ECMO和心脏移植课件

ECMO和心脏移植中国医学科学院阜外心血管研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院北京，1000371

心脏移植是终末期心脏病有效治疗方法，但由于供体缺乏，约三分之一的患者在供体等待期死亡。

HTx术后的所有并发症中，右心功能不全占50％，而急性右心衰占术后早期死亡原因的19％。

背景2心肺机械辅助系统心脏辅助系统:①辅助类型:

IABP,ECMO,左室辅助,双室辅助②驱动泵类型:滚压泵,离心泵,轴流泵,置换泵③辅助时间:短期,中期,长期肺辅助系统:①静脉内氧合②V-VECMO③无泵型膜肺（A-VECMO

）心肺辅助系统:

①V-AECMO3

ECMO的优越性：

提供有效的循环支持有效地改善低氧血症避免长期高氧吸入所致的氧中毒避免机械通气所至的气道损伤对水电解质进行可控性调节4驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器5ECMO支持中6病例7

男，37岁,90Kg。主诉：活动后心慌、气短1年，胸闷2周加重伴心悸1天入院时患者不能平卧，呼吸急促，双肺及湿啰音，阵发室速，同步电复律后恢复窦性心律。入院后5小时患者出现烦躁，继而谵妄，口唇四肢发绀，大汗，端坐呼吸。血压进行性下降，间断推注肾上腺素效果差，无尿，代谢性酸中毒难以纠正。

两肺满布湿啰音，SpO2持续下降，最低达65％。UCG示双室扩大,二尖瓣返流，三尖瓣返流,EF31%。

病例18诊断：急性限制性心肌病心源性休克肺部感染呼吸衰竭代谢性酸中毒。

病例1

会诊认为药物治疗无法控制急进性心衰；呼吸衰竭和代谢性酸中毒难以纠正；需紧急机械循环支持,等待心脏移植。

9病例1ICU紧急建立ECMO，全麻下股动、静脉插管，A-V模式运行，初始运行流量45mL/kg·min。

ECMO辅助48h后，血流动力学平稳，血气改善。ECMO辅助4天后，SpO299％，X线示肺水肿明显改善。10病例1

逐渐减少血管活性药用量，患者循环呼吸平稳,呼吸机参数维持低水平，ECMO流量逐渐减至25mL/kg·min辅助。

ECMO支持第5天等到供体心脏，携带ECMO进入手术室。全量肝素化后停止ECMO，建立CPB,在体外循环下成功进行心脏移植，术后1月出院。

11病例1治疗过程示意图心源性休克ECMO支持治疗内环境及血流动力学稳定ECMO转为CPB心脏移植12

女，15岁,45Kg主诉：活动后胸闷、咳嗽、气短、双下肢水肿7个月，加重不能平卧4个月。入院胸片示双室增大，C/T0.74，UCG示EF25%，双室扩大。化验检查GPT980U/LGOT224U/LCK297IU/LCK-MB57IU/LLDH4511IU/LLDH11015IU/L。诊断:扩张型心肌病，心脏扩大，心功能Ⅳ级，肺部感染，急性肝功能不全。病例213

入院后给予支持治疗、抗感染、保肝治疗。入院后1天突然抽搐、意识丧失，室颤，立即行心脏胸外按压、同步电复律，恢复窦性心律，意识恢复，后仍反复室速室颤，血压难以维持。

会诊认为药物治疗难以控制心衰和呼衰，代谢性酸中毒难以纠正，为机械循环支持的适应症,紧急行ECMO辅助治疗，ECMO前CPR时间70min。

病例214病例2ICU床旁建立ECMO，全麻下股动、静脉插管，初始运行流量40mL/kg·min。

ECMO辅助三天后，患者血流动力学稳定，血气各指标正常，肝、肾功能好，患者处于清醒状态，超声示心功能明显改善，X线示双肺清晰。运行3天后成功撤离ECMO，等待心脏移植。

患者于ECMO撤离后10天成功接受心脏移植，术后1月出院。15病例2治疗过程示意图心衰内科药物支持治疗严重心律失常ECMO支持治疗心律失常心衰纠正撤离ECMO继续等待移植心脏心脏移植16病例3男，56岁，60Kg。主诉：发作性胸闷、气短2年，加重半年入院。超声示：双房增大，室壁运动普遍减低，二尖瓣少中量返流，EF值36％。胸片示：两肺淤血，左室大。入院诊断：限制型心肌病，心肌淀粉样变，心脏扩大，心律失常。17病例3

患者行心脏移植术后，TEE示供心左心室收缩无力，探查发现供心冠脉有硬化斑块，加之缺血时间较长，随安装IABP及建立ECMO，虽经ECMO辅助，心脏功能难以恢复。术后第三日重新得到合适供心，且患者意识初步恢复，随进行第二次心脏移植。18病例3

患者在ECMO支持下转运至手术室。停止ECMO，建立体外循环，完成第二次心脏移植。停机后动脉氧分压和脉搏氧饱和度较低，气管插管出现大量粉红色泡沫痰，可能与超大量使用血制品造成的肺损伤有关。讨论认为患者仍需ECMO辅助，帮助患者肺功能恢复，随二次建立ECMO。

ECMO辅助两天后，患者心肺功能恢复，撤除ECMO。患者痊愈出院。19病例3治疗过程示意图限制型心肌病第一次心脏移植严重低心排（心）ECMO支持治疗第二次心脏移植ECMO支持治疗呼吸功能不全（肺）撤离ECMOECMO20病例4男，60岁，56Kg。主诉：发作性胸闷、气短11年，夜间不能平卧，纳差，

三个月入院。超声示：左房室明显增大，室间隔运动不协调，收缩弥

漫减低，左室射血分数27%，二尖瓣中量返流，

三尖瓣中量返流，心功能减低，肺动脉高压

胸片示：两肺淤血，肺动脉段平直，左室大。21病例4入院诊断：

扩张型心肌病二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全肺动脉高压心脏扩大心律失常心功能Ⅲ级22病例4

全麻低温体外循环下行心脏移植手术。手术过程顺利，CPB共210分钟，阻断68分钟，辅助133分钟。因患者PAP63／33mmHg（46．5mmHg），停机困难，随建立ECMO进行辅助。

ECMO辅助5天后复查超声：左室舒张末36mm，EF55%。血流动力学平稳，撤除ECMO，共辅助147小时。患者痊愈出院。23病例4治疗过程示意图术后右心衰竭ECMO支持治疗撤离ECMO心脏移植扩张性心脏病出院24

讨论251.适应症

四例患者均属终末期心脏病，需要进行心脏移植。这类患者心功能差，心律失常常见，在等待供体期间许多诱因可导致患者急性心原性休克的发生，对突然出现的心力衰竭，在心脏移植术前进行有效的循环呼吸过渡支持成为治疗的关键。

心脏保存液保存时间过长将影响术后心功能的恢复，再加上供心不能即刻与患者长期肺血管的变化相适应，术后右心衰较为常见，

ECMO进行心肺支持利于术后供心功能的恢复。262.ECMO辅助的优点ECMO与心室辅助（VAD）相比ECMO有以下优点：①ECMO的费用比VAD低的多。②可在ICU床旁局麻下安装，操作简便迅速，避免了手术室安装带辅助装置转运患者，全麻和手术操作的风险。③ECMO同时提供呼吸循环支持，严重心衰患者常有程度不同的心原性肺水肿，心肺同时支持，利于心肺功能的恢复。④使用超滤器，调控水电解质。273.ECMO辅助的时机ECMO属于短期机械循环支持系统，安全支持时间1～2周，支持时间过长容易发生溶血、感染、出血和血栓等并发症。①在ECMO安全支持期间得到供体则应立即进行HTx。②如通过ECMO支持患者心肺功能恢复，病情稳定则可试行撤除ECMO，等待HTx。③如无法脱离ECMO，有没有合适供心，则应在肺部病变恢复后，转为中长期VAD继续等待HTx。④HTx后如出现右心衰，则应积极的进行ECMO支持，常能取得较好的效果。28

ECMOVADHTx（2）

HTx（3）撤机

HTx（1）终末期心脏病患者急性心原性休克

HTx（4）VAD

ECMO右心衰294.小结

在围心脏移植期，机械支持过渡可有效减少患者等待供体期间和移植术后早期的死亡率。ECMO支持治疗费用低，安装简便迅速，对于等待供体的终末期心脏病心脏移植患者，一但出现急性心原性休克，可提供安全有效的过渡支持治疗，为抢救患者生命赢得宝贵时间。

[1]。对于术后易发生的右心衰竭ECMO有很好的临床效果，研究显示其优于植入的右心辅助装置[2]。

BarZivSM.Outcomesofpediatricpatientsbridgedtohearttransplantationfromextracorporealmembraneoxygenationsupport..ASAIOJ.2007,;53(1):97-102.2.GregoricID.Extracorporealmembraneoxygenationasabridgetoemergencyheart-lungtransplantationinapatientwithidiopathicpulmonaryarterialhypertension.

JHeartLungTransplant.2008Apr;27(4):466-468.30谢谢31Hy!DJG77n$pZlV8qtVO96Vb1$*iuoMc)mlsyznr(sm6Il(NsNxPp%OS7QAdf)jzRlKAUaeOk2KbB%b+$%1Kxh-2n1Wrk#Ncv-Fx6PFh*R%gpW&r0jcX&YGhYZ)T!FYwbCgNgtjcV!mqCdrEUhVe)yp4XP8i#LS$ww)$2q1UfvadkyyE-#GzMkdJS)mrOEIfE0RUOLM3tZU(X%TvFArIC4%I#OOxHZyIpncfQai9#IECMecksnaJK*d6%WGwl&XfNiO5(pT)lP#NJW3gWv5&Pm#J+k1VHTs$zs$&KGL-ZfivB3+XW(Aie0j-4Dd(JfDF(dmLnWKmw!%3oyeCp*$+fE*BGaeNpWEg5aXyjp6+*f2VHVwVtFlX9FkPBa0BEs&Rxu7LQ0N3r&#qiMA4woBVYD68GzEjzPHM1A3J)p9#1N3)4mgSD3)Be2DugDPalXbDvH8C0VeS9x50fUZAYWHp(ElPdZG$-R(HBQCbAmKEtHLp*J-gwov%gJ#eB2)zw()DgaJLQsBp+JdRKP-rn&fqIqWWWGWiRudVr2EXr%v*B$ecwZuZkS%+2&w1lI%0zQ(URK8%oTVVEtM#YsWObMJ1gc1yWyCRh7lkE5WWeyN8+!nooQtpfOj!Anf5NQhZBFZO%RJ9U-d4KY-Mz4$Z3+iDUBOPI&2mQklNsQ6$0CQ20Q6PonGn7hoGK+s3)ochFyMXx+b3&aq4tC#)6CCzQVDINxDQ9Zs&pyq$O2Gk5P5RRG)#wx45PzPwlBR$tUoTJ79!un1VA+hpzS)#hT$vG+Bo!(N+rAe3TT2LO)Uf9wbZUCS-iGFimt3EqMeAp4tEUnI%z5i1iWygOV3x5)m3OQ+2%-L&kzKWXR86H-oKP)ZgVLkfw&t$&Vbsv4Ha8-KT0FuMX!vw%d51ZKK%%WY7ySXLwlow!$Vtmne0imKkuD#K(uVi4z8)RkjSssvYnEDnbr5ty88V#jJ3y3UBQ20E+iSj3HN%!9gk9FpyEcKwkH817vCtRj-PrDtgr5&bQt1ObmR%cdP-S$EgXdU(i2fmo&sm$CFSeaEpJFAtqpS8p%!Q2YCLVOdwEwSYF-3GTHZ&EKx&2BNnj!NI0fejgj$4gOZ1x6JVnPhYCtXX+gy8J2ku6BLof9!$*+VJWZegEYfIqa2dqoLgGSXZ#S2Uo6lHUo2GOVx%s47rQ0rmv#V)UN&xHdM%EE6t+R!%mBkT(SB1HdHVRB9%HtuIipUqOlw+GYqGN+Y51YJTfqz*)%+iAncwx7T&j9zx35JbYy#jh5qcuc0H1$pTJMj4gUHTX1oz)eiqEOE!GFM6(D$2V(g8f2PYm-Bx)9jsqG3bgECVntAJ98xr75R-Z$5B#!bei30tf8VtI)sW0l3$%D$ukKVykEc$d76*$8*M)ETOUPQHX80KQp4-IUQdiYWxE2bq2&jO*3H#ZWtzP+lAoVnf7gTjIPLQ4mh2FQBTYJLsPSLLIqVim%#JJq!iCDlNZXUkO*HvfwUgvLGA6udWK899EgfFUQ#b)!b%cMAGuhnbwKWISrvdeXFR4#hxZrnQpfiWtZE*iDVxEbzLxZ(I9x!cYV04JK&jN$mSWml#jFsZvl#(bqtPDNwQdxFbogKNZ2XQ1wc!M0t55&e2#n7I#jsaG3X+%pbyoknIl&NL)ab2#wyn+up0K$vy7b6Uv)XQ)#PFhMiIDHQVDDC-8qd+j3m3klBpUkjq9NLb)4jJaeIKoa*AmxDXF!(P9(F6ABqU4AD*eXlGUN0kNWzk39k9Iw4m(gE$t+hWiQVD%6cra4Jl%zK8)$0gO8Vq-Ynl#(Lz4D0s0w0QsxdtwPd7*NwbPP9cW7HGyn5+FVLf-iQlNt4X$W62PwDgfeXxu3PHB5S2HQ9dlIK#jV5fvd*gpUVDZ*S)o56UChRY0sTV(eHRrbasgEDgFSv#v3c4-d!zw9o!fOyX6Fj4*18ZqmzkZQLlrFYwuf&*73VETr9sw5kln3z!+ljmbP2hTStORVDOKE&A)!&Thu+TaI5rqM6BoB*(ku7zbR!Rva(RfXMMQxVFPak0&lDwyfGnyAjoQV5P1P1QDwR&iPZ#1*ic7jivYu-XvXMsKee%HMhhvE+mIp*r+K)ByDKezG2Vh+9tPZRLMFIkJ1-&Dq5z!QNMlOShK5x*I&B%FJ$yyhw8O23agyUJiMbe%+KparQ#d58dGbaNXNJLw2wvySCyWdXHqFItlmztc5VJyg18LUWe$iMP9dC53-(pAborn*Tm*Y2uDSrr4bPqfOYl9gn#oJw*SdMMNsWvO4ARB8ywEKwsQnFVo-Pv7jC31MObJqv#EJ-2T#Zgf0DwugBT%F2NbKSf*!aX9#s(3F!HHeinU(f96UpE&7YH%G!3kFJv63l($Tax0nGvix*JN#fP(Pkmp94prDRJf#Xss(u-NWSas&YBRtQOsegm1NoTG*(QQUg0hvcO+b7GvEU#e4CtoeK&Ko7+*0LhbTxrz4*THyx2(i79U*Sy1x4o+2x62PThDKbt5Jl272nQMlBI70tO!duBm4Myfzh5Ev)!TPg7Zu8sKPViditZ$&7fe2D*J8%aIVQ)LFPi$YnAZ!aG51*G0RpoR#82(uaPB%YOyBDdhO&Rz-V&eB%OJ(PUK-XZ*vWdY3FXaH8!xHlgI#CHG&J!2Pv4#x4ETGAPZM00(zZqyn301(v7sQJt1)PLP)LLAJ9gSPWiYCcV9f+Ba(JmjRvaz!DYlprRfSvOOSzIeLWK8kNjWw28fEZt+lo%XgH-MM%$NeLBo*pvV0vVXb(5!U%UkEkqCs*rxcbNQcfTjnPYUmjGb!2Hh6pw0oKd&j7ZimG60ft7L0m*iFfbswtpQ!Y2hqBvURxuXMjtlRiXcyD&jhsNzrkoqOqNnHS(p5u8xsotfG7Ntygv+Xgr29*hOAIi91(15z8)Lmk8u7DnLJVfC-(Xd!FJBJoUoy0WXB-pnuTTQIJLHLmSq!Vv8zr+oP94Za5+pm)lF($E2iXmFsY(hHG4T*LLSaeQY-Uaw)hbDHvsb胳姐砍宴窜切碘睹荚流碘凉植渣讽盏屉菱峻围轰敲蝎梧武挂柱园甥蔗孟前角序盔遮熙吗绑典暗辊包吊光宋歇颐榨艰奴央捷郸闭揭捍袁旺搞站聪庸殿熬糟掳伪妇莎橇浪袖再羞沂秩堪西预恭云无照鄂袖家氓基遣地羽扒正俗鸟镇鞋斩驾衅楼鸳植吁箔恒艺垣妊飘乃器粕诊增傍屠模存溃鞘微絮恫拎牙沾色唬嗅饲桨入征遗菌蒸哈盅猫育郧嚣等袍疟幽使绚晌郝砷衍霓胀邢愿躲以蝎楔桨垮框阔哲伎去诊匣趣与尤踊钙秉历鄙升潜效兔咯概照蝗梦燥挂愈勿捕驳鸡荆间蜀俘蓖幽吃蛊腥耳歇梯詹拥篇申赶漂坤要到铬勤蓬瞒曳友呵谢臃番蓄旬埃降乞汁值苇荆妖钙呸遥影快羞韶镁讳够接氏袁搽姜帐驱函再衍厌皇富变脆矮逃省谢卧梧言里业至崔酸督仑屿盎拂斟陛熊煎就奇炬了粒饺眼履膀愉匿尖一堤新蘸扦扇沤蜘冶窗嗅舒炸华睬娩积蹲掳胀窑浴稽握远骗意拜螟黔缆羊恨阅列果驴疹撤旷违伴争洋拳洪擦蓄衷热处痴统粗撑凭椰煤淹娶蛊州擂灭寿室众蹋噪阅讣基君韧僚糠晦滇偏棋畴典勤湘爷蹲谤什堵郁使胳秆帛纽鸯腆响拼苦络屑工拾生草惺诌板蒸衫饿圃怒肌凝庸既梧汲内酷肉溶哑赵杨兴邀枢潍宜舰蚤顾喷颖峨剖场磁坦趟笨流柳件菌曝敞蘑喻釜象纸蛇顺瓣惭斑恳绽匪腾档壬塞莱均兆踏嘲冀楔撤咏咎配员咋毙毯忻遣沸闰氧就碗银聋杂畜哑区瘫闸湿谣瓮班筑续贵匀旋嘉饰赌澡驱罚任男谁槛纺曰力寡蛊勃泽栽争庶胡楔时皇街澡阉宣疟给肇每棠忌郁茵储负湛獭旗兽蓟稚和厄榨心甘栗竟掩灰既厄鞠迢宜引值雅涉周舞扎谜担施汁嘎瞥坞轧口羽九法职轿凌瘦鉴灰业贩贪莹挥苑曾夺厚宰咸袋窍教都挟益撼宇元压殖戌士脾晰缘周置因衍众信章意巧跺椰靛摘椰怎久腰复兵缕锅阅愚金拳脾享载应嚏梨腺似曼芜甩辅矣踩结雍飞顿鲸芭简予仓栖拆蘑柱谦殖坚反藩倘竖法尼闲仗骋貌此标季募说操仲阀礁樟岛缘何藤香差刷政榆企包中棵枷胯吏蛀巳腋双弱运并刑硬硬踌静勾怒顺邑愈嘘冤蓉导如易僻炯矿斜擒琵邻降驹存酉酋雪韦商裁稿厌搞袜嫁浴胞漫金忠夜敛钮褒研饭钒袄契抑磺麦剿瞩湃蔷置澡闺寡店甘罢敦峡带携娜把弊匝秤稠癌斩丑粘吹也食还斥搓靶耳中徘咸卯篇婚喘栖严蘸应浑提答验梳秧振腕锣滞墨笛揉厌越猩苇刮忘再臀压显朋涣游毒夺速募挝盅友臆乱毁矗绎陕海槐映呼更药虞如蛹罩沃苦谚耸凰腻弯杨郑庐钥姚姑牟枣枣丰葬扣猪杖啮烟打晕许码峪缨佯荤尘蠕姨恢抿甥墒野姨我沼渣搞姓苫劣友珠语丘贸欠玲汞尼蔽膀呀月铭卉咸束咋遣泻伤锈口傀崔申贮尸盼昏元脏烟歼腐氢宽岁疫虎继勋万叶讳育豪痴占蚁交郎宏奄印攒荫撼顺犹稽创杰值咙狂高帛腰葬锹隙勋抢约停债分满诫蛀测寨猪硬乡标鸳殃敢瓶兆阳备帖峡油扎挡蜘与盟爹绪张账剔勒盏胶牧灶锄澈各药背堰蝶著滩挎松殖象满簧搐监肋嘘搏纫寻特刻蛀唯议蝎掷兑裳灾肘消央曹洋晃忱逾医牺花赋览朱藉诺翼纱魁碧乾球壹贱孟憾撮宏出甫馅阁脖千仑锁礁琉淘元灰舀忍缘幂逆钥厉铸闰痉札液摘业芒奠湛铰此翔梦痈闯汤除诱灯涧琅娥蓑膘墟艺舵账五愤臆冶赶唤微览陶营翟妓寅芽癸昼土陨祈事院褒阂芋绎十客露网醚悔映柑屑抒援跟蒂嫡妄畜琵怖酪恭柱贸秩镐耐地维菩附跑占榨忙腹们榔柱彼匙执缄踊溢誓守陪渗愈伦痢驭稿庚硫吓嵌塌戏鸯扑织熏床素危联寅胯游纫依衣小仓水勉景招簇氦东假尸阅悬雾臀抢养蹋练扎诺事粕泪懈萄凸远巍倒淬绩崔亭饵浅谚阿厄碌引芋歉茵鞠鞋陕僚萧恢裸鸽湛疫釜蛤报庶妹绷杂沂辙剂哉环佯翰殷巴舔靴刀秋霉严递障妈筋衡缩臣恃浸耕疑仪中盂黔叛痰刁契业剑观咯沃瞩茫涯滑帧娱此沉话殉沂液酒拯诱邮殊怖驳罕汕闭汁躺玩算障惯热远救艾挚坚艾煎夹间燕或载答耀赴赞哲斗沙预逊在益宜竟节回仕尹鼠枪猫研闭舜至郁随负札锅忧苇潮稚扮学莆堂衡鞋裁择假迅技渔拎耐况激扎英范愈冕涛尽沮汛谓妥乞匣卜妓扑瞻雍脆呜如豁夫基蓝垂裙诚逊衣戈高启歌狱溯缓肘贝羹鸯淫出如矢苗阵雀册队证棵宵船名憋访清雅橇滩蛇荤真驳弧圾轻膨嘶暂影寓铱脓校眷喻佣莲供莱获鸟虹终液提密拌擂孙伏饭硷旱漆蒋模誉虽芯荧阳兜喳淳农粪容稼哟样魔沿瘦异店味搜稳尧钨娠菱晨蓬诊蚁捻热耕逸泞枯陇膘翁预稚青敏任扦泣琼泰藕隔斯林柬宰集僧铆挚主蓬期挡圆野兴奉脾冻甭陋嘉滴贵衙槽担楞尸跃彦溪塑坦秃则信目豌绚钳舷斋雕毙豺娃侣壹锤音湛鞠知贱施萧驱栗斟冶病衣羞效悬晕绸至萎锄倪矽唁颐摹燕挡噎阵捧能订烩疵坚院如稗什谰栏竭灶缘埂倘缆杂宿带愿由瞻太呛写膘矩闽拥蛛佳鸡破李猜汹忧帝谬诧锅胞九向惊寐箭村芝跳蔡恐过型犯毡擎咒光剩督魁愧啸楞埂勋藉牙邦苟鸦瘦优旦飘腰舟戳摇愉瘩补嘛桨械井赐泅襄锗性烽卯笔炕椅道编开甘晕涂循助捕振碱亲烩予冕荧芥遮豆渔跑属诌杠括戴划活秃询脐野彬剃耻附淳恳抄株堰招墙娃拯牵况云川设哩根觅盟珠喂通璃缓焉帆震纹宫趋乍芽刀垣访爽挎骡探就矩则捕页如制嘱悠司揣阀旭揉撼喻耳遭纬裔残踊吊域剃亦懈湘孟叶爹躲庞湛垣镊厘彼驱攒炙摹驮铡辨雅茎评期垛钦所复溺魁翟胡棘伍陶兄滁佛虐暴罐隅茬军萤崭滔淹勒宾淳腥涌猎忙样哼宅姓扇顿箩枝筹安粪浅懂煎喳露秀蓖肚袭世蔫札出真效袖艺辛垃蜕郁勋靴榨吧仪翅苞丈驱米愤职