重症肺炎护理查房

关于重症肺炎护理查房病情介绍

患者王XX，男性，48岁，三天前因受凉导致发热，伴咳嗽、咳痰，在当地医院门诊输液治疗，效果差，近两天来，出现胸闷憋气，呼吸困难，外院CT示双肺大量斑片状渗出，双肺炎症，门诊以“重症肺炎、呼吸衰竭”于2014.1.2314:00收入ICU。入科后心电监护spo285%，心率116次/分，呼吸费力，口唇紫绀，急性病容，表情痛苦，立即协助医师行经口气管插管术并接呼吸机辅助呼吸，听诊双肺满布湿罗音，吸出大量血性泡沫样痰。2014.1.23大血气(应用机械通气后Fio2100%)Ph7.26po248mmHgpco247mmHgLac4.3mmol/L诊断：1、重症肺炎2、呼吸衰竭第2页,共70页，星期六，2024年，5月既往史高血压病史两年，2002年因车祸伤行胸腔闭式引流术第3页,共70页，星期六，2024年，5月目前情况：

患者病情危重，呼吸功能差，经口气管插管处持续接呼吸机辅助呼吸SIMV(PCV)氧浓度90%，PEEP15cmH2O,PS21cmH20，spo292%

持续镇静0.9%NS50mL+右美托咪定400ug5ml/h泵入Ramsy评分2分。发烧最高达38.5

血压低，持续0.9%NS32mL+多巴胺180mg,5ml/h泵入血压95/61mmHg左右。心功能差，5%GS50mL+左西孟旦12.5mg泵入。

第4页,共70页，星期六，2024年，5月主要的护理诊断

1）气体交换受损

2）心输出量减少

3）体液过多

4）体温过高

5）语言沟通障碍

6）有皮肤完整性受损的危险

7）营养失调：低于机体需要量

8）潜在并发症：感染性休克

9）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎

10）知识缺乏第5页,共70页，星期六，2024年，5月1.气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关第6页,共70页，星期六，2024年，5月护理措施1)评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）为病人提供安静、舒适的环境,保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，利于痰液排出，保持呼吸道通畅,口腔护理每天四次。4）及时监测生命体征的变化，注意sp02的变化。5）根据病情,调节呼吸机参数。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。第7页,共70页，星期六，2024年，5月正压通气可促进气体交换

降低呼吸功耗正压通气，尤其是呼气末正压的应用可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积促进肺泡液和间质水肿液回流入血管腔，减少毛细血管的渗出，促进氧的弥散改善肺顺应性，促进膈肌下移减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难增加肺泡有效通气量，也有助于二氧化碳的排出第8页,共70页，星期六，2024年，5月2.心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关第9页,共70页，星期六，2024年，5月护理措施严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。第10页,共70页，星期六，2024年，5月3.体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关

第11页,共70页，星期六，2024年，5月护理措施给予低盐、高蛋白流质饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单元、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。第12页,共70页，星期六，2024年，5月4.体温过高：与细菌引起肺部感染有关1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4）病人寒战时注意保暖；高热时给予物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和副作用。第13页,共70页，星期六，2024年，5月5.语言沟通障碍：与气管插管有关1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2）向患者介绍简单的沟通方法。用眼睛、面部表情和语调来表示对患者的关心、关注，提供各种图文并茂的图片、书写或手势等方式与患者进行非语言交流。第14页,共70页，星期六，2024年，5月6.有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）给予高蛋白高维生素高热量的流质饮食。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。第15页,共70页，星期六，2024年，5月7.营养失调：低于机体需要量1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白、高维生素、高热量、低盐低脂的流质饮食。3）保证每日的输液量。4）脱机拔管后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。第16页,共70页，星期六，2024年，5月8.潜在并发症：感染性休克1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧状态。4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量2、纠正酸中毒3、血管活性药物4、糖皮质激素5、抗感染治疗5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。第17页,共70页，星期六，2024年，5月9.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎1)给予床头抬高30--45°。每8小时监测气囊压力。2）及时清除口腔、鼻腔的分泌物，预防口咽部细菌从气管套管周围流入下呼吸道。3）注意鼻饲速度和量，每六小时监测胃排空情况，预防胃内容物返流误吸。使用应激性溃疡预防用药，预防细菌定植、移位。4）每周更换呼吸及管路，注意手卫生，避免交叉感染。5）每天一次停用镇静剂并唤醒患者，评价是否可以撤机。第18页,共70页，星期六，2024年，5月10.知识缺乏：缺乏疾病防治知识1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。第19页,共70页，星期六，2024年，5月重症肺炎定义：重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型

第20页,共70页，星期六，2024年，5月病因常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。第21页,共70页，星期六，2024年，5月肺炎的分类

按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。第22页,共70页，星期六，2024年，5月重症肺炎的类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)1.ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎

3.其它：重危患者肺炎第23页,共70页，星期六，2024年，5月重症CAP诊断标准

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大

50%3.脓毒性休克4.急性肾衰

次要标准1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标第24页,共70页，星期六，2024年，5月重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量

<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2<250或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥

39℃

）或体温不升（≤36℃）2.Wbc>11x109/L或带状核粒细胞≥

0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标主要标准次要标准第25页,共70页，星期六，2024年，5月1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，铁锈色痰胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷.2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫；肺部可闻到中、小湿罗音．第26页,共70页，星期六，2024年，5月治疗原则

早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。第27页,共70页，星期六，2024年，5月呼吸衰竭概念：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。第28页,共70页，星期六，2024年，5月COPD等病因通气障碍换气障碍缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊乱的综合征或概念第29页,共70页，星期六，2024年，5月原发病表现精神神经表现消化系统表现泌尿系统表现呼吸困难循环系统表现发绀

急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊断、合理治疗密切相关。

临床表现第30页,共70页，星期六，2024年，5月病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因第31页,共70页，星期六，2024年，5月1肺通气不足2弥散障碍3通气/血流比例失调发病机制第32页,共70页，星期六，2024年，5月血气标准PaO2＜60mmHg

伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情况心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低氧基本条件海平面标准大气压静息状态呼吸空气诊断标准第33页,共70页，星期六，2024年，5月

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型第34页,共70页，星期六，2024年，5月急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭

按病程分型第35页,共70页，星期六，2024年，5月按病理生理泵衰竭:即由于呼吸驱动力不足（呼吸运动中枢)或呼吸运动受限(周围神经麻痹，呼吸肌疲劳，胸廓畸形)引起呼吸衰竭称泵衰竭；肺衰竭:由于气道阻塞，肺组织病变和肺血管病变所致的呼吸衰竭称为肺衰竭。第36页,共70页，星期六，2024年，5月

临床表现（一）呼吸困难发憋、呼吸费力、喘息常为主要主诉，表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。第37页,共70页，星期六，2024年，5月（二）紫绀

是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85％时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。第38页,共70页，星期六，2024年，5月（三）精神、神经症状

急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。

CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO2潴留，pH＜7.3时，会出现精神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。第39页,共70页，星期六，2024年，5月（四）心血管系统症状

早期血压升高，脉压增大，心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭，血压下降。严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉充盈，皮肤红润，温暖多汗与CO2潴留引起外周血管扩张有关。第40页,共70页，星期六，2024年，5月（五）消化和泌尿系统症状

严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。第41页,共70页，星期六，2024年，5月体外膜肺氧合治疗（ECMO）ExtracorporealMembraneOxygenation第42页,共70页，星期六，2024年，5月概述一种生命支持疗法起源于体外循环技术（CPB）第43页,共70页，星期六，2024年，5月发展历史1937研发第一台心肺机开展心脏直视手术1958人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时197124岁多发伤合并ARDS患者应用ECMO治愈成功1975首例新生儿ARDS应用ECMO治疗成功1995新生儿ARDS应用ECMO生存率72%vs41%2006成人ARDS应用ECMO生存率63%vs47%第44页,共70页，星期六，2024年，5月工作原理

经导管将静脉血引至体外，在血泵的驱动下经过膜式氧合器氧合，再输回体内。第45页,共70页，星期六，2024年，5月第46页,共70页，星期六，2024年，5月ECMO类型

VA-ECMO模式VV-ECMO模式第47页,共70页，星期六，2024年，5月ECMO类型VA-ECMO模式：对双侧肺及心脏提供支持VV-ECMO模式：对肺提供支持第48页,共70页，星期六，2024年，5月对于呼吸衰竭患者ECMO的技术选择VVECMO：首选方法VAECMO缺点：肺血流减少（不利于肺恢复）；血栓进入动脉系统；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；优点：不依赖于心功能第49页,共70页，星期六，2024年，5月ECMO的抗凝肝素的应用活化凝血时间（ACT）：180~220s第50页,共70页，星期六，2024年，5月耦合剂的使用第51页,共70页，星期六，2024年，5月ECMO适应症急性呼吸窘迫综合症可恢复性的心脏病变心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺动脉瓣高压心脏手术后，暂时性左心室功能丧失准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁第52页,共70页，星期六，2024年，5月ECMO禁忌症

一般原则年龄>70岁无法恢复的心脏或肺脏的疾病癌症病人或是相关的末期疾病严重的多器官衰竭中枢神经受伤第53页,共70页，星期六，2024年，5月ECMO禁忌症VA-ECMO模式

—主动脉瓣返流

—主动脉夹层VV-ECMO模式

—心脏功能不全第54页,共70页，星期六，2024年，5月ECMO治疗的并发症1.机械原因2.生理原因第55页,共70页，星期六，2024年，5月ECMO治疗的并发症

1.

机械原因：回路血栓堵塞或脱落氧合器功能不良机械泵或加热器故障插管或拔管并发症第56页,共70页，星期六，2024年，5月ECMO治疗的并发症

2.

生理原因：中枢神经系统脑出血脑梗死

血液系统

出血颅内出血手术部位导管部位

凝血第57页,共70页，星期六，2024年，5月第58页,共70页，星期六，2024年，5月第59页,共70页，星期六，2024年，5月ECMO治疗的并发症心血管系统心脏晕厥高血压栓塞第60页,共70页，星期六，2024年，5月EC