酸碱平衡失调

关于酸碱平衡失调第三节

酸碱平衡失调

第2页,共46页，星期六，2024年，5月呼吸性酸中毒酸碱失衡类型单纯型混合型呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒双重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱代酸并代碱呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱

第3页,共46页，星期六，2024年，5月血气分析指标含义及参考值酸碱度（PH）

参考值：PH7.35—7.45生理极值：PH6.8—7.8意义：PH异常可以肯定有酸碱失衡，PH正常不能排除无酸碱失衡。单凭PH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。第4页,共46页，星期六，2024年，5月二氧化碳结合力（CO2CP）是指血浆HCO3—

中的CO2

含量，实际是反映血浆HCO3—

含量储备的指标。代谢性酸中毒CO2CP降低；代谢性碱中毒CO2CP升高。第5页,共46页，星期六，2024年，5月二氧化碳分压（PCO2）定义：物理溶解在血浆中CO2的张力。参考值：35—45mmHg意义：由于CO2分子具有较强的弥散能力，故血液PCO2

基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标第6页,共46页，星期六，2024年，5月氧分压（PO2）定义：氧分压是指血浆中物理溶解O2的张力。参考值：80—100mmHg（10.64—13.3Kpa）

意义：通气能力换气能力第7页,共46页，星期六，2024年，5月剩余碱（BE）定义：在血液偏酸或偏碱时，在标准状态下（370C，一个大气压，PCO2分压40mmHg，Hb完全氧合）用碱或酸将一升血液PH调至7.4所需加入之酸碱量。参考值：-3—+3“-”为碱不足，“+”为碱过剩

意义：BE是酸碱内稳态中反映代谢性因素的一个客观指标。第8页,共46页，星期六，2024年，5月缓冲碱（BB）定义：BB是全血具有缓冲作用的阳离子总和。

BB受代谢和呼吸双重因素影响。第9页,共46页，星期六，2024年，5月二氧化碳总量（TCO2）定义：TCO2是血浆中各种形式存在的CO2的总含量，其中HCO3－结合形式占95％，物理溶解约5％（CO2CP测的HCO3－中的CO2量）。

参考值：24－32mmol/L

意义：TCO2＝〔HCO3－〕+PCO2×0.03mmol/L由此可见受呼吸和代谢两方面因素影响，但主要受代谢因素影响而改变。第10页,共46页，星期六，2024年，5月实际碳酸氢根（AB）

定义：病人血浆中实际HCO3-含量。

参考值：21.4—27.3mmol/L

意义：HCO3-由碳酸氢盐解离而来。当体内其它阴离子缺乏时，〔HCO3-〕增多，代替其它阴离子而与阳离子保持平衡。当代谢性酸中毒时，血中〔HCO3-〕下降；代谢性碱中毒时，血中〔HCO3-〕增加。因此，HCO3-是体内代谢性酸碱失衡的一个重要指标。

第11页,共46页，星期六，2024年，5月标准碳酸氢根(SB)

定义：在标准状态下（370C、PCO240mmHg、Hb100%饱和）测出血浆中HCO3-含量，也就是排除呼吸因素后HCO3-。

参考值：21.3—24.8mmol/L

意义：更能反映代谢性酸碱失衡。

HCO3-

与SBC均正常，为酸碱内稳态。

HCO3-

与SBC均低，为代酸（未代偿）。

HCO3-

与SBC均高，为代碱（未代偿）。

HCO3-

>SBC呼酸。

HCO3-

<SBC呼碱。

第12页,共46页，星期六，2024年，5月血气分析注意事项标本：一定是动脉血。躺5分钟以上抽血方佳。抗凝：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡。时间：抽血后立即测定，愈快愈好。仪器：必须24小时连续运转（急诊），若新开机必须在开机一小时后测定（温度、飘移）。混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值）第13页,共46页，星期六，2024年，5月第14页,共46页，星期六，2024年，5月第15页,共46页，星期六，2024年，5月第16页,共46页，星期六，2024年，5月第17页,共46页，星期六，2024年，5月酸碱失衡HCO3—H2CO3201（代偿性酸碱失衡）=201≠（失代偿）PHCO2CPSBBE负值大代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒PHCO2CPSBBE正值大减少呼吸性碱中毒PHCO2CPPCO2呼吸性酸中毒增多PHCO2CPPCO2第18页,共46页，星期六，2024年，5月一、代谢性酸中毒(metabolicacidosis)概念(concept):

以血浆[HCO3-]

原发

性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。第19页,共46页，星期六，2024年，5月1.AG正常型代酸特点:

血浆HCO3－减少

AG正常

血Cl－含量增加阴离子间隙AG=Na+-(Cl-+HCO3-)等于血浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值。AG＞15mmol/L提示代谢性酸中毒，常为尿毒症、糖尿病酮症、乳酸性酸中毒所致；AG正常提示代谢性酸中毒常为HCO3-丢失或摄入含Cl-的酸性物质所致。

第20页,共46页，星期六，2024年，5月入酸增多

摄入含氯酸性药过多HCO3－丢失

严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术等

排酸减少

急、慢性肾衰泌H＋减少

原因第21页,共46页，星期六，2024年，5月2.AG增大型代酸特点:

血浆HCO3－减少

AG增大(固定酸增加)

血Cl－含量正常第22页,共46页，星期六，2024年，5月入酸增多摄入水杨酸类药(固定酸)过多产酸增多

乳酸酸中毒

酮症酸中毒排酸减少

急、慢性肾衰排泄固定酸减少

原因第23页,共46页，星期六，2024年，5月病理生理改变血浆的缓冲:H++HCO3-

H2CO3

2.呼吸调节:[H+]

肺通气量

↓

CO2排出

3.肾的代偿：泌H＋

泌氨

重吸收HCO3-

尿呈酸性第24页,共46页，星期六，2024年，5月细胞外液肾小管腔[H＋]

H＋+Pr-→HPr血[K＋]

K＋H＋

Na＋交换

K＋

Na＋交换

酸中毒→高血钾

细胞内缓冲第25页,共46页，星期六，2024年，5月

临床表现

(1)呼吸加深加快

(2)神经、肌肉系统兴奋性抑制

(3)其他恶心呕吐、尿量减少、神志障碍烂苹果味

(4)实验室检查PH<7.35,HCO3-<22mmol/LCO2CP<23mmol/L

第26页,共46页，星期六，2024年，5月诊断(1)病史、症状与体征

(2)实验室检查PH<7.35HCO3-<22mmol/LCO2CP<23mmol/L治疗(1)病因治疗

(2)碱性溶液的补充

5%NaHCO3(ml)=HCO3-下降值(mmol/L)x体重(kg)x0.4

按计算量的一半输入

(3)纠正电解质紊乱。第27页,共46页，星期六，2024年，5月

二、代谢性碱中毒

概念硷性物质摄入过多或固定酸大量丢失过多，引起血浆中硷质原发性增加

NaHCO3/H2CO3>20/1

病因

酸物质丢失过多碱性物质摄入过多缺钾性碱中毒.某些利尿剂的作用

甲状腺机能减退第28页,共46页，星期六，2024年，5月

病理生理

HCO3-/H2CO3＞20∶1，血浆pH值升高。HCO3-从尿液排出增加，尿液呈碱性。代偿性代谢性碱中毒、失代偿性代谢性碱中毒。低钾血症时K＋从细胞内释出，进行K＋-H＋和H＋-Na＋交换，造成细胞内酸中毒和细胞外碱中毒；K＋在肾小管重吸收，H＋从尿中排出，结果出现低钾性碱中毒时的反常性酸性尿。

第29页,共46页，星期六，2024年，5月

临床表现

(1)呼吸中枢抑制，呼吸慢而浅（2）类似低血钾证如淡漠、厌食、无痛性呕吐甚至出现嗜睡、昏迷等（3）如血浆中游离钙浓度升高，可出现抽痉等

第30页,共46页，星期六，2024年，5月诊断

(1)病史、症状与体征

(2)实验室检查PH>7.45,HCO3->27mmol/LCO2CP>31mmol治疗

(1)治疗原发病，生理盐水治疗（2）补充氯化

钾（3）重症（pH值>7.65）口服氯化铵（4）碱中毒合并低钙血症，出现手足抽搐者，可予钙剂。

（5）纠正碱中毒不宜过速，一般也不要求完全纠正

第31页,共46页，星期六，2024年，5月

三、呼吸性酸中毒

概念通气功能障碍，导致体内CO2潴留，PaCO2和H2CO3浓度增高，血PH值降低

NaHCO3/H2CO3<20/1

病因

（1）呼吸系统疾病：持久性高碳酸血症

呼吸道本身的病变导致通气功能障碍（2）呼吸中枢抑制：急性或暂时性高碳酸血症

脑组织病变及麻醉、酒精中毒等引起。

第32页,共46页，星期六，2024年，5月临床表现

胸闷心慌、头痛头晕及意识障碍等诊断

(1)病史、症状与体征

(2)实验室检查PH<7.35,PCO2>46mmHgCO2CP>31mmol

第33页,共46页，星期六，2024年，5月治疗

1.急性呼吸性酸中毒尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸机。适当低流量给氧，呼吸中枢抑制者予呼吸兴奋剂。呼吸机使用不当者应重新调整。2.慢性呼吸性酸中毒关键在于积极治疗原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咯痰等措施，改善肺泡的通气功能。第34页,共46页，星期六，2024年，5月四、呼吸性碱中毒

概念肺泡换气增加，CO2排出过多引起的低碳酸血症

NaHCO3/H2CO3>20/1

病因

通气过度综合中枢神经系统疾病呼吸道梗阻突然解除手术后病人严重腹部疾病如腹膜炎以及严重创伤等。

第35页,共46页，星期六，2024年，5月

病理生理血浆H2CO3浓度原发性减少，PaCO2降低，血pH值升高。通过机体调节，如能维持HCO3-/H2CO3的比值为20∶1，则血浆pH值在正常范围，称为代偿性呼吸性碱中毒；若经代偿调节，HCO3-/H2CO3的比值仍然＞20∶1，血浆pH值上升，则为失代偿性呼吸性碱中毒。第36页,共46页，星期六，2024年，5月

临床表现

（1）呼吸系统深而快，仍感胸闷、心慌；（2）脑组织缺氧头痛头晕及意识障碍等（3）血钙降低肌肉震颤、手足抽搐等

第37页,共46页，星期六，2024年，5月

诊断（1）病史、症状与体征（2）实验室检查PH>7.45,PCO2<33mmHg，CO2CP<23mmol

治疗1.轻度呼吸性碱中毒常见于手术后病人，一般无需治疗。2.严重的要处理原发病因，可用纸袋罩住口鼻以增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出，或吸含5%CO2的氧气，以提高血PCO2。3.有手足抽搐者可注射钙剂。4.严重者（pH值＞7.65）可行气管插管和控制呼吸，使pH值迅速下降。

第38页,共46页，星期六，2024年，5月五、混合性酸碱失衡

混合性酸碱平衡失调不论怎样复杂，其结果只有两种可能，即酸血症（acidemia）和碱血症（alkalemia），前者血pH值低于正常，后者则高于正常。但是血pH值正常并不说明没有酸碱平衡失调。

第39页,共46页，星期六，2024年，5月（一）相加性酸碱平衡紊乱1.混合型酸中毒2.混合型碱中毒（二）相消性酸碱平衡紊乱1.代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒2.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒（三）三重性混合型酸碱平衡紊乱即呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。

第40页,共46页，星期六，2024年，5月临床上根据病史、体征和病程经过，可初步找到混合性酸碱平衡失调的原发病因，再结合实验室检查结果包括血清K＋、Na＋、Cl-、HCO3-、血清pH值、PaCO2、PaO2，计算出AG的高低，认真分析，一般可以明确酸碱平衡紊乱的类型。当确定了原发性酸碱平衡失调类型之后，血中HCO3-或PaCO2的实测值超过了代偿预计值时，即表明有混合型酸碱平衡失调存在。混合型酸碱平衡失调治疗的关键是治疗原发病，其次是正确处理原发性酸