护理查房 (精制手工图文)

护理查房汇报：xxx基本信息病情摘要及辅助检查诊断护理问题护理措施知识链接目

录01基本信息

姓名：xxx

床号：xxx

性别：x基本信息02病情摘要及辅助检查2月14日查体温38.7℃,查血象较前升高，即改用泰能针

(1/6h)2月19日重复血气分析显示，二氧化碳较之前明显下降。2型呼吸衰竭正在缓解,呼吸兴奋剂现已停用。2月18日体温38.0℃,肌钙蛋白明显

升高，抗感染效果不佳。痰

培养及药敏显示溶血性金黄色

葡萄球菌，故停止泰能注射，

并使用敏感抗生素(克林霉素

)加强抗感染治疗。患者肝

肾功能明显异常，血浆蛋白低

,一般情况较差。要求患者

加强营养，但家人拒绝服用白

蛋白。病情发展及辅助检查2月22日患者生命体征稳定，意识

有所好转。

他尝试了几分

钟让自己脱离机器，但他的

血氧持续下降至30%,心率

下降至50次/分钟。接上呼

吸机后，他的血氧升至99%2月20日患者肾功能进一步恶化，

今停用去甲万古霉素6h2月21日患者颜面部及四肢水肿，

考虑低蛋白血症2月24日复查血象较前好转，血钾

偏低，予以补钾利尿病情发展及辅助检查患者近日神志清楚、呼之

能应，无发热，两侧瞳孔大小相等，圆形，直径约3毫

米，有光反射。球结膜水

肿，面部、四肢水肿。经查为低蛋白血症，继续

予以呼吸机辅助呼吸、营养

支持、抗感染等治疗，并加强护理。病情摘要——现状03诊

断慢塞性阻性肺疾病

急性加重期

2型呼吸衰竭慢性肺源

性心脏病心功能4级陈旧性肺

结核并左

肺不张诊断04护理问题潜在并发症与长期卧床、营养不良有关

8水和电解质紊乱、肺性

脑病、多器官功能衰竭生活自理能

皮肤完整力

缺

陷

性

受

损营养失调与使用呼吸机有关3与感染有关有感染

的

危

险4体温过高1与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠有关气体

换

受呼

2

无低于身体需要量，与摄

入不足和消耗增加有关与气管插管、意识障碍有关清

理

吸

道

效与呼吸衰竭有关交损505护理措施1、病情监测监测患者生命体征及神志变化，观察痰液颜色、形状及量，观察皮肤温度、湿度，皮肤粘膜的完整性，

有无发绀、水肿情况，记录痰液量流体进出的详细

信息密切观察呼吸机的运行状态，及时倒

掉管道内的冷凝水，并补充湿化罐内

的蒸馏水，确保患者呼吸道充分湿化，

避免窒息和逆行感染。正确连接和固定呼吸机管路，防止管路

折叠、扭曲，并正确调整呼吸机参数，

维持呼吸机正常使用，保证有效通气。每天观察口腔粘膜情况，用碳

酸氢钠进行两次口腔护理，及

时清理口腔内的分泌物，保持

口腔清洁，预防感染。床边备有负压吸引装置，及时吸痰。抽吸时采用无

菌程序以防止感染。2、机械通气的护理定时气囊放弃，缓解粘膜

受压，避免缺血、坏死密切观察呼吸机使用情

况，出现报警及时处理分注药、注食后

注入少量清水

保持胃管内清

洁，防止食物长时间滞留胃管内发生变质。注射食物或药

物前吸痰，并

适当抬高床头，

检查胃管是否在胃内，防止

咳嗽、反流造成窒息。定时以石蜡油

予以润滑，保

持管道通畅，防止长期留置

胃管致鼻咽喉

粘膜损伤。鼻饲管应固

定正确，标

记清晰，并

定期检查鼻

饲管的长度。如果发生脱

垂，应及时

发现并处理。注食时，保证

食物温度适宜，每次量约200ml

以免引起患者不适、呕吐。3、鼻饲管置管的护理4、留置尿管的护理密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况，确保引流管通

畅遵医嘱隔日予以膀胱

冲洗，每日消毒尿道

口，预防泌尿系感染每周更换尿袋，防

止发生逆行感染每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量5、营养的支持每日于晨间护理时为患者整

理床铺，保持床单位整洁、

干燥、无碎屑，避免损伤皮

肤降低患者的舒适度定时协助患者翻身，降低压

疮发生的风险，已发生压疮

部位每日予以消毒伤口、换

药并采取相应保护措施水肿部位减少侧压，翻身时小

心搬动，避免擦伤致皮肤破损协助家属为病人擦洗身体，

保持个人卫生6、皮肤的护理评分感觉能力潮湿程度活动方式活动能力营养状况摩擦力/剪力1分完全受限一直浸湿卧床完全不能

行动非常差已存在问题2分极度受限潮湿轮椅重度受限可能不足潜在问题3分轻度受限偶尔浸湿偶尔行走轻度受限充足没有明显问题4分没有改变很少浸湿经常行走没有改变营养摄入

极佳评价值：15-18=低危

13-14=中危

≤12=高危评估得分：9分(高危)呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表

Braden评分7、静脉输液的护理*建立静脉通路，并保持通畅，及时、

准时为患者输注药物，以达到理想治

疗效果治疗效果。*妥善固定、保护留置针，防止针管脱出、反折、堵塞。*适当调节输液速度，缓慢滴注，避免增加心脏负荷。*输液过程中密切观察有无不良反应及用药效果，如有异常，及时告知医生，予以处理。8、高热的护理*密切监测体温变化，观察患者有无面部潮红、

出汗等症状，及时告知医生，予以对症处理*遵医嘱予以冰枕、温水擦浴等物理降温或药物降温，并密切观察降温效果*及时为患者擦拭身体，更换汗湿衣被，避免潮湿引起受凉或皮肤刺激、受损*予以鼻饲高热量、高蛋白的易消化饮食，满足机体需求量9、床旁备急救药品及急救设备，

并使处于备用状态，以便随时

配合医生采取急救，争取抢救

时间10、每日为病房通风，保持空

气清新、温湿度适宜知识链接>COPD

与慢性支气管

炎和阻塞性肺气肿密

切相关，当慢性支气

管炎或肺气肿患者的

病情严重到一定程度，

肺功能检查出现气流

受限，并不能完全可

逆时，则诊断为COPD。》其病因主要与吸烟、职业性粉尘

和化学物质、

大气污染、感染等有关。急性加重期是

指在短期内咳嗽、

咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。慢性阻塞性

肺疾病(COPD)

是一种以气流

受限为特征的

肺部疾病，其

气流受限不完

全可逆，呈进

行性发展。。07讨论长期卧床的低蛋白血症患者如何预防压疮?讨论以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈◆

直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。施5623◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒

钟以上20次/组，2-3组/天。(1)五点支撑法康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑法◆术后7-9天平卧于硬板床上，用头、双脚3

点支撑，将臀部撑起，尽量抬高，维持10

秒钟以上20次/组，2-3组/天。