病历查询委托书格式示例

病历查询委托书格式示例合同编号：__________合同各方信息：甲方（委托方）：名称：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________电子邮箱：__________乙方（受托方）：名称：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________电子邮箱：__________鉴于甲方需要查询相关病历信息，乙方愿意提供该项服务，经双方友好协商，特订立本合同，共同遵照执行。第一条服务内容1.1乙方负责为甲方提供病历查询服务，包括但不限于：（1）查询甲方患者的病历资料；（2）整理、归档病历资料；（3）向甲方提供查询结果。1.2乙方应按照甲方的要求，及时、准确、完整地提供病历查询服务。第二条服务期限2.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。2.2乙方应在合同有效期内完成甲方提出的病历查询请求。第三条费用及支付3.1甲方应支付乙方病历查询服务费共计人民币______元（大写：____________________元整）。3.2甲方支付服务费用后，乙方应及时提供病历查询服务。3.3乙方应提供正规发票，甲方依法享有税收优惠。第四条保密条款4.1乙方在提供病历查询服务过程中，应严格遵守有关保密法律法规，确保甲方提供的病历资料安全、保密。4.2乙方不得向任何第三方透露甲方的病历资料及与服务有关的任何信息。4.3乙方因违反保密义务给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。第五条违约责任5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。5.2乙方未按约定时间、质量完成病历查询服务的，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金为服务费的______%。第六条争议解决6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他条款7.1本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。7.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：__________日期：__________乙方（盖章）：__________日期：__________一、附件列表：1.病历查询委托书2.服务费用支付凭证3.病历资料整理归档指南4.保密协议5.违约金计算公式6.争议解决方式说明7.法律法规相关文件二、违约行为及认定：1.乙方未按约定时间、质量完成病历查询服务，视为违约。2.乙方未经甲方同意，泄露甲方病历资料或与服务相关的任何信息，视为违约。3.乙方未履行保密义务，导致甲方损失的，视为违约。4.甲方未按约定时间支付服务费用，视为违约。5.甲方未提供完整、真实的病历资料，导致乙方无法正常提供服务，视为违约。三、法律名词及解释：1.病历查询服务：指乙方按照甲方要求，查询、整理、归档甲方患者的病历资料，并向甲方提供查询结果的服务。2.保密义务：指乙方在提供病历查询服务过程中，对甲方的病历资料及与服务相关的任何信息予以保密的义务。3.违约金：指乙方未按约定时间、质量完成病历查询服务，或甲方未按约定时间支付服务费用时，应支付给对方的赔偿金。4.争议解决：指双方在履行本合同过程中发生的争议，通过友好协商或向人民法院提起诉讼的方式进行解决。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方无法按约定时间完成病历查询服务。解决办法：乙方应提前与甲方沟通，协商延长服务时间，或增加人手、提高工作效率。2.问题：乙方泄露甲方病历资料或与服务相关的任何信息。解决办法：乙方应加强内部管理，对涉及甲方信息的人员进行保密教育，签订保密协议。3.问题：甲方未按约定时间支付服务费用。解决办法：甲方应及时支付服务费用，如有困难，可与乙方协商分期支付或延长支付时间。解决办法：甲方应保证提供病历资料的完整性、真实性，如有疑问，可向乙方咨询。五、所有应用场