第八版外科笔记 胃十二指肠疾病

1/1第八版外科笔记胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要一、胃的解剖【胃的位置与分区】胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。

胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区：

自上而下依次为贲门胃底区、胃体区、胃窦幽门区。

幽门区环形肌增厚，在浆膜面可见环形凹陷形成浅沟，其表面有胃前静脉通过，是为区分幽门与十二指肠的标志。

【胃的韧带】胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胰胃韧带、胃结肠韧带。

【胃的血管】1、腹腔干胃左动脉食管支肝总动脉肝固有动脉胃右动脉胃十二指肠动脉胃网膜右动脉胰十二指肠上动脉前、后支脾动脉胃短动脉胃后动脉胃网膜左动脉脾动脉脾支2、胃的动脉：

胃左动脉：

起自腹腔动脉主干胃右动脉：

起自肝固有动脉两者在胃小弯形成动脉弓，供血于胃胃网膜左动脉：

起自脾动脉胃网膜右动脉：

起自胃十二指肠动脉两者在胃大弯形成血管弓供血于胃胃短动脉：

起自脾动脉胃后动脉：

起自脾动脉两者供血于胃底和近端胃体胃的静脉：

胃的静脉汇入门静脉系统，与同名动脉伴行。

【胃的淋巴引流】胃的淋巴回流沿主要动脉分布，与动脉血流逆向引流淋巴液。

胃周淋巴结分成16组：

主要有4群：

1、腹腔淋巴结群：

主要引流胃小弯上部淋巴液；2、幽门上淋巴结群：

主要引流胃小弯下部淋巴液；3、幽门下淋巴结群：

主要引流胃大弯下部淋巴液；4、胰脾淋巴结群：

主要引流胃大弯上部淋巴液。

【胃的神经】1、胃的交感神经来源于腹腔神经丛节后纤维，交感神经兴奋时抑制胃的运动和分泌；2、胃的副交感神经来源于迷走神经，它兴奋时增强胃的运动和分泌。

3、左、右两支迷走神经沿食管右侧下行，左支在贲门腹侧面分出肝胆支和胃前支（Latarjet前神经），右支在贲门背侧分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神经）。

胃前支和胃后支沿小弯下行，并发出分支，进入胃的前、后壁。

至胃窦处的最后3-4支终末支进入胃窦，呈鸦爪状，控制胃窦的运动和幽门的排空。

【胃壁结构】胃壁由外向内依次为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。

1、胃腺主要分布在胃底和胃体，主要分泌细胞：

（1）壁细胞：

分泌盐酸和抗贫血因子。

（2）主细胞：

分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。

（3）粘液细胞：

分泌含碱性因子的粘液。

2、贲门腺分布在贲门，主要分泌粘液。

3、幽门腺主要分布在胃窦和幽门区，除了含有主细胞外，还含有（1）G细胞：

分泌促胃液素。

（2）D细胞：

分泌生长抑素。

（3）嗜银细胞和其他内分泌细胞：

分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。

二、胃的生理【胃的运动】1、胃的运动包括容纳、研磨和输送功能。

2、胃电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层（胃大弯中上1/3交界处）。

【胃液分泌】1、正常成人每天分泌1500-2500ml胃液。

钠是主要阳离子。

2、胃液分为基础分泌（消化间期分泌）和餐后分泌（消化期分泌）。

3、基础分泌系自然分泌，不受食物刺激，量少。

4、餐后分泌分为三组：

（1）迷走相（头相）：

食物经视觉、味觉、嗅觉刺激神经中枢，兴奋信号经迷走神经下传到胃的壁细胞、主细胞和粘液细胞分泌胃酸、胃蛋白酶和粘液。

（2）胃相：

食物进入胃后，胃扩张引起的物理性刺激形成迷走长反射和食物接触胃粘膜的化学性刺激形成胃壁的胆碱反射短通路均导致胃液分泌。

在胃相的胃酸分泌中G细胞分泌的促胃液素占主导作用。

（3）肠相：

食物进入小肠后刺激十二指肠和近端空场分泌肠促胃液素导致胃液分泌。

三、十二指肠的解剖和生理1、十二指肠起于胃幽门，止于十二指肠悬韧带，长约25cm，呈C形环绕胰腺头部，是小肠中最为固定的部分。

十二指肠分为四部分：

（1）球部：

长约4-5cm，属腹膜间位组织，较活动，是十二指肠溃疡的好发部位。

（2）降部：

长约7-9cm，属腹膜外位，位置固定。

距幽门约8-10cm的降部内侧有胆总管和胰管开口于此，局部黏膜皱褶突起，称为十二指肠乳头，是寻找胆、胰管开口的标志。

（3）水平部：

长约10cm，属腹膜外位，位置固定。

肠系膜上动脉和静脉在其前方跨行。

（4）升部：

长约3-5cm，其向上部分是由于固定于腹膜后的Treitz韧带牵吊，位置固定，是十二指肠和空场的分界标志。

第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述1、胃溃疡和十二指肠溃疡因与胃酸-蛋白酶的消化有关，故统称为消化性溃疡。

消化性溃疡的药物治疗取得了非常显著的疗效，因此外科干预主要是针对溃疡产生的并发症。

2、胃溃疡多发生在胃小弯，常见于胃角处；也见于胃窦和胃体，大弯侧溃疡较为少见。

十二指肠溃疡多见于球部。

球部以远部位发生的溃疡称为球后溃疡。

3、胃溃疡发病高峰在40-60岁，癌变几率高。

十二指肠溃疡多见于青壮年，高峰在20-40岁，很少癌变。

4、根据胃溃疡的部位和酸分泌量分为四型：

I型：

低胃酸，占50%-60%。

溃疡位于胃小弯角切迹附近；II型：

高胃酸，占20%，胃溃疡合并十二指肠溃疡；III型：

高胃酸，占20%，位于幽门管或幽门前；IV型：

低胃酸，占5%，位于胃上1/3或贲门周围，多见于老年人，易发生穿孔或出血。

二、急性胃十二指肠溃疡穿孔【病因和病理】1、胃溃疡穿孔多见于胃小弯；十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。

【临床表现】1、病人多有溃疡病史，病人在穿孔前常有溃疡症状加重或有过度疲劳、精神紧张等诱发因素。

2、病人突发上腹部剧痛，呈刀割样，腹痛迅速波及全腹。

常伴有恶心、呕吐。

体征腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处最重。

腹肌紧张呈板状腹，反跳痛明显。

肠鸣音减弱或消失。

3、病人的临床表现与其穿孔的大小、时间、部位，是否空腹以及年龄和全身状况密切相关。

4、实验室检查白细胞计数升高，立位X线检查膈下可见新月形游离气体影。

【外科治疗】1、急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合术为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。

2、彻底性的手术可以选择胃大部切除术，它可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题。

3、行胃溃疡穿孔缝合术时，如操作无困难可先楔形切除溃疡，然后再行贯穿缝合，以期望对合缘为正常胃组织。

但十二指肠溃疡穿孔因肠腔窄小，为避免造成流出道狭窄，则不宜采取此方式。

三、胃十二指肠溃疡大出血【病因和病理】1、因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降，病人心律加快、血压下降，甚至出现休克症状称为~。

2、胃溃疡出血多位于小弯；十二指肠溃疡出血多位于球部后壁。

【临床表现】临床表现与出血量及速度相关。

【治疗】1、补充血容量：

快速输入平衡盐溶液补充容量，同时进行输血配型实验。

2、放置胃管：

吸出残血，冲洗胃腔，直至胃液变清，以便观察后续出血情况。

3、药物治疗：

止血剂+质子泵抑制剂或H2受体阻断剂+生长抑素类制剂4、胃镜治疗：

在胃镜下明确出血部位后，可通过电凝、喷洒止血粉、上血管夹等措施止血。

5、手术治疗：

约10%胃十二指肠溃疡出血病人非手术治疗无效需行手术。

手术治疗指征：

（1）经积极非手术治疗无效者。

（2）出血速度快，短期内出现休克症状者。

（3）高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小。

（4）地处偏远，无血库或血源者。

（5）经过非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者。

手术方式：

（1）出血部位的贯穿缝扎术（2）胃大部切除术。

四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻【病因和病理】1、溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、水肿和瘢痕，通常三者同时存在。

【临床表现】主要表现为腹痛和反复呕吐，呕吐物为宿食，不含胆汁。

【鉴别诊断】1、需区分是水肿性还是瘢痕性幽门梗阻：

前者可以在水中系哦啊退后通过正规的消化性溃疡药物治疗，避免手术。

主要鉴别方法是行胃肠减压，高渗盐水洗胃，补充水和电解质，维持酸碱平衡和营养等保守措施，观察病人症状能否缓解。

2、鉴别是否为胃、十二指肠降部或胰头部的肿瘤压迫所致。

内镜、CT或MRI可明确。

【治疗】1、先行非手术治疗：

行胃肠减压和引流，高渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿，同时补充水和电解质，维持酸碱平衡和营养等。

2、如非手术治疗症状未能缓解，可考虑手术治疗，首先胃大部切除术。

五、手术方式与注意事项（一）穿孔缝合术：

1、手术适应症：

胃或十二指肠溃疡急性穿孔。

2、在溃疡穿孔处一侧沿胃纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一侧出针。

缝合的针数视溃疡穿孔的大小决定，一般为3针左右。

3、注意事项：

（1）对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织左病理检查；（2）缝针贯穿全层胃壁时，不要缝到对面胃壁。

（3）穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织，必要时可先覆盖大网膜，再结扎缝线可防止组织切割。

（二）胃大部切除术：

1、手术适应症：

胃十二指肠溃疡非手术治疗无效者或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。

2、胃大部切除术主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。

3、胃组织的切除：

（1）切除范围：

应切除远端2/3~3/4胃组织并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。

（2）原理：

a、切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃体，降低了胃酸和胃蛋白酶的分泌；b、切除了胃窦就减少了G细胞分泌的促胃液素，从而降低了胃酸分泌；c、好发溃疡的部位也一并切除。

（3）胃大部切除术的胃切断线的解剖标志是小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线。

按此连线可以切除60%的远端胃组织。

4、重建胃肠连续性：

？？？？？？？？？？？（1）毕（Billroth）I式：

胃与十二指肠吻合（2）毕（Billroth）II式：

十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合。

六、术后并发症（一）术后早期并发症：

多与术中操作不当或术前准备不足有关1、术后出血：

（1）胃肠道腔内出血：

包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。

（2）腹腔内出血：

多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。

2、术后胃瘫：

是以胃排空障碍为主的综合征。

多发生在术后2-3天改变饮食时。

需放置胃管进行引流、减压。

胃管引流量减少，引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。

3、术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏：

发现胃肠壁坏死应立即禁食，放置胃管进行胃肠减压，并严密观察。

一旦发生坏死穿孔，出现腹膜炎体征应立即手术探查并进行相应处理。

4、十二指肠残端破裂：

见于十二指肠残端处理不当或I毕II式输入袢梗阻。

一旦确诊应立即手术。

5、术后肠梗阻：

（1）输入袢梗阻：

a、梗阻近端为十二指肠残端，因此是一种闭袢性梗阻，易发生绞窄。

b、病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁。

上腹部常可扪及肿块。

（2）输出袢梗阻：

a、多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致。

b、病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。

（3）吻合口梗阻：

多见于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致。

处理方法是胃肠减压，消除水肿。

如非手术治疗失败需要再次手术。

（二）术后远期并发症：

多因手术导致的解剖、生理改变造成对机体的扰乱所致。

1、倾倒综合征dumpingsyndrome:胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快，产生一系列临床症状，称为倾倒综合征。

多见于毕II式。

（1）早期倾倒综合征：

a、进食后半小时出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的相应表现。

并伴有恶心呕吐、腹部绞痛和腹泻。

b、病理机制可能与高渗性胃内容物快速进入肠道导致内分泌细胞大量分泌血管活性物质有关。

c、非手术治疗为调整饮食，少食多餐，避免过甜的高渗食品。

手术宜慎重。

（2）晚期倾倒综合征：

a、发生在进食后2-4小时。

主要表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力，脉搏细数。

b、发生机制为食物进入肠道后刺激胰岛素大量分泌，继而导致反应性低血糖。

故又称为低血糖综合征。

c、治疗应采用饮食调整，减缓碳水化合物的吸收，严重病例可采用皮下注射生长抑素。

2、碱性反流性胃炎：

a、碱性肠液反流至残胃，导致胃粘膜充血、水肿、米兰，破坏了胃粘膜屏障。

b、临床表现为胸骨后或上腹部烧灼痛、呕吐物含胆汁，体重下降。

c、一般抑酸剂无效。

多采用保护胃粘膜、调节胃动力等综合措施。

3、溃疡复发：

4、营养性并发症：

胃大部切除术后由于残胃容量减少，消化吸收功能影响，病人常出现上腹部饱胀、贫血、消瘦等症状。

5、残胃癌：

a、因良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌。

b、多数病人残胃癌发生在前次因良性疾病行胃大部切除术后10年以上。

第三节胃癌及其他胃肿瘤一、胃癌【病因】1、地域环境：

胃癌发病有明显的地域性差别。

2、饮食生活因素3、幽门螺杆菌HP感染4、慢性疾患和癌前病变：

易发生胃癌的危机并包括：

胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃。

5、遗传和基因【病理】（一）大体类型1、早期胃癌：

指病变仅限于粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。

a、癌灶直径在10mm以下称小胃癌，5mm以下为微小胃癌。

b、早期胃癌根据病灶形态可分为三型：

I型：

隆起型，癌灶突向胃腔；II型：

溃疡局限型,为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；III型：

溃疡浸润型，为边界模糊不清的溃疡，癌灶向周围浸润；IV型：

弥漫浸润型，癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。

若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，呈皮革胃，恶性度极高，发生转移早。

（二）组织类型胃癌绝大部分为腺癌。

（三）胃癌的扩散与转移1、直接浸润：

分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等临近器官。

2、淋巴转移：

是胃癌的主要转移途径。

a、引流胃的区域淋巴结有16组，根据他们距胃的距离，分为3站。

第一站为胃旁淋巴结，1-6组，依次为贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下淋巴结。

7-16组淋巴结依次为胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁淋巴结。

b、胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可以发生跳跃式淋巴结抓你，即第一站无转移而第二站有转移。

3、血行转移：

常见转移器官有肝、肺、胰、骨骼等，以肝转移为多。

4、腹膜种植转移：

当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。

（四）临床病理分期【临床表现】【诊断】为提高早期胃癌诊断率，应对以下人群定期检查：

1、40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者；2、有胃癌家族病史者；3、有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者；4、有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。

目前临床上用于诊断胃癌的检查主要有：

纤维胃镜检查、X线钡餐检查、CT等。

【治疗】（一）手术治疗：

外科手术是胃癌的主要治疗手段，也是目前能止于胃癌的唯一方法。

分为根治性手术和姑息性手术两类。

1、根治性手术：

原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围淋巴结，重建消化道。

（1）胃切除范围：

胃切断线要求距离肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部3-4cm,近侧部癌应切除食管下端3-4cm。

（2）淋巴结清扫：

a、淋巴结清除范围以D表示，以N表示胃周淋巴结站别。

第一站淋巴结未全部清除者为D0，第一站淋巴结全部清除为D1，第二站淋巴结完全清除为D2，依次为D3.b、胃癌手术的根治度分为A、B、C三级。

A级：

D＞N，手术清扫的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结站别；切缘1cm内无癌细胞浸润，是效果好的根治术。

B级：

D＝N，清扫淋巴结的范围等同于有转移的淋巴结站别，或切缘1cm内有癌细胞浸润，也属于根治性手术，但其根治程度及疗效较A级手术差。

C级：

仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余，属于非根治性手术。

（3）手术方式：

根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。

a、早期胃癌：

施行D1胃切除术就可获得治愈性切除。

b、进展期胃癌：

标准治疗是D2淋巴结清扫的胃切除术。

以远端胃癌根治术为例，行根治性远端胃大部切除，切除胃的3/4~4/5,幽门下3~4cm切断十二指肠，距离边缘5cm切断胃，同时清除一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶与胰腺被膜；消化道重建可选BillrothI式胃十二指肠吻合或BillrothII式胃空肠吻合。

胃体与胃近端癌可行根治性全胃切除术，消化道重建常行食管空场Roux-en-Y吻合。

近端胃癌也可选用根治性近端胃切除，胃食管吻合。

c、扩大的胃癌根治术：

适用胃癌侵及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除；有肝、结肠等临近脏器浸润可行联合脏器切除术。

2、姑息性手术：

是指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而作的手术。

（二）胃癌的化疗适应症：

1、早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：

a、癌灶面积大于5cm；b、病理组织分化差；c、淋巴结有转移；d、多发癌灶；e、年龄低于40岁。

2、进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗。

3、对姑息手术后、不能手术或术后复发等晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状。

（三）胃癌的其他治疗：

包括放疗、免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗等。

胃癌对放疗的敏感度较低，较少采用。

二、胃淋巴瘤原发性胃淋巴瘤是结外型淋巴瘤中最常见者。

胃粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤发病与HP感染密切相关。

【病理】1、95%以上的胃原发性恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以B淋巴细胞为主。

2、以胃远端2/3后壁和小弯侧多发。

3、恶性淋巴瘤以淋巴转移为主。

【临床表现】最常见症状为上腹痛。

【诊断】X线悲惨检查：

肿块虽大仍可见蠕动通过病变处是其特征。

【治疗】1、早期低度恶性胃粘膜相关淋巴瘤的可采用抗幽门螺杆菌治疗，清除幽门螺杆菌后，肿瘤一般4-6个月消退，有效率可达60%-70%。

2、胃淋巴瘤对化疗反应较好，常用花疗方案为CHOP方案。

三、胃肠道间质瘤