居民健康管理服务规范解读-赵英男培训用课件

国家根本公共卫生效劳标准〔第三版〕居民健康档案管理效劳标准解读黑龙江省疾病预防控制中心2021.7档案更新内容：增加“与患者的医疗记录相关联〞效劳流程图：修订完善指标：考核指标改为工作指标。增加“健康档案建档率〞指标注释。建档指完成?健康档案封面?和?个人根本信息表?，其中0-6岁儿童根本信息填写在?新生儿家庭访视记录表?上，不需要填写?个人根本信息表?。删除“健康档案合格率〞指标，修改“健康档案使用率〞指标，强调了医疗记录和健康档案记录的互联互通。表单与填写说明：进一步明确完善，按照相关标准修改?个人根本信息表?中的民族、文化程度、职业、血型等的编码顺序，与信息标准保持一致。

一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件一、服

务

对

象辖区内常住居民〔指居住半年以上的户籍及非户籍居民〕——同2021版以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者〔新版增加的〕等人群为重点〔提出了重点人群内容〕。二、服

务

内

容二、服

务

内

容居民健康档案内容包括个人根本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生效劳记录。1.个人根本情况包括姓名、性别等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等3.重点人群健康管理记录包括国家根本公共卫生效劳工程要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录4.其他医疗卫生效劳记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等二、服

务

内

容1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕接受效劳时，由医务人员负责为其建立居民健康档案。并根据其主要健康问题和效劳提供情况填写相应记录，同时为效劳对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为效劳对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证〔比2021版多出来的内容〕2.通过入户效劳〔调查〕、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和效劳提供情况填写相应记录封面+根本信息表1和2是建立档案的两种形式二、服

务

内

容3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的标准上报删去“并发放国家统一标准的医疗保健卡〞4.将医疗卫生效劳过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。上传到区域卫生信息平台二、服

务

内

容1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容2.入户开展医疗卫生效劳时，应事先查阅效劳对象的健康档案并携带相应表单，在效劳过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案二、服

务

内

容3.对于需要转诊、会诊的效劳对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录〔医疗卫生效劳里〕4.所有的效劳记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档二、服

务

内

容1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的根本情况、档案交接记录等2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位〔即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位〕参照现有规定中的病新版新增加的历的保存年限、方式负责保存〔2021版医疗机构病历管理规定第二十九条〕三、服

务

流

程建档三、服

务

流

程用档更新靠医疗效劳来更新建档四、服

务

要

求各部门的分工四、服

务

要

求使死档变活档同2021版四、服

务

要

求□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民个人序号由建档机构根据建档顺序编制〔5位数字〕乡镇〔街道〕级行政区划，按照国家标准?县以下行政区划代码编码规那么?〔GB/T10114-2003〕编制〕〔3位数字〕采用17位编码制同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定根底。〔001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织〕在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，只填后8位编码四、服

务

要

求第三版标准新增〔红色字〕四、服务要求删去“健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。〞四、服

务

要

求三版新增内容五、工

作

指

标考核指标改为工作指标必须看到电子健康档案。五、工

作

指

标重点人群，如高血压、糖尿病管理，不管是否标准。一般人群看有无医疗记录六、附件1.居民健康档案表单目录2.居民健康档案封面3.个人根本信息表4.健康体检表5.接诊记录表6.会诊记录表7.双向转诊单8.居民健康档案信息卡9.填表根本要求录表表六、附件1.居民健康档案封面2.个人根本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表5.其他医疗卫生效劳记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表4.14.24.34.44.54.60～6岁儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表高血压患者随访效劳记录表2型糖尿病患者随访效劳记录表严重精神障碍患者管理记录表肺结核患者管理记录表6.居民健康档案信息卡4.7中医药健康管理效劳记六、附件要及时更新注明修改、更换时间六、附件六、附件不应填写村医姓名和，是指效劳提供者不是接受者六、附件包括学生不应填写村医姓名和，是指效劳提供者不是接受者六、附件六、附件既往史：六、附件残疾以证为准六、附件一表四用六、附件六、附件推荐工程，有条件增加钱增加功能，不在工程免费之内。六、附件六、附件六、附件六、附件六、附件六、附件六、附件六、附件糖尿病检查重点六、附件六、附件辅助检查尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1

阴性 2

阳性 □糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1

阴性 2

阳性 □肝功能*血清谷丙转氨酶

U/L 血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L

总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L肾功能*血清肌酐

μmol/L

血尿素

mmol/L血钾浓度

mmol/L 血钠浓度

mmol/L血 脂*总胆固醇

mmol/L 甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

mmol/L胸部

X

线片*1

正常 2

异常

□B 超*腹部

B

超 1

正常 2

异常

□其他 1

正常 2

异常

□宫颈涂片*1

正常 2

异常

□其 他*

辅助检查血常规*血红蛋白

g/L

白细胞

×109/L

血小板

×109/L其他

尿常规*尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血

其他

空腹血糖*mmol/L

或

mg/dL心电图*1

正常 2

异常

□四项65岁及以上老年人腹部B超为免费检查工程六、附件同时填写六、附件必须填写*六、附件体检用药属于过去时，随访用药是将来时化学名及商品名主要用药情况药物名称用 法用 量用药时间服药依从性1

规律

2

间断

3

不服药123456体检用药属于过去时，随访用药是将来时六、附件指2类疫苗：流感、肺炎疫苗等非免疫规划预防

接种史名 称接种日期接种机构123健康评价1

体检无异常

□2

有异常异常

1

异常

2

异常

3

异常

4

健康指导1

纳入慢性病患者健康管理2

建议复查3

建议转诊□/□/□危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□1

戒烟

2

健康饮酒

3

饮食

4

锻炼5

减体重（目标 Kg）6建议接种疫苗 7其他 高血压〔糖尿病〕，血压〔血糖〕高于正常，不用填数值，填偏高或者偏低情况。如果正常不用填含两个内容如慢阻肺指导肺炎疫苗如果都没问题，指导健康教育六、附件六、附件六、附件六、附件*要注明时间六、附件“老年人健康管理〞——10项老年人健康状态自我评估、老年人生活自