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范本在城市桥涵保护区域内从事打桩顶进架设管道设施申请书贵阳市城市管理局：兹有贵阳市XX公司（单位或个人）因XX工程项目建设需在城市桥涵保护区域内从事£打桩£顶进£架设管道设施施工。桥梁名称及具体路段：贵阳市北京东路XX，施工时间：2018年5月1日上午8时。特此申请。附件：1.申请表2.施工方案3.授权委托书4.情况说明申请单位或个人（签章）：联系人：联系电话：身份证号码：组织机构代码证：XXXX年X月X日附件1贵阳市在城市桥涵保护区域内从事打桩顶进架设管道设施申请表编号填报时间：X年X月X日申请单位或个人张三经办人李四联系电话（移动电话）申请事项在城市桥涵保护区域内从事打桩□顶进□架设管道设施施工时间X年X月X日——X年X月X日施工地点贵阳市XX路XX桥项目性质□商业性□公益性施工事由需列明施工项目基本情况及可能对城市桥涵造成的影响。受理人受理时间现场勘查意见勘查人：年月日处领导审核意见签字：年月日局领导审批意见签字：年月日结办人结办日期年月日贵阳市城市管理局制附件2施工方案应包括以下要素：一、编制依据及理由二、项目概况、技术标准及主要工程量三、施工作业及工期安排四、安全文明施工及地下管线保护措施五、应急预案六、申请人认为其他需要说明的事项单位或个人（签章）：年月日附件3授权委托书贵阳市城市管理局：我司向你局申请（事项名称）行政许可，依照法律规定，特委托张三为我司的代理人，办理本许可事项的一切事务。委托人（盖章）：年月日委托人电话：139XXXXXXXXXX代理人电话：139XXXXXXXXXX附件4情况说明（申请原因及可能造

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