脊柱骨折和脊髓损伤

汇报人：XXX时间：20XX●

001脊柱骨折●

002脊髓损伤脊柱骨折001以胸腰段发生率最高，其次为颈椎、腰椎、胸椎，骶椎最少；常可并发脊髓及马尾损伤；颈椎骨折脱位合并脊髓损伤者最高可达70%,能严重致残甚至丧

失生命。一、概述脊柱骨折(fractureofthespine)是骨科常见创伤，其发生率在骨折中占6.4%;二、脊柱解剖脊柱由7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎和骶尾骨组成，共同构成人体的纵轴。每个椎骨分为两部分：椎体和附属器。脊柱有四个生理弯曲。腰1以上的椎管是脊髓zu织，腰2以下是马尾神经。每个椎骨(vertebrae)包括：椎体(vertebralbody)椎弓根(pedicleofvertebralarch)

椎板(laminaofvertebra)上和下关节突(articularprocess)

横突(transverseprocess)棘突(spinousprocess)椎管(vertebralcanal)椎骨由前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带椎间盘和关节囊24个运动节段三

、脊柱生物力学三柱划分法脊柱稳定的“三柱”概念(Denis1983;Ferguson1984)前柱：前纵韧带、椎体前2/3、纤维环前半部。中柱：椎体后1/3、纤维环后半部和后纵韧带。后柱：小关节和关节囊、黄韧带、骨神经弓、椎上韧带和棘间韧带。椎体后半部图65-

1

胸腰椎的解剖结构，示三个纵轴的稳定性前柱一椎体的前2/3,纤维环的前半部分和前纵韧带中柱一椎体的后1/3,纤维环的后半部分和后纵切带后柱一后关节囊，黄切带，骨性神经弓，棘上韧带。棘间韧带和关节突火器伤：在美国和平时期，qiang伤占25%。交通事故伤害后，由于胸椎最长有12块，其发生率占50%。zhan争期间，可以在0%、3%和12%之间；>

生活中损伤：多见于中老年人(骨质疏松症),常导致胸腰椎压缩性骨

折，也常引起脊髓损伤而不伴有颈椎

骨折脱位。四、脊柱骨折的病因坠落伤：占36%,在发展中国家多见；交通事故伤：占9%,在发达国家已成为脊柱损伤的主要原因；挤压伤：引起脊柱屈曲性骨折脱位；五、脊柱骨折分类(一)根据损伤病程分类早期脊柱损伤：损伤三周以内，损伤反应72小时最重，

一般持续7天(急性

期),一周后逐渐缓解并趋于平稳。陈旧性脊柱损伤：主要表现为急性过程的消退及修复过程，软zu织已初步

愈合，损伤脊髓内疤痕形成。(二)根据损伤机制分类暴力是造成骨折的主要原因!因为脊柱有六种运动：>

Y轴有压缩牵拉旋转X

轴有屈伸和侧方移位Z轴有侧屈和前后方移位故脊柱有六种类型损伤。根据X、Y和Z轴分析复杂性脊柱损伤在

X

轴上，存在着三种损伤机制：屈、伸和左右侧方移动；在Y轴上则存在着轴向压缩，轴向牵拉和顺时钟或逆时钟旋转；在Z

轴上则有两个方向的侧屈和前后方向移动图65-3胸腰段誉柱骨折的分类

(1)单琬性模形压熔性骨折(2)稳定性爆破型骨折(3)不稳定性爆破型骨折(4)Chance

骨折(5)期曲-牵控蟹损伤(6)骨折-脱位(4)

(5)

(6)六、胸腰椎骨折的分类1、单纯性楔形压缩性骨折：仅前柱损伤，较稳定。2、稳定性爆裂性型骨折：有前、中柱损伤，可导致神经损伤。3、不稳定性爆裂性骨折：前、中柱均有损伤。由于脊柱不稳，将导致创

伤性脊柱后凸和进行性神经症状。4、Chance骨折：属于不稳定性骨折。5、屈曲-牵拉型骨折：潜在性不稳定性骨折。6、脊柱骨折-脱位(又名移动性骨折):不稳定性骨折。七、临床表现1、有严重外伤史。2、ju部疼痛，腰背部或颈部痉挛，不能站立，翻身困难。3、合并腹膜后血肿症状：腹胀、腹疼或肠麻痹。4、合并神经损伤表现。八、检查和诊断1、详细询间病史，注意其他部位损伤(复合伤的判断)。2、全面、有目的地进行体格检查。检查时要先处理紧急情况，抢救病人生命。3、逐个进行，望、触、动、量顺序。4、检查是否有脊髓损伤。5、X

线检查：首选6

、CT或MRI检查。八、检查和诊断口他有严重外伤史，曾从高处坠落、被重物击中背部。口胸腰椎ju部疼痛，站立和翻身困难，腹膜后血肿刺激腹腔神经节，肠道蠕动减慢，出现腹痛、腹胀甚至肠麻痹症状。口检查时应详细询问病史、受伤方式、受伤时的姿势以及受伤后是否有感觉或运动障碍。口注意多发伤，它通常合并大脑、胸部和腹部器官的损伤。首先处理紧急情况，首先拯救

生命。口检查脊柱时，应充分暴露脊柱，从上到下一一按压棘突。如果中线处发现ju

部肿胀、明

显压痛，则表明后柱已受损；胸腰椎骨折时常可感觉到后凸畸形。0代表功能完全正常或接近正常；1代表功能部分丧失；2代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般记录肢体自主活动、感觉及两便的功能情况，相加后即位病人的截瘫指数。截瘫指数九、急救搬运1、用木板或门板搬运2、搬运方法：滚动法，平托法。3、对颈椎损伤病人，专人牵引，严禁强行搬动头部。交通方式是最重要的。禁止一个人抬起脚，另一个人禁止抬起头或拥抱他。正确的方法是将伤者双下肢并拢并伸直，将木板放在伤者一侧，由三人用手将其平放在木板上，或采用滚压的方法确保脊柱伸直。当颈部受伤时，应由专人固定头部，并沿纵轴轻微向上拉动，使头部、颈部和躯干一图

2

4

9

管榷骨折不正确治法

1-50

稚损伤病人的正确羧远对怀疑有颈椎损伤的伤员更应特别注意，如果搬运不当会引起高位脊楚报伤，伤员立即发生商位截难，甚至短时间内死亡，因比宜多人参加用“平托法”搬运，并安排专

人托扶伤员头部以保持中立位，并沿身体饭轴向上略加都引(图2-50)或由伤员自己用

-24起移动要扭转或旋转

部或颈部。(1)

(2)

图2-

48

脊柱提伤病人的正确飛运法(1)千托上：(2)波始法十、脊柱骨折的治疗颈椎骨折、脱位治疗稳定性损伤：轻度压缩性骨折：颌枕带牵引复位，石膏固定三个月；可以

减少长期并发症。不稳定损伤：环轴骨折脱位、颈椎半脱位、明显压缩性骨折、关节突交锁、粉碎性骨折合并神经损伤等。1、急诊行颅骨牵引，持续牵引3～4周；如合并脊髓和神经损伤则宜持续牵引至骨愈合。颈环枢椎半脱位颈

椎

1

～

2

半

脱

位2、石膏固定三月。3、复位困难者或陈旧性损伤者，宜选择手术治疗。胸腰椎骨折单纯压缩性骨折的治疗。椎体压缩<1/5或年老体弱者：卧床休息，腰部垫枕，三月后下床活动；椎体压缩>1/5而<1/3的青壮年：手法复位，石膏外固定三月。椎体压缩>1/3或者楔形压缩明显造成后凸畸形、爆裂型骨折者CT片显示骨片向椎管

突入病例，手术治疗为主。图65-10(1)椎体骨折两秦复位法(2)模式图第一腰祛压缩计折，形成后突畸形，棘突

在后侧互相分离。前认韧带起皱折。(3膜式图：两桌复位法使脊往过伸，消除后突畸形，前纵韧带紧张，压缩成模状的椎体已复位。突也重新互相靠拢桌复位法图65-12(1)双跟用复位法。网都麻醉后齐伤员移向手术台之一战，使其及部位于台之边除。让伤员用两手扶排一靠背精的靠背，其颜部支托干村整良好的析子靠背架上。在黑关节部包一绑能，然后将两下陵用瘤车牵引拉高起来，直至骨盒离开柏面一掌度为止。可使脊柱过伸，

后夹清失，压灌成模状的性体即可复位。(2夜式图：第1鞭推压道骨折。形成后突喊形。象突在后侧互相分离。前识切走装折。(3)模式图：双悬吊复位法，可使脊柱过伸，

消除后突畸形，首或材带张紧，压馆成模状的柱体已复位，转交包重新互相靠找双踝悬吊复位法1)

3)治疗方法：(1)卧床休息1月后腰围保护下起床活动；同时进行对症处理；(2)单纯骨水泥椎体成形术：简单、费用低，但是不能很好恢复椎体正常形态；(3)椎体球囊成形术：效果最好，能恢

复椎体正常形态高度，但是费用昂贵(4万元

左右)。老年胸腰椎骨折的治疗原发病因：骨质疏松直接原因：轻微外伤后果：后背疼痛、驼背!经皮椎体成形术(percutaneous

vertebroplasty,PVP)它是利用经皮穿刺，将人造骨经

椎弓根或直接注入椎体内，

以增强椎体的强度和稳定

性，防止塌陷，缓解腰痛，

甚至部分恢复椎体的一种

新型微创脊柱技术。椎体

的高度。脊柱短缩前倾陷塌板终后突

畸

形

椎体楔形变十、脊柱骨折的治疗微创：经皮椎体成形术经皮椎体成形术PVP适应症PVP

主要用于治疗椎体恶性肿瘤及其引起的压缩性骨折、骨髓瘤、血管瘤、骨质疏松引

起的压缩性骨折、外伤性椎体骨折等。PVP并发症PVP与PKP可能的并发症包括：感染、硬膜外血肿、肋骨骨折、术后再骨折(邻近椎体/手术椎体)及与骨水泥渗漏有关的神经症状、

全身性症状甚至是肺栓塞等。PVP

禁忌症有凝血功能障碍及不能行急诊椎板切除减压的患者不宜作PVP。相对禁忌证为：椎体广泛性骨质破坏，后缘不完整者；椎体压缩程度超过75%者；椎体塌陷或肿瘤扩散致硬膜囊及神经根压迫者

；成骨性转移瘤。脊柱骨折开放手术指征·①椎体压缩1/3及以上·②椎体后凸畸形角大于30°·③脊柱骨折-脱位有关节突交锁·④脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者·⑤影响学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者⑥截瘫程度持续升高，表明椎管内有活动性出血⑦骨质疏松性椎体骨折严重，保守治疗无效，可行PVP或PKP手术同时要注意是否有其他脏器损伤、其他骨关节部位损伤、脊柱转移等情况。必要时

应观察急诊手术。注意迟发性颅内出血、

主动脉夹层或动脉瘤、肝脾破裂、肾挫伤

等。腰1～2椎外伤性半脱位典型病例：T12~L1

脱位(Ⅲ°)伴截瘫术前术后X光片术后

x

光

片腰2椎粉碎性骨折术前术后X光片胸10～11椎骨折伴全瘫(术前)后路椎管减压复位内固定术(术后)案例分析?病例：—外伤病人，胸腰椎骨折并截瘫，合并有多发肋骨骨折，连枷胸，气

胸，异常呼吸，作为首诊医师，该

病人首先收治哪个科室?1、呼吸衰竭和呼吸道感染；2、泌尿生殖道的感染和结石；3、褥疮；4、体温失调；5、深静脉血栓形成。十一

、脊柱骨折的并发症脊髓损伤一

、

解

剖

概

要十·脊神经有31对，即颈神经8对、胸神经12对、腰骶神经5对、尾神经1对。·脊神经从脊髓中出来后，除上面两对颈神经向上走外，其余的都向下走。例如,源自腰椎增大的神经根纵向延伸形成马尾。·脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。二

、

脊

髓

损

伤

的

发

病

率在我国的年发病率：34、3人次/每百万人次(上海市1991年);估计我国每年发生1万例脊髓损伤

；在发达国家：13、3~45、9人次/每百万人次；日本新宫报道1990年发生脊髓损伤4876例，为50/100万人；大多数国家每年新增8千～1万人次；男女比例：男性占85%,其中大多数是16~3

0

岁

；发展中国家：全瘫占75%、不全瘫占25%;在发达国家因抢救处理及时，全瘫与不全瘫比例为22:78。不完全性脊髓损伤：预后相对较好、前脊髓综合症：受伤平面以下运动功能丧失，但位置觉和触觉存在。后脊髓综合症：运动存在，感觉异常，行走不稳。中间脊髓综合症：常有颈椎过伸型损伤造成；运动感觉上肢重于下肢，近端重于远端。脊髓半切综合症：伤侧运动和本体感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。三、脊髓损伤临床分类脊髓震荡：最轻的脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，在zu

织学上无病变，只是暂时性功能抑制，在数分或数小时内可以完全恢复。脊髓损伤又分不完全性脊髓损伤和完全性脊髓损伤。脊髓断裂：预后差、脊髓受压：移位的椎体、骨片、破碎的椎间盘均可压迫脊髓zu织，及时解除压迫后

脊髓功能有可能全部或大部恢复。马尾损伤：主要表现为会阴部感觉，运动及相应器官功能障碍；预后好。完全性脊髓损伤：预后差、损伤平面以下感觉、运动完全消失，不出现球海绵体反射。见于胸12椎以上的骨折，

>Holdsworth

等认为完全性截瘫48小时而

无丝毫恢复者，其功能将永久丧失。脊髓水肿颈髓损伤：四肢瘫、胸髓损伤：截瘫、早期为弛缓性瘫痪，2～3周后逐渐表现为痉挛性瘫痪，出现病理反射和一些浅反射。腰髓及脊髓圆椎损伤：会阴部感觉障碍，大小便功能障碍。马尾综合症：弛缓性瘫痪。无骨折脱

位

颈

脊

髓

损

伤四、临床表现脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使

脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。截瘫(paraplegia)——

胸腰段脊髓损伤使下肢的感觉、运动产生障碍；“四瘫”—颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。·脊髓震荡·脊髓休克·前脊髓综合症·中间脊髓综合症·后脊髓综合症·脊髓半切综合症·脊髓圆锥综合症

·马尾综合症几个概念脊髓休克·各种严重脊髓损伤后，可能会立即发生损伤平面以下的亚麻麻痹。这是一种失去高层中枢控制的病理现象，称为脊髓休克。2-4周后，根据脊髓严重损伤的程度，这种现象可能会导致损伤水平以下不同程度的痉挛性麻痹。因此，脊髓休克和脊髓震荡是两个完全不同的概念。脊髓震荡与脑震荡相似，是轻微的脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪。损伤平面以

下感觉、运动、反射和括约肌功能全部丧失。因在zu织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。脊髓休克断面以下的脊髓暂时处于无反应状态。脊髓实质损伤长。持续约数周至数月。最早出现的是球海绵体反射和肛门反射不同程度硬瘫脊髓震荡平面以下脊髓功能处于生理停滞状态。脊髓实质无损伤。一般经过数小时至数周感觉和运动开始恢复不留任何神经系统后遗症前脊髓综合症(anteriorcordsyndrome)脊髓前侧损伤，并有少量后柱感觉通路受损。下肢瘫痪重于上肢瘫痪而深感觉的压力和位置觉存在。此型损伤的预后为不完全性损伤中最差者。皮质脊髓倒京脊腿小脑后束红被脊验束脊髓小脑前束-网状夺髓束前庭脊楚束脊领丘崩束及一些脊植

网状脊窗束间网状结构投射的纤维

皮质脊路前束

(来自脑桥)顶盖脊简束

内侧纵束图

V-59颈髓白质上下行纤维束分布模式图(左侧为上行纤维束，右侧表示下行纤维束)固有束中缝脊链纤维薄束模束后外束(米自中间脊髓综合症(centralcordsyndrome)常为脊柱过伸性损伤，在老年病人原先常有颈椎病。表现上肢功能丧失重于下肢功能丧失，脊髓远端运动功能优于脊髓近端运动功能。此系因上肢的皮质脊髓束的躯干纤维的组成位于中间。山宝怕变嵌土面袍附资脊0S-8图害慰氮对央中资脊后脊髓综合症(posteriorcordsyndrome):脊髓受损平面以下运动功能存在，但感觉分布区消失。Brown-Sequared综合征：亦称脊髓半切综合症，为脊髓—侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，

而对侧的痛觉和温觉丧失。脊髓圆锥综合症Conusmedullarissyndrome脊髓圆锥指S3～5

脊髓段，此处脊髓末端为锥形故称圆锥。其位于L1椎节。当仅圆锥损伤时骶副交感神经核损伤。下肢神经的感觉和运动存在鞍区感觉障碍括约肌功能丧失排便、排尿和性功能障碍肛门反射和球海绵体反射消失截瘫指数一般记录肢体自主活动、感觉及两便的功能情况，相加后即位病人的截瘫指数。0代表功能完全正常或接近正常；1代表功能部分丧失；2代表功能完全丧失或接近完全丧失。马尾综合症caudaequinasyndromeL1以下为马尾神经在此平面以下受损神经的感觉和运动功能障碍，膀胱和直肠功能障碍。Frankel

神经功能分级A级——完全性瘫痪B级——仅有感觉，感觉保留程度不一，无自主运动。C级——无功能的运动。部分肌力1～3级，肢体不能完成功能活动。D

级——存在有用的运动功能。主要肌力3～5级，能行走，但残留一定神经功能

障碍如行走不稳等。E级——运动和感觉完全正常。五、并发症Complication·呼吸衰竭与呼吸道感染·泌尿生殖的感染和结石

·

褥

疮·体温失调七、脊髓损伤的药物治疗(1)激素：稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体的完整性、阻止蛋白溶解酶的释放，从而防止水

肿。甲强龙的应用(详见后);地塞米松，20mg静滴，应用18天；(2)渗透性利尿剂：减轻脊髓水肿；20%甘露醇，每次250ml(1～2g/kg),15～30

分钟静滴，

4～6小时一次，应用7～10天。(3)增进脊髓血流量的药物：尼莫地平，2mg/h,静脉用药；7~14天后改口服60mg/4h

。纳

酪酮，10mg/kg,2小时一次。①

尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能尽可能恢复的首要问题，对椎体骨折或骨折脱位，尽早行闭合复位或手术复位(6～8小时以内);②

稳定脊柱：对不稳定性骨折复位和减压后行固定术，避免再移位；③

加强功能锻炼；④

防止发生并发症：褥疮、肺部感染、泌尿系感染、中枢性体温失衡等。六、处理原则(5)单唾液酸神经节苷脂(GML):

体外实验研究发现，外源性神经节苷脂与神经细胞

膜结合后能明显增强神经生长因子功能，促

进神经再生。初步实验研究显示，在急性期

应用有助于脊髓功能恢复，特别是对白质中长束传导功能的恢复有促进作用。临床研究

显示后期应用仍有助于脊髓功能损伤的恢复。用法：8mg/kg,连续18～30天。(4)神经生长因子(NGF):是神经营养因子大家族中的一员。神经生长因子即可以在手术中脊髓损伤区ju部一次应用(1000～2000pg),也可术后肌肉

注射(1000pg/d,

连续30天)。尤其适合

不全瘫患者。脊髓损伤的激素治疗1、甲强龙(MP)是当前治疗急性脊髓损伤临床最常用的一种药物；药理：①MP是

一种半合成糖皮质激素，其抗炎作用是氢

化可的松的5倍；②MP有更长的作用时间，

其血浆半衰期为2、5h,

而前者为1、5h,③生物半衰期氢化可的松为8～12h,

甲强龙为12～36h,

在体内经过肝脏脂酶代谢

成为游离类固醇，才可能通过血-脑屏障产生神经保护作用。2、神经保护作用及机制：①抑制脂质水解；抑制脂质过氧化；②维持神经zu

织血供，防止损伤扩散到邻近细胞；③维持需氧的能量代谢；④降低毛细血管通透性，减轻水肿；⑤抑制细胞内Ca离子的积蓄；⑥减少神经丝退化；⑦增强神经的兴奋性和突触的传递。3、甲强龙的应用方法和时限·

应

明白

：脊髓损伤后的继发性损伤，应用大剂量MP,

具有明显的保护损伤后神经细胞和

其