患者病历资料归档管理制度

患者病历资料归档管理制度1.前言本制度是为了规范和管理医院患者病历资料的归档工作，确保患者病历信息的安全、完整、可追溯，提高医疗服务效率和质量而订立的。2.适用范围本制度适用于医院全部相关部门和人员，负责患者病历资料的归档、管理、查询和保密的工作。3.目标和原则3.1目标确保患者病历资料的准确性和完整性提高患者病历的检索速度和准确性保护患者个人隐私和医疗信息的安全促进医院医疗服务的连续性和效率3.2原则法律合规性：遵守国家和地方法律法规，保护患者个人隐私和医疗信息的安全。完整性和可靠性：确保患者病历资料的完整性和可靠性，防止病历遗漏、窜改和丢失。可追溯性：建立认真的病历操作和管理记录，便于追踪患者病历的审批、查询和使用情况。快捷便利性：优化病历归档和查询系统，提高操作效率，减少病历检索的时间。保密性：严格遵守患者隐私保护相关规定，确保患者个人隐私和医疗信息的保密。4.病历归档管理流程4.1病历接收每位患者在就诊或入院时，相关医务人员应将患者的病历资料及时收集和整理。病历资料应包含患者个人信息、病史、诊断和治疗记录等内容。确保信息的准确性和完整性。收集的病历资料应及时送至病历室进行归档。4.2病历归档病历室应负责对接收的病历资料进行分类、整理和归档。病历归档应依照病历号或患者姓名进行分类，确保病历的唯一性和可检索性。依据病历资料的保密级别，采用不同的存储方式和权限掌控措施，确保患者信息的安全。4.3病历查询和借阅病历室应建立特地的病历查询和借阅系统，确保便捷高效的病历查询服务。病历查询和借阅应经过授权，并记录查询和借阅的时间、人员和目的。病历借阅的时间不得超出3个工作日，超出期限需重新申请并注明原因。4.4病历修改和增补患者病历的修改和增补应符合医务人员职业道德和相关法律规定。修改和增补的内容应明确标注时间、责任人和原因，确保病历的可追溯性。对于病历的重点修改和增补，应经过临床质量管理部门或相关审核机构审批才略生效。5.病历保密和安全管理5.1保密责任医院全部工作人员都有保护患者隐私和医疗信息的责任。病历室工作人员应经过保密培训，并签署保密协议。违反保密规定者，将受到相应的纪律处分和法律追责。5.2信息安全建立病历信息安全管理规定，确保病历在存储、传输和使用过程中的安全性。对电子病历系统进行定期维护和安全检查，防止未经授权的访问和窜改。对病历室人员的电脑和网络使用进行监控和限制，防止信息泄露或滥用。5.3备份和灾备对患者病历资料进行定期备份和灾备，确保信息不会由于意外事件导致丢失。备份数据应存储在安全可靠的介质中，并设有权限掌控，防止数据的非法访问。6.附则6.1提示宣传定期向医务人员宣传病历归档管理制度和保密规定，加强保密意识和责任感。建立病历管理制度宣传岗位，定期进行病历管理规定的宣传教育活动。6.2监督检查存在监督部门负责对病历归档和管理工作进行定期或不定期的监督检查。监督部门应及时发现和矫正病历管理中的问题和漏洞，提出改进措施。6.3记录和报告病历室应建立病历操作和管理记录，包含病历接收、归档、查询和借阅等情况。病历室应定期向医务委员会及时报告病历管理的情况和问题，并提出改进建议。7.附录本规章制度由医院进行审定和文档版