多发伤急救与流程

多发伤急救与流程汇报人：花轩月定义：多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。易混淆的概念多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。临床特点

（一）各部位的创伤具有不同表现和危险性

1、头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；2、面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息；3、胸部创伤85％以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤；4、腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血、休克以及空腔脏器穿破引起腹膜炎；5、四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。（二）休克发生率高

由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。（三）感染发生率高

创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。（四）严重低氧血症

多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90％，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。（五）易发生MODS，死亡率高

多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。（六）容易延误诊断

多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限需专科会诊等，容易延误诊断。院内评分5.损伤严重度评分（InjurySeverityScoreISS)ICU评分6.急性生理学及既往健康评分（APACHEⅡ）

创伤严重程度评分院前评分1.创伤指数（traumaindex,TI）2.创伤记分（traumascore,TS）3.院前指数（pre-hospitalindex,PHI）4.CRAMS评分（一）迅速判断有无威胁生命的征象窒息出血休克意识状态护理评估（二）全身伤情评估早期检查：牢记“CRASHPLAN”C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spinal（脊髓、脊柱）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limb（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）护理评估（二）全身伤情评估1、病史采集2、体格检查：一般情况、头部、眼睛、口

腔、颈部、胸部、腹部、泌尿系统、脊柱、

四肢等3、辅助检查

护理评估（三）主要器官系统损伤的诊断（四）多发伤的再评估1.深部隐藏损伤初查时体征不明显2.继发性损伤的发生3.应激反应的动态表现4.对治疗的反应护理评估

抢救程序——VIPCO

①V（ventilation）——保持呼吸道通畅维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。

②I（infusion）——输液、输血扩充血容量

多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在1000-2000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。

救治原则

③P（pulsation）——心功能监测

伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。

④C（controlbleeding）——控制出血

出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。

⑤O(operation）——手术致命三联征严重创伤合并大出血患者，往往出现低体温、酸中毒和创伤性凝血病，这三者可相互促进，形成恶性循环，故被称为“致命三联征”若不能及时发现，患者很可能在24h内死亡是创伤性凝血病的主要救治策略是一种延迟、低压、限制性复苏主要理念：简化治疗目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能损伤控制复苏损伤控制性复苏具体措施控制和减少出血是关键输注液体或血液制品加温宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒损伤控制性复苏具体措施

碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷损伤控制性复苏具体措施

是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性复苏损伤控制性复苏具体措施早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:1提高血小板与红细胞的比例，达到1:1时有利于提高患者生存率血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗损伤控制性复苏具体措施损伤控制外科行复苏抢救及简化手术，快速控制出血、控制污染，手术时间控制在30一90min为患者手术后入ICU行纠正酸中毒、凝血障碍、复温等治疗择期行确定性手术治疗损伤控制外科急救护理要点对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、尿管、胃管与胸腔引流管的留置6、伤口处理7、保存离断肢体8、术前准备9、安全转运和途中监护10、重视多发伤员急救心理护理感谢您的观看！汇报人：花轩月多发性外伤的急救与护理汇报人：花轩月汇报时间：20XX一、定义多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。二、病因机械性的钝力和利器两大类.钝力包括各种原因的撞击,如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。利器平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤和爆炸伤。应当指出,平时我院多发伤的病因主要是交通事故。三、分类1.头颅伤颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）。2.颈部伤颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。3.胸部伤可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。4.腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。5.骨盆等多处骨折由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。6.软组织伤四肢或全身广泛撕裂伤。四、病理生理致伤因素和临床特征:1.多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。2各种致伤因素引起不同的生理特征。3.机体应激反应剧烈:由于失血失液,导致低血量性休克,兴奋交感-肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素,以保证心脑能得到较好的血液灌注。4.高代谢状态:主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。五、临床特点1.伤情变化快、死亡率高

由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。2.伤情严重、休克率高多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。3.伤情复杂、容易漏诊多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。4.伤情复杂、处理矛盾多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。5.抵抗力低、容易感染多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。六、多发伤的三个死亡高峰1.第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。2.第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。3.第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。七.紧急救护原则一.急救原则:面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。首先要完成VIPC,具体技术如下:V(Ventilation,通气)。要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤的伤员时,首先应维持呼吸道畅通。对颅脑外伤伤员,应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。I(Infusion,输液)。指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。P(Pulsation)。指对心泵功能的监测。多发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中,要监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。二.早期诊断:在补液的同时,在生命体征基本稳定的情况下,对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。为了不遗漏重要伤情,应牢记“CRASH-PLAN”以指导检查。其含义是:C=cardiac(心脏),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。在紧急情况下,可在几分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。改变诊疗模式:由平时的诊断→治疗变为抢救→诊断→治疗。切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。（一）先处理后诊断、边处理边诊断（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理1.通气障碍其中以上呼吸道堵塞最为常见，如果不能及时接触堵塞，任何抢救都无济于事。2.循环障碍①低血容量：多发伤出血是十分常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不得力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免。②心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可以由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转。③张力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死。④开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死。⑤连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终导致死亡。3.出血不止无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大时，夜市致死原因。现场急救时，如果经大量补充血容量后血压仍不能纠正者，要考虑出血未止的可能，应追究其原因：①检查伤口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且血肿还会不断扩大。三.多发伤的进一步诊治多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显。因此,初期检查得出的结论一般来说是不全面的。再评估的重点包括腹腔脏器有无破裂以及有无延迟性腹内、胸内和颅内出血。1.颅脑损伤的处理先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边,吸氧,必要时人工呼吸或气管插管,注意生命体征,局部止血、包扎。有脑组织膨出时,用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。对于有抽搐者,注射安定,对于颅脑外伤发生脑疝者,快速静滴20%甘露醇250ml。2.胸部损伤的处理①以胸部损伤为主的病人,伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩诊鼓音,应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏,以及听诊呼吸音的变化。②创口的处理:对开放伤者立即用5~6层凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。③气胸的处理:闭合性气胸者,如确定是张力性气胸,应立即利用无菌9~16号针头作为穿刺针,在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流量吸氧,以改善缺氧状态。④病人转运:在搬运和转运过程中,均保持病人平卧位,头部稍后仰,以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察病人的生命体征,一旦病人呼吸困难加重,脉搏细速且血压迅速下降,应迅速查明原因及时给予处理。转运伤员时救护车需减慢行驶速度。3.腹部损伤的处理①注意伤员神志、血压及腹痛的变化:早期腹痛比较局限,随着渗出液增加,腹痛持续加重,同时向整个腹部弥漫,常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重。②腹部内脏膨出物的处理:应用无菌换药碗覆盖保护包扎,禁止还纳以防感染。③伤员转运:转运时应注意观察其症状体征,及时补充液体,抗休克,并保证呼吸循环支持。对重度休克的病人还应取抬高头部15度,下肢