16.5）,但是慢性或反复发生的临床问

题，则需要精神病学和心理学的专科治疗（表16.6）o专科治疗确有

显著疗效，而单一的常规的治疗措施则疗效甚微。相对近期发作且症

状较少的综合征预后好，而长期慢性迁延、症状复杂、反复发作的综

合征则预后较差（例如，躯体化障碍）。在这种情况下，控制医疗措施

和预防进一步发生医源性的功能障碍可能较之治愈更为实际。

(三)慢性疲劳

众多术语包括病毒感染后的疲劳综合征、神经衰弱，以及非专业

性术语——肌痛性脑脊髓炎(ME)等，都被用于描述慢性疲劳这一有功

能障碍的综合征。由于有多种病因以及在单个患者病因常不能确定，

因而，人们乐于选用描述性术语——慢性疲劳综合征。患者主诉为休

息时过度和影响功能的疲劳以及轻微的体力和脑力劳动后持续的疲

乏，常有其它症状如肌肉疼痛、注意力难以集中等。临床诊断标准

(Fakuda等1994)要求症状持续至少达6个月，且已排除导致疲劳的

其他原因。

1.临床特征

核心症状为疲劳，其他常见症状包括肌肉疼痛，注意力难以集中

以及表16.7所列的症状。常见特征还有坚信疾病完全由躯体因素所

致，以及症状提示应避免活动，在不同日子活动量可有明显不规律的

变化；沮丧、抑郁以及躯体不适。

慢性疲劳综合征有着很长的历史。在19世纪这一组症状被诊断

为神经衰弱；在ICDTO中这组症状仍然被称为神经衰弱，且这一诊

断被广泛地用于包括中国在内的很多国家(Lee1944)。慢性疲劳作

为操作性定义与其他许多精神症状之间有相当大的重叠，其中最为显

著的是抑郁、焦虑和各种躯体形式障碍。即便如此，这一操作性定义

在目前的临床评估和治疗上仍具有其合理性。

2.流行病学

普通人群的调查显示约有四分之一的人在不同时期曾经历过持

续性疲劳。初级医疗机构的就诊者和诊所的门诊患者常有此主诉，但

在那些有过度疲劳主诉的人当中只有少部分人符合慢性疲劳综合征

的诊断标准。由于显著的方法学问题而难以确定其患病率，在普通人

群中估计达0.3〜1%。

慢性疲劳的症状常见于其他功能性躯体综合征的患者，例如，慢

性疼痛，纤维性肌痛，肠易激惹患者。这些功能性躯体综合征都不大

像真正的独立病种；它们似乎体现了多种医学难以解释症状的不同临

床表现(Wessely等1999)。

3.病因

对于慢性疲劳的病因是有争议的。大部分研究均较粗浅，由于确

信病因完全在于躯体因素而并非任何心理因素的压力集团的活动而

难以对此展开讨论。

曾经提出讨论的因素如下：

•躯体病因尚无确切证据一个总体躯体因素导致了慢性疲劳综合

征。曾提出的多种因素包括慢性感染、免疫功能紊乱、肌肉障碍、

神经内分泌功能紊乱、以及难以解释的神经功能障碍

•心理因素有重要作用，与致病、知觉过程、应对方式和沟通障碍

确切相关

•躯体活动躯体活动的缺乏导致躯体处于明显疲劳和不适的状态。

患者特征性的交替于导致疲劳及肌肉不适的相对较大活动量和较

长期的休息状态

表16.7慢性疲劳综合征的诊断标准

诊断标准:

经临床评估，内科学难以解释的

疲劳至少持续6个月，且须符合以下

各项要求：

•新近产生（并非一直存在）

•并非劳作所致

•经休息不能得到明显缓解

•较之前的活动度明显降低

出现4条或以上的以下症状：

•自觉记忆力减退

•咽喉疼痛

•有触痛的淋巴结

•肌肉疼痛

•关节疼痛

•头痛

•睡眠后难以恢复精力

•劳累后不适感持续24小时以上

排除标准:

•活动期、未痊愈或拟诊的疾病

•精神病性抑郁症、轻型抑郁症、双

向障碍的抑郁症(但并非指无并发

症的重型抑郁症)

•精神障碍

•痴呆

•厌食症或贪食症

•酒精或其他物质滥用

•严重肥胖

FromSharpe,M.andWessely,S.

(2000).Chronicfatiguesyndrome.

InTheNewOxfordtextbookof

psychiatry(eds

M.G.Gelder,J.J.Lopez-IborJr,and

N.C.Andreasen).OxfordUniversity

Press,Oxford.Reproducedby

permissionofOxfordUniversity

Press.

尽管由于研究方法上的缺陷使病因学研究受到阻碍，但目前仍有

证据支持素质因素、诱发因素、维持因素的相互作用(表16.8)0可

能的素质因素包括既往的严重抑郁症史以及可能的人格特征如完美

主义等；而病毒感染或生活应激事件有可能是重要的诱发因素；维持

因素可能包括神经内分泌功能紊乱、情感障碍、躯体疾病因素、回避

性应对方式。长期存在的个人或社会困境以及媒体的误导都可能有重

要影响。参见Sparpe、Wessely(2000)和Wessely等(1998)关于病

因学的综述。

表16.8慢性疲劳综合征可能的致病因素

素质因素诱发因素维持因素

生物因»下丘脑一垂体一肾上

素腺轴紊乱

既往抑郁症史活动缺乏

充踵由….…吴格，竞美王……对应薇而反……兔袜谢黄丽我.......

素义)应

回避性应对方式

.衽荟茵…”…?...........应.蔽........圣洁抻英..........

素

医源性因素

FromSharpe,M.andWessely,S.(2000).Chronicfatigue

syndrome.InThenewOxfordtextbookofpsychiatry(edsM.G.

Gelder,J.J.Lopez-IborJr.)

4.病程和预后

临床经验和系统研究均提示由于长期持续的不良健康状态致使

其预后较差。然而，值得注意的是大多数研究是关于专科治疗的患者

以及转诊前病史较长的患者。另外，大部分研究所指的病程均为以下

综述中涉及的现代治疗方法出现之前的情况。

5.治疗依据

在众多被推荐的治疗方法中具有确切疗效者为数甚少。临床经验

提示这些方法的确能起到一定作用，特别是当有明显抑郁症状时。一

些随机对照试验显示了认知一行为疗法优于标准医疗措施和松弛疗

法。例如，Sharpe等(1996)将强化康复认知一行为疗法与标准治疗

措施进行了比较研究。在改善功能障碍、对疲劳和抑郁的主观评价等

方面，认知一行为疗法明显地更胜一筹。值得注意的是，在随访期间，

功能障碍的改善是缓慢而持久的。在接受干预的组中有四分之三的患

者恢复了正常功能。与此相比较，接受标准医疗措施的组别仅有四分

之一的患者恢复了正常功能。

6.处理

(1)评估评估时应排除任何导致慢性疲劳的可治疗的器质性疾

病或精神病。应当对症状产生的过程以及由此给患者带来的后果进行

详细描述，尤其应注意仔细询问抑郁症状，特别是因为患者最初可能

没有显示出这些症状。虽然不一定要进行全面的体格检查，但在评估

患者时精神科医师与内科医师的合作是有用的。评估中应当涉及的相

关因素概括于表16.8中。Sharpe和Wessely提出了5个基本的治疗

步骤(2000)：

•承认患者症状存在的真实性以及由此带来的功能障碍

•就综合征的特点为患者和家庭提供恰当的信息，避免对病因进行

无意义的争执

•对已明确诊断的抑郁和焦虑进行治疗

•鼓励通过克服回避和重获体育活动能力而恢复正常功能

•帮助其解决职业及其他实际问题

(2)药物治疗当有明确的抑郁障碍诊断时-，应给予常规剂量的抗

抑郁药物治疗。临床经验提示，选择性5-羟色胺重吸收抑制剂(SSRI)

最易耐受。抗抑郁药物也有助于减轻焦虑、改善睡眠和减轻疼痛。

心理(认知一行为)治疗心理(认知一行为)治疗包括疾病教育，

纠正在病因和治疗上的错误观念。特殊治疗包括认知策略用以纠正有

关疾病性质的错误观念、对活动的过分担忧；伴以行为策略促使活动

逐步增加。最近的对照试验显示，认知一行为治疗优于标准医疗。应

以解决问题的方式来讨论其它任何有关个人或来自社会的困难。

可进行适当的解释说明尽管这一综合征可以由急性感染或其他

轻微的躯体疾病所引发，但尚无确切证据表明慢性病毒感染是其病

因。还应解释心理因素使之持续存在的作用，医生要强调这一综合征

的确存在并能导致功能障碍问题，需要给予医疗处理。应避免对躯体

因素所起作用进行争论；既要解释逐级活动减缓疲劳的效果，同时又

要强调避免单次过度活动的重要性。参见Wessely等(1998);

Sharp(2000)和Wessely关于慢性疲劳的综述(2000)。

(四)肠易激惹综合征

肠易激惹综合征是指腹部疼痛或不适，伴有(或不伴有)大便习惯

改变持续三个月以上，且缺乏任何器质性疾病证据。此综合征常见于

胃肠科，也常见于未求治人群中。它是否与肠动力紊乱、膳食纤维缺

乏或其他躯体因素有关尚不能肯定。研究结果儿乎均无证据显示肠易

激惹综合征的发生与生活事件、社会因素或精神症状相关。然而，心

理和社会因素更有可能促使有症状的患者去寻求医疗；这些因素与更

多的功能减退有关，并可能使治疗更为困难。在就诊患者中，特别是

那些对治疗无反应者，精神障碍是常见的。

对轻症患者，给予相关知识以及反复承诺、施行饮食调整、必要

时给予抗动力剂治疗等处理病情常可缓解。对于病情严重和慢性症状

患者选择特定的心理治疗有助于病情改善。有证据表明心理治疗、行

为矫正和抗抑郁药物治疗对部分患者有效(Guthrie等1991；

Drossman1998;Cred1999;Blanchard2001)o

(五)纤维性肌痛

纤维性肌痛是指全身肌肉疼痛、触痛、僵直和疲劳，常伴失眠的

一组综合征。女性患者多于男性，且更多见于中年。最重要的体征表

现为多个触痛点。与慢性疲劳综合征有显著重叠(Wessely等1998)0

纤维性肌痛的病因尚不肯定，可能有躯体方面的病因，但因常见

的与其它功能性躯体症状的关联提示心理因素起着一定程度的致病

作用(Mcbeth和Silmen1999;Wessely和Hotopf1999;见专栏16.3)o

对照研究显示：行为干预对于预防急性肌肉骨胳疼痛发展成为慢性疼

痛是有效的。尚无特效躯体治疗方法，但以上提及的用于干预医学难

以解释的症状的综合性心理治疗措施对患者应有助益。

（六）做作性障碍

DSM-III中引入了做作性障碍这一术语来指自我制造的体征和症

状。DSM-VI将做作性障碍定义为“有意识地制造或伪装某些躯体或心

理症状，行为的动机是为了担任病人角色”。可进一步分为以下三种

类型：仅有心理症状；仅有躯体症状；既有心理症状又有躯体症状。

ICD-10中与此分类相似。做作性障碍与诈病（见第475页）的不同之

处它并无任何外界的鼓励如经济赔偿。Munchausen综合征用于指做

作性障碍中仅小部分患者但显著的一个亚型，它主要见于急诊室，并

且预后不良（见第475页）。

专栏16.3其他一些“难以解释的

症状”

面部疼痛

背部疼痛

非心源性胸痛

心悸

眩晕

非溃疡性消化不良

环境性过敏反应

前臂疼痛(反复扭伤)

海湾战争综合征

做作性障碍的确切患病率不详，但据统计在联络会诊服务机构的

治疗对象中约占1%。临床特征多样，既表现躯体症状又有心理症状。

做作性障碍通常起病于30岁以前，常见于儿童期因频繁物质滥用、

心境障碍和人格障碍而无数次接受会诊者。大多研究显示报道的患者

有一半以上在医学相关行业工作。

由于缺乏大样本研究以及许多患者的病史资料极其不真实，因而

目前尚无明确的病因学证据。常见的与病因有关的报告：双亲的虐待

或忽视；早年有慢性疾病或住院治疗的体验；或既往经历医疗差错。

病程长短不一，但通常为慢性。有少数患者接受治疗，而其他患

者似乎能通过一般支持性治疗得以缓解。部分病例有其他行为障碍的

证据，例如虐待儿童以及(在卫生部门工作者)伤害患者。

1.处理

(1)评估一旦怀疑某些躯体症状起因于做作性障碍，就应该仔细

复习可收集到的资料，包括知情者和患者所提供的病史。在评估中，

精神科医师可提供帮助；对疑难病例可能需要给予进一步的专科查体

(Wallach1994)O还可以通过对患者的仔细观察获取有关证据。但任

何对患者进行暗中观察的决定都应当考虑伦理和法律方面问题。

(2)治疗一旦拟定诊断，高年资医师应向患者解释诊断结果及其

意义。应采用一定的方式表达对患者痛苦的理解，从而能充分讨论产

生这种行为的可能原因。以下是两种主要的方法：

•诊断证据对质法如果确有与伪造有关的证据则此法更为容易和

适宜。此方法不应具有惩罚性，而具有支持性。强调继续治疗的

必要性，并提出建设性意见

•非对质法这是一种保全面子的作法，即不必让患者承认和面对原

有行为，而让其参与建设性的治疗

尽管部分患者能够承认其行为，而另一些患者则坚持否认症状是

自我制造的。在后一种病例中，处理应当针对任何与心理和社会因素

相关的问题，在患者清楚地意识到医师对病因所持观念的基础上给予

其他适宜的医疗。做作性障碍患者在内科和外科的病房以及其他的医

疗部门经常制造麻烦。因发现受到欺骗而愤怒不已的医务人员可能会

使继续治疗更加麻烦。精神科医师通过让医务人员讨论他们的感受、

患者行为的性质以及潜在心理问题的严重性，起到帮助医务人员的作

用。在所有相关的医务人员中进行讨论以达成一致意见，将非常有助

于制定治疗计划，详细的安排未来的医疗措施为患者和家庭提供恰当

的帮助。

如果做作性障碍患者为卫生医疗工作者，精神科医师应该考虑若

其继续在临床工作是否会构成对患者的威胁，尤其是儿童患者，会因

治疗被干扰而受到伤害。遭受严重躯体伤害的病例一经公开化，理所

当然会引起极大反响。所有相关处理者都必须认真考虑这一问题，并

征求专业的医疗法律意见。

医务人员就概括于专栏16.4中有关伦理和法律问题进行讨论常

可得到帮助。如果考虑对其他人有严重危险而需要违反保密原则时，

明智的做法是征求专家意见。许多有经验的内科医师认为，在事先没

有告诉患者考虑做作性障碍的诊断并需要搜查其物品的情况下，搜查

了患者的私人物品是有违道德的。在常规治疗中发现的物品(例如针

和注射器)并不涉及伦理学问题。参见Bass和Gill有关做作性障碍

的综述(2000)。

专栏16.4与做作性障碍有关的伦理和法

律问题

•向其他人泄密(例如，雇主)

•公开登记名单或“黑名单”

侵犯隐私

•搜查患者的私人财物

•录像

强迫治疗

2.“Munchausen综合征(Munchausensyndrome)”

Asher(1951)提出了Munchausen综合征这一术语。Munchausen

综合征患者有如下表现：表面上以急性病收治入院，发病经过似乎合

理或具有戏剧性色彩。其习惯于编造谎言，入住与欺骗的医院之多令

人震惊，儿乎总是在与医生以及护士激烈争吵后拒不接受医嘱出院。

躯体多处伤痕是其特征性表现。

此种类型的做作性障碍多见于成年早期，且常发生于男性。患者

常出现于急诊室，编造大量的谎言（荒诞离奇），包括采用假名和伪造

病史，他们可能会阻碍收集与之相关的资料，并干扰对其诊断的探究。

他们总是过早自动出院。如获得进一步资料通常显示既往曾反复伪装

患病。病因和长期预后尚不清楚。

（七）代理的做作性障碍

在1977年，Meadow描述了一种虐待儿童的形式——父母（或其

它监护人）对儿童的症状进行虚假的解释，并有可能伪造疾病体征

（Meadow1985）0他们反复为儿童寻求医学检查并给予不必要的治疗

措施,尽管其名称如此，但它并非DSM-IV所定义的做作性障碍。

据报告其最为常见的体征为神经病学体征、出血和皮疹。部分儿

童参与制造症状和体征。造假操纵者常有严重的人格障碍，且他们自

己有可能是做作性障碍患者。对儿童的危害包括对教育和社会发展的

阻碍。无论对于儿童还是对于造假操纵者预后大多不良，且有一定的

致死性。部分儿童到成人阶段可能发展为做作性障碍者（Bools等

1997）0偶尔有专职看护者谋杀儿童的极端报告，其中部分人也患有

做作性障碍。

（八）诈病

诈病是指欺诈性地模拟或夸大症状的行为。在DSM-W中指出诈

病和做作性障碍的区别在于有外在刺激作为制造症状的动机，而做作

性障碍并无外界动机，而在于其有装扮患者角色的心理需要。有时很

难对二者加以鉴别，以及鉴别诈病和躯体形式障碍。

诈病最常见于囚犯、军人和事故索赔者之中。诈病临床表现形式

多样：

•伪装精神病，见于欲入院避难者，将要出院的既往精神病患者；

以及欲回避受审或干扰判决的被告

•"Ganser综合征”，即所谓“近似回答”综合征（有关内容见第276

页）

•伪装或夸大的创伤后应激障碍

•伪装认知缺陷

•伪装躯体疾病和残疾

在诊断诈病前，应进行全面的医学检查。DSM-IV提出如发现了以

下情况应高度怀疑诈病：

•个人对疾患和伤残的诉说与实际检查结果之间存在明显差异

•对诊断评估和治疗不合作

•具有反社会人格障碍

•与法医学有关联

一旦确定诊断，应谨慎的告诉患者。并应鼓励患者采用合理的方

式处理导致症状产生的任何问题。对于适当的病例提出保全面子的方

式使之放弃症状。值得注意的是那些明确的诈病者也会有真正的躯体

疾病。

尽管律师或承保人采用电视或其他手段对其进行监视，鉴于伦理

道德之故，临床医生很少采用此法。心理测验和许多特殊工具可用于

辅助诊断。在整个临床相范围内进行仔细和谨慎的解释是恰当的。参

见Bass和Gill（2000）的有关综述。

第五节躯体疾病的心理后果和精神障碍

大部分人对严重躯体疾病的情绪反应最明显的特征是其适应性。

尽管沮丧是普遍存在的，而仅少数人严重到足以诊断为精神障碍。在

第八章中已对应激的情绪反应的普遍特征进行了描述，并对心理防卫

机制、应对方式以及疾病行为和病人角色的概念作了解释。在第十四

章中讨论了澹妄、痴呆、与一些特殊的内科疾病相关的认知障碍。本

章涉及躯体疾病所致情绪障碍。

急性疾病常见情绪反应为焦虑，而随着病情发展，抑郁症状日益

显著。常用的防御机制是否认和忽视（见第188页），可导致不愿接受

诊断或相关暗示。这种否认通常仅短时存在，如持续则可能影响患者

对治疗的依从性。在更为慢性的疾患中，抑郁常较焦虑更为突出，尽

管病情变化以及治疗影响可进一步促发焦虑。一、精神障碍

在严重急性、反复发作性或者进行性加重的躯体疾病患者中，高

达30%有精神障碍。然而，在躯体疾病时很难采用诊断标准来诊断精

神障碍，尤其是对于抑郁。躯体疾病可能导致疲乏、失眠等症状，而

这些症状也存在于精神疾病的诊断标准之中。尽管已提出了修订标准

的建议使之更适宜于躯体疾病伴发精神障碍的患者，但尚无令人完全

满意的方案。

尽管适应障碍、焦虑和抑郁是最为常见的精神障碍，然而躯体疾

病可能促发多种精神障碍（表16.9）o躯体疾病患者的自杀率较一般

人群更高，据报告尤其多见于癌症、多发性硬化症以及数种其他疾病。

参见Harris和Barraclough(1995)关于自杀的综述，Mayou和

Sharpe(1995)与躯体疾病相关的精神障碍流行病学方面的综述。

表16.9躯体疾病患者的精神

障碍

适应不良

重型抑郁

焦虑障碍：

广泛性焦虑障碍

惊恐发作

恐怖症

急性应激障碍

创伤后应激障碍

躯体形式障碍

物质滥用

进食障碍

睡眠障碍

做作性障碍

性心理障碍

二、其他心理后果

（一）躯体疾病的发病率和死亡率

研究显示心理社会因素对躯体疾病的病程有着直接影响，如缺血

性心脏病（Fresure-Smith等1995）和癌症（Spiegel和Classen

1999）o

（二）对日常生活质量的影响

患者对躯体疾病的适应能力不尽相同；大部分患者适应良好，仅

小部分患者产生与疾病严重程度不相称的社交障碍。少数患者以躯体

疾病作为逃避责任的理由；对另一些患者将患病作为重新考虑他们的

生活方式并改善生活质量的机会。躯体疾病及其治疗也经常影响性功

能（表16,10）o

表16.10伴有性功能下降的医

疗情况

内分泌疾病

糖尿病

性腺机能减退

垂体机能减退

心血管疾病

心肌梗塞

血管疾病

呼吸衰竭

慢性肾衰竭

神经系统疾病

脊髓损伤

高位中枢损伤

骨盆外科手术

关节残废

药物治疗

抗胆碱能药物

激素

精神药物（酚曝嗪，抗抑郁

药）

抗高血压药物

利尿药物

L-多巴

消炎痛

（三）对家庭的影响

躯体疾病可能给家庭带来沉重的负担。当一个家庭成员患病后，

尽管家庭关系可能更为紧密，但其他家庭成员可能经受巨大的痛苦或

产生精神障碍，这些影响会增加其他家庭成员的医疗服务。儿童如成

人一样会受到影响，有些儿童不得不协助照料患病的父母。

（四）对患者依从性以及对医疗资源利用的影响

婚姻状况、信仰和其他心理因素是决定患者就诊和接受医疗的态

度的最重要因素（有关实例见DiMatteo等文献2000）o心理教育干预

对改善预后和成本——效益有着重要的作用。

三、躯体疾病引发精神障碍的决定因素

精神障碍的患病率及其性质，一方面取决于躯体疾病及其治疗的

相关因素，另一方面取决于患者的人格和环境因素（表16.ll）o

表16.11躯体疾病患者发生精神障碍的决定因

素

躯体疾病导致

症状性精神障碍

影响正常生活

功能障碍

疼痛

与治疗相关的因素

副反应

残废

需要自我护理

患者因素

心理易患因素

社会环境

其他生活应激

他人的反应

家庭成员

雇主

医生

躯体疾病及其治疗

某些躯体疾病（例如，威胁生命的急性病以及反复发作进行性加

重的疾病）特别有可能促发严重的精神障碍。精神障碍更常见于具有

难以忍受症状（如疼痛，持续呕吐，极度呼吸困难）以及有严重功能障

碍而又需要生活自理的慢性病患者。当躯体疾病对患者的生活构成特

别重大的影响时一（例如钢琴家的手关节炎）可能产生更为严重的心理

障碍。

1.直接由躯体疾病引起的精神障碍

除澹妄、痴呆以外，还有许多其他的精神障碍均可由躯体疾病直

接所致，如急性感染、内分泌疾病和某些恶性肿瘤（见第494页）。

2.直接由躯体疾病引起的心理症状

在表16.12中列出了由躯体疾病所致的众多心理症状中的一部

分。由于列在表中的所有症状均常见于精神科临床，精神科医生应警

惕任何有这些症状的患者是否具有未被发现的躯体疾病。偶尔在躯体

症状尚不明显时就表现出精神症状。

表16.12常见心理症状的若干器质性病因

抑郁

癌症，感染，神经病变（包括痴呆），糖尿病，甲状腺疾病，阿狄

森氏病，系统性红斑狼疮

焦虑

甲状腺机能亢进，过度换气，嗜倍细胞瘤，低血糖，神经疾病，

撤药反应

疲劳

贫血，睡眠障碍，慢性感染，糖尿病，甲状腺机能减退，阿狄森

氏病，癌症，柯兴氏综合征，放射治疗

虚弱

重症肌无力，McArdle病和原发性肌病，神经末梢病变，其他神

经病变

癫痫发作

低血糖，嗜倍细胞瘤，伴行为紊乱的紫质症，早老性痴呆，中毒

状态，短暂性完全遗忘

头痛

偏头痛，巨细胞动脉炎，占位性病变

体重减轻

癌症，糖尿病，结核，甲状腺机能亢进，吸收障碍

3.治疗所致的心理症状

表16.13列出了一些常用的可能导致精神症状副反应的治疗药

物。内科和外科的患者无论任何时候出现了心理症状均应考虑药物所

致的可能性。其他与精神障碍有关的治疗包括放射治疗、癌症的化学

治疗以及导致器官残缺的手术(如乳房切除术)。

4.个体心理因素和信念

既往有与应激相关的心理障碍史，以及曾遭遇其他负性生活事件

或曾身临逆境的患者，易于产生与躯体疾病相关的急性和持续的精神

痛苦。

5.病感

个体感知疾病和医疗的方式决定着患者对症状的主观体验、痛苦

程度和行为表现(见Petrie和Weinmann1977;Weinmann和Petrie

2000)o疾病意味着：威胁、丧失、衰竭、耻感和孤独感。

表16.13有精神副作用的若干药物

药物副反应

抗震颤麻痹综合征药物

抗胆碱能药（盐酸苯海索，苯定向障碍，激惹，意识模糊，视幻

托品，开马特灵）

L-多巴

急性器质性综合征，抑郁，精神症

状

抗高血压药

甲基多巴倦怠，虚弱，抑郁

钙通道拮抗剂

氯压定

交感神经阻滞剂阳萎，轻型抑郁

洋地黄定向障碍，意识模糊，心境障碍

利尿剂虚弱，情感淡漠，抑郁（由于电解质

丢失）

止痛药

水杨酰胺意识模糊，激越，遗忘

非拉西汀因长期滥用所致痴呆

抗结核治疗

异烟明急性器质性综合征，躁狂

环丝氨酸意识模糊，精神分裂样综合征

类固醇

6.应对方式

不同的个体在应对方式（积极或消极）上有相当大的差异，大部分

人能够建设性地寻找恰当信息以期克服或减轻症状和限制的影响。

7.他人的反应

家庭成员、朋友、雇主和医生的反应均可能影响疾病所带来的心

理冲击。若其给予支持、反复保证以及提供其他的帮助可以减缓对患

者的心理冲击；若其过于谨慎、给予患者自相矛盾的劝告或缺乏同情

心则加重对患者的心理冲击。

四预防

对躯体疾病患者给予有序而完善的医疗护理是将其心理障碍和

精神障碍减低到最低程度的基础，对明显伴有精神障碍的躯体疾患或

正在接受治疗者，以及心理脆弱的患者均应注意给予额外的帮助。

五、治疗的依据

有关躯体疾病患者药物或心理治疗好的随机对照试验相对少见，

大多存在方法学上的缺陷。有证据表明，三环类和5-羟色胺回吸收

抑制剂两类抗抑郁药物均有疗效。认知行为治疗和其他心理干预在临

床上广泛使用，然而少有满意的临床试验。尽管缺乏确切证据仍可推

断这些已知对没有躯体疾病的患者有效的治疗方法对有内科疾病的

患者也应该有效。

六、处理

（一）评估

该病的评估除了医生必须熟知躯体疾病的性质和预后外，与其他

情况下发生的精神障碍类似。医生应该意识到某一症状（如疲乏、不

适）既可能是躯体疾病又可能是精神障碍的表现。重要的是鉴别到底

是焦虑和抑郁障碍还是对躯体疾病及其治疗的正常情绪反应。这一方

面来自其他类似疾病患者反应的临床经验，另一方面根据正常痛苦情

绪状态中很少引发的无望，内疚，兴趣丧失以及严重失眠等症状来作

鉴别。性功能的评估应该考虑内科疾病及其治疗与性功能障碍的关系

（表16.10）o

初期的诊断评估也应该作为治疗的重要部分（Price2000）。这包

括了解患者信念和担忧的简单测验、对诊断及其意义的解释、与其他

参与医疗的工作人员进行明确有效的信息交流。就患者对待治疗结果

的应对方式提出建议也是有益的。小手册、录音或录像磁带的形式能

向患者提供有关疾病的知识；而患者及其家庭也需要提出问题并就各

自关心的问题进行讨论。

（二）治疗

尽管躯体疾病患者的情绪问题是难以避免的，但可通过情感支

持、适当的反复保证、劝告、沟通以及提供实际的帮助而使痛苦程度

减轻。为减轻患者的担忧和疑惑，有必要对疾病及其治疗给予清楚的

解释，并允许患者表达他们的担心和恐惧。患者必须参与