病历资料复制授权书

病历资料复制授权书合同编号：__________病历资料复制授权书一、授权方：1.1名称：__________1.2地址：__________1.3联系人：__________1.4联系电话：__________二、被授权方：2.1名称：__________2.2地址：__________2.3联系人：__________2.4联系电话：__________鉴于：现授权方为复制方提供一份患者的病历资料复制授权，具体内容如下：第一条授权范围1.1授权复制方复制患者的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、病程记录等。1.2授权复制方对患者的病历资料进行研究/统计/分析等合法用途。1.3授权复制方在取得授权后，有权委托第三方进行病历资料的复制和邮寄。第二条授权期限2.1本授权自签署之日起生效，有效期为____年。2.2如复制方需延长授权期限，应在本授权到期前书面征求授权方意见，并签订书面extensionagreement。第三条授权条件3.1复制方应保证其获取病历资料的目的合法、合规，不得侵犯患者及其他第三方的合法权益。3.2复制方应对患者的病历资料予以保密，不得向任何无关第三方披露。3.3复制方在取得病历资料后，不得用于任何商业用途，不得以任何形式出售、转让或授权他人使用。第四条责任与赔偿4.1授权方保证其所提供的病历资料真实、完整、准确，对于因病历资料不真实、不完整、不准确而导致的任何损失，授权方应承担相应责任。4.2复制方在未经授权方同意的情况下，泄露、转让、出售或授权他人使用患者病历资料的，应承担相应的法律责任。4.3任何一方违反本授权，导致对方遭受损失的，应承担相应的赔偿责任。第五条其他条款5.1本授权的任何修改、补充均须经双方协商一致，并以书面形式作出。5.2本授权的解释、适用及争议解决均适用中华人民共和国法律。5.3本授权一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。授权方（签名/盖章）：__________签字日期：__________被授权方（签名/盖章）：__________签字日期：__________一、附件列表：1.患者身份证明文件2.授权方和被授权方的营业执照/法人证书3.授权方和被授权方的资质证明文件4.患者病历资料5.复制方的研究/统计/分析计划书6.书面extensionagreement（如有）二、违约行为及认定：1.授权方提供的病历资料不真实、不完整、不准确2.复制方未经授权方同意，泄露、转让、出售或授权他人使用患者病历资料3.复制方将病历资料用于任何商业用途4.任何一方未按约定履行义务，导致合同无法履行5.任何一方违反法律法规，导致合同无效三、法律名词及解释：1.授权方：指患者/法定代表人/监护人2.被授权方：指依法成立并具备相关资质的医疗机构/研究人员/个人3.病历资料：指患者的门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、病程记录等4.研究/统计/分析：指合法的学术研究、数据统计和分析等用途5.商业用途：指以营利为目的的使用方式四、执行中遇到的问题及解决办法：1.病历资料不真实、不完整、不准确解决办法：授权方应仔细核对病历资料，确保其真实、完整、准确。如有疑问，应及时与医疗机构沟通核实。2.泄露、转让、出售或授权他人使用患者病历资料解决办法：双方应严格遵守保密义务，不得泄露患者病历资料。如有违反，应立即采取补救措施，并承担违约责任。3.病历资料用于任何商业用途解决办法：明确约定病历资料仅用于研究/统计/分析等合法用途，禁止用于任何商业用途。违反者应承担违约责任。4.任何一方未按约定履行义务解决办法：双方应严格按照合同约定履行义务。如有违约行为，违约方应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。5.违反法律法规，导致合同无效解决办法：双方应确保合同内容和履行过程符合法律法规要求。如因违反法律法规导致合同无效，双方应按法律规定承担相应责任。五、所有应用场景：1.患者需要复制自己的病历资料进行个人用