一例多发伤的护理查房

一例多发伤的护理查房汇报人：花轩月概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创损伤称为多发伤。如1、颅脑外伤2、颈部损伤3、胸部损伤4、腹部损伤5、脊柱骨折伴有神经损伤6、骨盆骨折伴有休克7、上肢长骨干、肩胛骨折8、下肢长骨干骨折9、四肢广泛撕脱伤10、泌尿生殖系统损伤等。致伤原因和类型我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%）国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。病理生理机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面：1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态病理生理（2）生长激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。临床特点1、损伤机制复杂2、伤情重、变化快3、生理紊乱严重4、诊断困难，易误诊、漏诊5、处理顺序与原则的矛盾6、并发症多7、死亡率高紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理（1）通气阻碍（2）循环阻碍（3）出血不止急救措施急救措施第一步骤（1）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。（2）暴露身体，重复全面估计伤情急救措施第二步骤(1)心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。(2)迅速开放两条以上静脉，同时配血。(3)有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。(4)心电监护（监测生命体征）。急救措施急救措施第三步骤(1)详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。(2)仔细体格检查。急救措施第四步骤（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。（2）各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全)。急救措施急救措施第五步骤:施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等急救护理要点对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难急救护理要点6、伤口处理7、保存好离断的肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理病情简介患者宋永全，男，46岁，以“车祸后腹部疼痛、胸闷、气短一天余”之代诉入院。患者乘坐小车时发生车祸，致伤胸部、腹部，伤后意识尚清，感胸、腹部疼痛不适，逐渐出现胸闷、气短，急送勉县县医院，行剖腹探查术，切除脾脏，并引流腹腔血性积液3000毫升，给予输血输液治疗。病情简介做胸片示左侧多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，左侧气胸，给予左侧胸腔闭式引流，引出血性液1800毫升，胸闷、胸痛、气短、呼吸困难无缓解，血氧饱和度持续下降，后急送我院，急诊科以“双侧多发肋骨骨折、脾切除术后”收住我科。既往有高血压病史3年，达150-160/90-100mmHg，未规律服用降压药。病情简介入院时情况：T37.3℃P135次/分R50次/分，BP135/70mmHg,。神志清，精神差，前额皮肤可见淤痕，双侧眼睑无青紫，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在。胸廓左侧第二肋间胸腔闭式引流管通畅，呼吸动度两侧一致，无反常呼吸，胸廓挤压试验阳性，双肺下叶叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，可闻及干湿性啰音。腹部膨隆，脾区引流管通畅，未见肠型及蠕动波，全腹压痛阳性，无腹肌紧张。病情简介胸廓左侧第二肋间胸腔闭式引流管通畅，呼吸动度两侧一致，无反常呼吸，胸廓挤压试验阳性，双肺下叶叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，可闻及干湿性啰音。腹部膨隆，脾区引流管通畅，未见肠型及蠕动波，全腹压痛阳性，无腹肌紧张。脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛。四肢关节活动自如，无红肿及压痛。病情简介辅助检查：腹部及上腹部CT:1、双肺挫伤，双侧胸腔积液，左侧少量气胸、左肺下叶肺不张2、左侧第2-11肋骨骨折，脾脏呈术后缺如，脾区团片状高密度影，肝脏、胆囊、胰腺CT平扫未见明显异常。血气分析：PH：7.43，PCO238mmHg，PO250mmHg,HCO3-24.8mmol/L,ABE0.1mmol/L，SBE0.9mmol/L，AG18.4mmol/L。医疗诊断1、左侧第2-11肋骨骨折2、双肺挫伤、双侧胸腔积液、左侧少量气胸、左肺下叶肺不张3、Ⅰ型呼吸衰竭4、脾切除术后5、高血压2级诊疗计划1.暂禁饮食，心电监护及严密观察呼吸、血氧饱和度监测及意识状态，监测生命体征变化2、查血常规、肝功、肾功、电解质、CRP、查心电图及床旁B超了解情况3、入科给予面罩吸氧，血氧饱和度监测；必要时给予呼吸机辅助呼吸，头孢西丁钠防肺部感染；泮托拉唑抑酸、预防应激性溃疡；甲强龙减轻炎性反应诊疗计划4.患者病情重危，随时会出现低血容量性休克、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭、猝死等危及生命，出面通知病危。护理诊断1.低效型呼吸形态2.清理呼吸道无效3.疼痛4.营养失调5.有引流不畅的可能6.有皮肤完整性受损的危险7.焦虑、恐惧1、低效型呼吸形态护理措施1.床头抬高，有利于呼吸。2.保持输氧管道的通畅。3.鼓励病人咳嗽，深呼吸，必要时吸痰。4、严密监测生命体征、SPO2，定期查血气分析。观察病人呼吸频率、节律和深度，备好气管插管、机械通气设备，随时配合抢救。5。观察缺氧是否得到改善，必要时呼吸机辅助呼吸。2、清理呼吸道无效护理措施1.保持病室空气新鲜，温湿度适宜，定时开窗通风，限制探视。2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。给予雾化吸入，翻身拍背，排痰机辅助排痰，必要时吸痰。3。遵医嘱使用抗生素，观察疗效和药物副作用。4.遵医嘱查动脉血气，根据结果及时调整吸氧方式及流量，必要时呼吸机辅助呼吸。3、疼痛的护理措施1.遵医嘱给予胸腹带固定，减轻疼痛。2.嘱病人咳嗽咳痰时用手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。3.观察病人疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因素。4.疼痛较轻时给予心理安慰，转移注意力；无效时根据医嘱使用镇痛药物。3、疼痛的护理措施5.在进行各项护理操作时，动作轻柔，移动病人时先做好各项解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。4、营养失调的护理措施1.评估患者营养状态及吞咽功能，评估进食方式、进食量。2.制定进食计划并随时调整，选择合适的进食方式，必要时给予鼻饲饮食。3.鼓励均衡膳食，多食新鲜蔬菜、水果。5、有引流不畅的可能护理措施

妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。每2小时反复自上而下挤压引流管一次，以免引流管堵塞。密切观察引流量的量、性状、颜色。发现引流突然减少，要查找原因，可嘱咐并协助病人变化体位或调整引流管位置，确保有效引流。每日更换引流装置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染，翻身时避免引流管牵拉。6、有皮肤完整性受损的危险1.定时翻身，按摩骨突处，避免拖、拉、推、拽。2.睡气垫床，减轻局部受压，骨突处垫软枕或橡皮圈。3.保持床单位平整、清洁、干燥，出汗多时及时擦洗，更换。4.加强营养，增强抵抗力。5.护理时动作轻柔。7、焦虑、恐惧的护理措施1保持病室环境整洁、安静，尽可能为病人营造安静无刺激环境，增加病人舒适感。2.耐心倾听病人诉说，理解、同情病人感受，分析原因，尽可能消除其相关因素。3.向患者委婉说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。4鼓励病人读书报，听音乐缓解紧张心理。一例多发伤的护理查房汇报人：花轩月多发性外伤的急救与护理汇报人：花轩月汇报时间：20XX一、定义多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。二、病因机械性的钝力和利器两大类.钝力包括各种原因的撞击,如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。利器平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤和爆炸伤。应当指出,平时我院多发伤的病因主要是交通事故。三、分类1.头颅伤颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）。2.颈部伤颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。3.胸部伤可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。4.腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。5.骨盆等多处骨折由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。6.软组织伤四肢或全身广泛撕裂伤。四、病理生理致伤因素和临床特征:1.多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。2各种致伤因素引起不同的生理特征。3.机体应激反应剧烈:由于失血失液,导致低血量性休克,兴奋交感-肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素,以保证心脑能得到较好的血液灌注。4.高代谢状态:主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。五、临床特点1.伤情变化快、死亡率高

由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。2.伤情严重、休克率高多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。3.伤情复杂、容易漏诊多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。4.伤情复杂、处理矛盾多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。5.抵抗力低、容易感染多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。六、多发伤的三个死亡高峰1.第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。2.第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。3.第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。七.紧急救护原则一.急救原则:面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。首先要完成VIPC,具体技术如下:V(Ventilation,通气)。要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤的伤员时,首先应维持呼吸道畅通。对颅脑外伤伤员,应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。I(Infusion,输液)。指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。P(Pulsation)。指对心泵功能的监测。多发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中,要监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。C(Controlbleeding,控制出血)。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。二.早期诊断:在补液的同时,在生命体征基本稳定的情况下,对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。为了不遗漏重要伤情,应牢记“CRASH-PLAN”以指导检查。其含义是:C=cardiac(心脏),R=respiratory(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spina(脊髓),H=head(头颅),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(动脉),N=nerves(神经)。在紧急情况下,可在几分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。改变诊疗模式:由平时的诊断→治疗变为抢救→诊断→治疗。切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。（一）先处理后诊断、边处理边诊断（二）可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理1.通气障碍其中以上呼吸道堵塞最为常见，如果不能及时接触堵塞，任何抢救都无济于事。2.循环障碍①低血容量：多发伤出血是十分常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不得力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免。②心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可以由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转。③张力性气胸：因胸腔气体对心、肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死。④开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死。⑤连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死。⑥心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终导致死亡。3.出血不止无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大时，夜市致死原因。现场急救时，如果经大量补充血容量后血压仍不能纠正者，要考虑出血未止的可能，应追究其原因：①检查伤口，外出血是否停止。②是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂。③是否存在腹部内出血，如肝、脾破裂。④是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等。⑤四肢骨折如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且血肿还会不断扩大。三.多发伤的进一步诊治多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显。因此,初期检查得出的结论一般来说是不全面的。再评估的重点包括腹腔脏器有无破裂以及有无延迟性腹内、胸内和颅内出血。1.颅脑损伤的处理先保持呼吸道通畅,将伤员的头侧向一边,吸氧,必要时人工呼吸或气管插管,注意生命体征,局部止血、包扎。有脑组织膨出时,用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血。对于有抽搐者,注射安定,对于颅脑外伤发生脑疝者,快速静滴20%甘露醇250ml。2.胸部损伤的处理①以胸部损伤为主的病人,伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或消失,胸部叩诊鼓音,应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏,以及听诊呼吸音的变化。②创口的处理:对开放伤者立即用5~6层凡士林油纱布封闭伤口,外用无菌敷料严密包扎,使开放性伤口变成闭合性。③气胸的处理:闭合性气胸者,如确定是张力性气胸,应立即利用无菌9~16号针头作为穿刺针,在锁骨中线第二肋间或腋间第四、五肋间刺入胸膜腔应急排气。并给予高流量吸氧,以改善缺氧状态。④病人转运:在搬运和转运过程中,均保持病人平卧位,头部稍后仰,以保持呼吸道畅通。转运途中严密观察病人的生命体征,一旦病人呼吸困难加重,脉搏细速且血压迅速下降,应迅速查明原因及时给予处理。转运伤员时救护车需减慢行驶速度。3.腹部损伤的处理①注意伤员神志、血压及腹痛的变化:早期腹痛比较局限,随着渗出液增加,腹痛持续加重,同时向整个腹部弥漫,常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重。②腹部内脏膨出物的处理:应用无菌换药碗覆盖保护包扎,