临床病理学讲义纲要

临床病理学讲义纲要

目录

1.绪论2

2.免疫组织化学及其在病理学中的应用4

3.生物信息学在病理学中的应用10

4.呼吸系统临床病理学和分子生物学10

5.纵隔（胸腺上皮性肿瘤）临床病理学和分子生物学19

6.消化系统病理学和分子生物学（一）23

7.消化系统（肝脏）病理学和分子生物学（二）34

8.淋巴造血系统临床病理学和分子生物学44

9.生殖系统临床病理学和分子生物学51

10.泌尿系统临床病理学和分子生物学60

现代临床病理学

第一章绪论周韧

随着医学的不断发展和临床获取活体组织技术的改进，临床病理学检查的范围巳远远超过原来

只限于经典病理学的范畴，还包括现代病理学。它与临床医学的各个分科都有密切关系，涉及整个

临床医学；诸如外科学、内科学、皮肤病学、神经病学、肿瘤学、五官及口腔、放射医学等等。此

外，病理科还承担了医院的尸体解剖、科研及教学等任务。

经典病理学+现代病理学

临床病理学的主要分支有：一、经典病理学；二、现代病理学

一、经典病理学

外科病理学（亦称诊断病理学）：是应用形态学的观察方法，对活体组织进行检查，作出病理诊断,

提供临床治疗和评价预后的可靠依据。它是病理学的一个重要分支，是一门解决临床诊断的应用病

理学科。

诊断细胞学：通常也被列入外科病理学的范围。

1.外科病理学是在获取活体组织基础上进行诊断的；是一种创伤性的诊断手段。具有以下特征：

1.1.临床医师提出病理检查的要求，本质上是病理科医师会诊。

常常是因临床医师,外科医师特别是内科医师，往往是在作了大量的其他临床检查，仍无法作出

确切诊断时，才采用获取活体组织的方法。

1.2.病理诊断是判断患者预后的重要指标之一

任何疾病的预后，主要决定于病变的性质和范围，肿瘤尤其如此。

术后标本的病理检查，确定肿瘤的性质、分化程度、生长方式、扩散范围等，不仅可以进一步

提供有关术后治疗措施的参考依据，还可以评估患者的预后。

1.3.病理诊断对提高临床各科医师的水平具有重要意义

病理检查不仅能对具体的患者提供最后的确切诊断，而且相关临床医师还可以通过病理诊断总

结自己对疾病认识上的经验。从而不断提高诊断水平。

临床病理讨论（clinicalpathologicalconference,CPC）则是促进这一过程的最好形式之

0

1.4.临床各学科的研究、总结以及撰写论文等往往离不开病理学的资料。因此，病理学的资料是

医院最宝贵的财富之一；病理学科的业务质量，直接关系到医院的诊疗水平。

2.外科病理学的主要任务是为临床提供明确而可靠的诊断。但外科病理学与上述学科及其他的检

验学科又有所不同：常作为最终的确切诊断。

“金标准”

影象学科及同位素检查等只能提供一个大致的诊断意见：

x摄片：

同位素检查：

一般的化验检查：

一般来说，病理学诊断有下述几种类型：

2.1.明确或基本明确的病理诊断

对送检标本符合诊断要求及病变典型的病例，通常可作出明确的病理诊断，这类病例占绝大多

数。例如：淋巴结何杰金氏病（淋巴细胞消成型）；甲状腺乳头状癌；肺支气管扩张症伴脓肿形成等。

有时因送捡标本不甚理想、取材不当或病变不甚典型，或肿瘤分化程度较差，则病理医师只能

对病变的性质作出原则性的判断，但难以作出进一步确切的说明。

例如

肉芽肿性炎时，在往无法确定该肉芽肿性炎是结核性还是非结核性或其他原因所致；

有时即使能确定为癌或肉瘤，但无法确定其组织学类型。

这类诊断对临床确定治疗方针同样具有指导意义，属基本明确的病理诊断。

2.2.有保留的及参考性的诊断

当送检标本诊断依据不完全时，因此难以确诊，这时在诊断前可冠以“考虑为”。

例如：淋巴结反应性增生十分活跃，与恶性淋巴瘤甚难区别，但经综合分析后，以前者可能性

为大，此时可诊断为“淋巴结淋巴组织增生活跃（考虑为淋巴结反应性增生）”。

有的疾病在形态上缺乏或较少特征性病变，必须结合临床表现及其他检查方能确诊，此时可诊

断为“符合XX病”。这类情况最常用于皮肤的非肿瘤性疾病，如“皮肤病变可符合红斑性狼疮”

等。

上述诊断只能作为临床的重要参考，不能认为是最后的诊断，必要时应由病理和临床医师共同

研究后进一步确诊。

有时因取材部位不当（例如活检标本所取为坏死组织）或标本太小,或病变不典型但又无法排除

时，可在诊断时冠以“疑为”、“高度可疑”、“提示XX可能”等字样，以便于临床医师考

虑进一步的诊治措施。

例如：胃镜钳取的活检组织中发现少数以是而非的肿瘤细胞，虽经重切片或特殊染色仍不能得出最

后结论时,，可诊断为“胃粘膜内有可疑癌细胞浸润”，并建议必要时再检。

又如病变中见到少量上皮样细胞，但未见典型的结核结节，可诊断为“疑为肉芽肿性炎"或“病变

不能排除结核”等，并建议临床进一步作其他有关检查。

2.3.描述性诊断

如送检组织太小，无法观察病变，或送检组织的变化不足以作出任何疾病的诊断时，则只能作

形态学的描述性诊断，如“小片浅表胃粘膜组织”、“小片纤维组织伴粘液变性”等，

2.4.病理诊断的局限性

迄今为止，病理诊断仍是对疾病进行最后确切诊断的最可靠手段。“金标准”

临床各科医师对病理医师期望颇高，以为病理医师是“万能”的，只要有一点组织，在显微镜

下一看，就什么都能诊断了。

病理医师有时也过高地估计了形态学诊断的价值，认为身为病理医师应该什么问题都能解决,

如果对某些病例不能作出诊断，似乎是水平不高的表现。

病理诊断（经典病理学）主要是根据送检标本的眼观特征和细胞、组织结构的形态变化来进行

诊断，因此，当送检标本材料不足、不当,或病变不典型、缺乏特异性,或处于临界性病变状态等

情况时，病理学的手段也同样不能作出确切的诊断，这就是病理诊断的局限性。

3.临床病理学的发展趋向：三段式诊断：形态学诊断+免疫学标记+分子诊断

4.外科病理学检查的一般程序

4.1.主要程序如下：

-、接收送检标本及病理检查申请单

二、将送检标本按序编号、登记

三、巨检由病理医师检查、描述并切取所需观察的组织块（即取材）

四、技术室制作常规切片

五、病理医师阅片并作镜下描述及诊断

六、抄发诊断书并送有关科室

七、留存的送检单进行诊断登记后，归档，定期装订，长期保存。蜡块及切片办按序及时归挡，长

期保存。

4.2.病理报告的要求及标本、档案的保存

4.2.1.病理报告其内容包括如下：

1.患者一般情况及临床摘要一般情况为患者姓名、性别、年龄、地址、病理号码、病历号码等。

2.肉眼观察包括肉眼检查所得全部结果在内。并说明每一包埋组织取材部位的记录，如有照片

或绘过的简图也应保存。

3.镜下描述

4.病理诊断

简短而明确。

送捡多少标本，都应有相对应的病理诊断。

5.评论

常附于病理诊断之后，是对一些较复杂、较少见，或特殊的病例，作为：

（1.）病理诊断的补充

（2.）分析总结

（3.）对病理诊断的鉴别诊断意见

（4.）提出支持病理诊断的要点

（5.）预后有关形态学的说明

（6.）附上与诊断有关的参考文献

（7.）对临床进一步处理或治疗的建议

（8.）若冰冻切片及穿刺活检与手术切除后石蜡切片诊断，或经免疫组化染色后的诊断有所差异时,

应论述及加以说明解释。

4.2.2.病理报告发出的时间

病理报告是直接发给负责送检的临床医师。常规的石蜡切片报告应在收到标本后第3-5天发

出。

如要补切、加染或做其他特殊检查需延时发出报告，应以书面或电话等形式照会送检师。

冰冻活检报告应于收到标本后20分钟发出，可通过电话、电传或电脑网络等以最快的式传输

冰冻报告。

4.2.3.病理材料的保存

病理材料包括大体标本、玻片、石蜡组织块、病理送检单及报告记录、照片等。

这些病理材料的保存期限，在某些国家，如澳大利亚规定所有外科病理报告、组织切片、组织

蜡块、有异常细胞的细胞涂片保存期最少为14年。没有异常细胞的涂片保存期为2年。

发出报告后的大体标本，有科研或教学价值的应装瓶保存；其余标本保留1个月后清理，对诊

断有争议的病例除外。

病理的文字资料：年代久远的病理单制作为微缩胶片.

玻片应长久保存。保存期至少在25年以上。

石蜡组织块应尽可能长久地保存。在有条件的单位，石蜡组织块应放置于4c恒温冷库内保存。

这些材料的保存则是对病者及临床医师负责，便于重复检查。

同一病人再次活检时，可将旧有的病理材料作对照，以便正确诊断并对病变的发展过程全面评

价。

也是进行临床病理总结和科学研究的珍贵材料。

电子计算机的应用日渐普及，应建立病理数据管理系统，并使之成为医院管理信息系统的组成

部分。以SNOMED码（医科标准命名）和ICD码（国际疾病分类）为主要代码贮存病理资料，并以文本

方式处理和打印病理报告，使病理科的日常工作规范化。可用21种关键词组合快速检索病例，输

出多种用途的报表，为临床病理及科研提供了极大的便利。

二、现代病理学：

分子病理学：

免疫组织化学：

免疫病理学：

超微结构病理学：

现代病理学：在经典病理学的基础上，采用现代辅助手段，提高病理诊断率。

80-85%90-95%

三、现代临床病理学的一些常用方法

（一）特殊染色

1.嗜银纤维染色2.黑色素染色用以排除或确诊黑色素瘤3.胶原纤维染色4.粘液染色5.脂

肪染色6.磷铝酸苏木素染色7.过碘酸雪夫试验（PAS）染色8.弹性纤维染色9.细菌染色

（二）酶组织化学

（三）免疫组织化学技术

（四）应用电子显微镜辅助诊断

电镜的特点是能观察到细胞的微细结构，在外科病理学中有助于下列情况确诊：①能观察到各

种肌病（myoPa6ies）肌纤维内线粒体的畸形异态，以便诊断。②从瘤细胞微绒毛形态及大小及其差

异，可鉴别间皮瘤与腺癌，间皮瘤的瘤细胞绒毛多，细长而有分支，腺癌的癌细胞的绒毛较稀疏,

较短而少分支，有时见绒毛微根（mdef）伸入脑浆浅层内。③可见到实心的神经内分泌性颗粒在细

胞内而诊断神经内分泌性肿瘤。④可检测到一些细胞内特殊结构或成分，如：勒gedl肌细胞内的

酗rkck小体、黑色素细胞内的黑色素小体、内皮细胞的Weibel一PahIde小体及腺泡状软组织肉瘤

瘤细胞的含膜的结晶小体等，从而可确定细胞的成分及肿瘤的诊断。⑤可见到分泌类因醇的肾上腺

皮质或性腺肿瘤的瘤细胞内有大量光面内浆网及线粒体有管泡状崎，从而可确诊。⑧可见到横纹肌

肉瘤的瘤细胞有z一带，平滑肌肉瘤的瘤细胞有致密斑及脑膜下明显的吞饮小泡，有助于诊断。而

在癌细胞内可见到张力原纤维（ton06b；Is）或复合桥粒（c删Plexdesmo删毗），有助于鉴别。

（五）分子生物学技术在外科病理学上的应用

近20年来分子生物学的飞速发展大大地推动了整个基础医学的前进，因而也逐渐地反映及应

用到外科病理学上来，较早期已报道可从外科手术标本的组织块中抽提特定的DNA,因要将组织全

部破坏，不能定位故不理想。经过不断的改进及探索，目前已能在经一般固定的石蜡切片内把特定

的DNA显现出来，这是通过特定的探针在玻片上用原位杂交法将要检测的核酸在特定的细胞显现出

来。

近年进一步应用原位多聚酶链反应法（insituPCR）,使检测的核酸在原位能增扩至百万倍以

上，再进行杂交，更能将一些微量特定的核酸显现出来。

•些肺小细胞未分化癌的癌细胞有chromogroninA的mRNA等，说明这些肿瘤与神经内分泌肿

瘤有关联。

检测石蜡切片中人乳头瘤病毒(HPV)阳性率也更高，分别为40%对67%,这对确诊及研究性器

官上皮瘤，上皮内肿瘤，宫颈癌的发生学都有很大帮助。

第二章免疫组织化学及其应用周韧

1.免疫组织化学的历史、现状和发展

]1历史

人类的历史有多长，医学的历史也就有多长.医学的任何一个进步都是建立在当时科学与技术发展

的相应水平上的.

医学的目的：解除人体的病痛

核心：诊断和治疗。

任何疾病的有效治疗均来源于正确的诊断。

疾病的诊断手段准确性，首推病理诊断准确性高，即病理组织学诊断。更准确、更可信、更有权威

性。

免疫组织化学(以下简称免疫组化)已成为病理诊断中的一种常用手段。

病理诊断发展过程的主要事件

年代作者事件

1632年Severino肿瘤切开后观察的书

1661年Malpighi放大镜观察后的报告

1761年Morgagni肿瘤与外科方面的书

1829年Horner首篇病理论文

1832年Hodgkin报告7例尸检结果的论文

1858年Virchow发表《细胞病理学》

1863年Paget发表《外科病理学》

1897年MalloryWright发表组织学技术的书

1914年Mallory发表《细胞组织学原则》

1919年Ewing发表《肿瘤病》

1924年McFarland发表《外科病理学》

1926年Karsner发表《人体病理学》

1928年Papanicolaou发表细胞学方面的书

1951年电镜应用于病理诊断

1974年免疫组化用于病理诊断

诊断病理学开始于19世纪

20世纪的第二个25年中达到光学显微镜诊断的辉煌。随之而起的电子显微镜

20世纪第三个25年中成为诊断病理的发展高峰。

进入20世纪最后25年，取而代之的便是免疫组化了。

1.2.免疫组织化学的发展

1.2.1.免疫学的发展

1.2.2.单克隆技术的出现

病理诊断的确立：是找到“特征性”形态表现。

常规苏木素伊红(HE)染色

儿百种的“特殊染色”

免疫组织化学产生：

抗序抗体结合原理

从组织细胞水平进行抗原抗体反应，于是就了免疫组织化学技术。

主要的发展过程

年代研究者事件

1941年Coons实用免疫荧光技术

1948年Fagraeus进一步发展免疫荧光技术

1970年Sternberger抗体酶标记技术

1974年Taylor证实组织中的浆细胞免疫

1975年Kohler和Milstein单克隆抗体技术

1981年HsuABC法

90年代以来SP法，原位杂交及原位PCR免

疫组化法

诊断免疫组化

开始于70年代，

发展高峰是80年代，

90年代已在国外病理科列入病理技术室的常规工作。

国内病理科约晚10年的进程，90年代开始在诊断病理工作中普及。

2.免疫组织化学的相关理论和技术

2.1.免疫组织化学的工作原理

已知的特异性抗体或抗原能特异性结合

通过化学反应使标记于结合后的特异性抗体上的显示剂，如酶，金

属离子、同位素等，显示一定的信号（如：颜色）

借助显微镜、荧光显微镜或电子显微镜观察其颜色变化，从而在抗原抗体结合部位确定组织、细胞

结构

抗原和抗体

抗原（antigen）

1、全抗原（completeantigen）2、半抗原（hapten）

抗体（antibody）

多克隆抗体（polyclonalantibody）

纯化的抗原直接免疫动物（大多数为兔）

多个B淋巴细胞克隆所产生的抗体混合物。

特异性不如单克隆抗体好，有时会造成抗体的交叉反应

但能广泛用于石蜡包埋组织切片。原因是

单克隆抗体（monoclonalantibody）

单克隆抗体是针对一种抗原决定簇的一个B淋巴细胞克隆分泌的抗体。

大多数为小鼠。其优点为特异性强、抗体产量高。

单克隆抗体只针对抗原分子的某一个抗原决定簇，这一抗原决定簇可以是抗原分子上的无关抗原决

定簇，

在免疫组织化学中广泛用于冰冻切片和石蜡切片。

单克隆号的来源

总之，任何一种免疫组织化学方法，欲获得令人满意的染色结果，除该方法本身所具有的特点（高

度敏感）外，还必须选择具有高度特异和稳定的优质抗体。

（三）抗原与抗体的关系

抗原引起机体产生免疫反应

决定免疫反应的特异性

产生的抗体、致敏淋巴细胞等物质

利用抗体可以检测抗原物质

（四）抗原与抗体的反应

免疫反应血清学反应。

1、抗原与抗体的结合是高度特异性的结合

在一定的条件下可以解离。

2、一个抗体分子有两个抗原结合点（称两价）

一个抗原的分子上则可有许多个结合点（称为多价）。

3、抗原的抗体分子的结合，不受两者数量比例的限制，但如需要出现肉眼可见的反应，则抗原

与抗体的量需保持一定比例。在抗原或抗体过量的条件下，不能聚合成大颗粒，因此不能出现肉眼

可见的反应。（BIGBEE现象）

2.2.免疫组织化学的应用范围及优点：

2.2.1.应用范围：

（1）提高病理诊断准确性

（2）对疾病的预后和治疗的意义激素

（3）癌基因蛋白的应用（4）对肿瘤增生程度的评价

（5）微小病灶的发现微小癌，微小病灶（如羊水栓塞）

（6）在肿瘤分期上的意义（7）指导肿瘤的治疗

（8）免疫性疾病的辅助诊断（9）病原微生物的检测

2.2.2.免疫组化优点：

（1）特异性强（2）敏感性高（3）定位准确、形态与功能的结合

3.免疫组织化学的常用方法

3.1.标本的预处理

取材：（原则上）三对照，常用两对照（内对照）保存：-40C〜-80℃

固定玻片处理：

3.2.抗原修复：

抗原破坏的原因

抗原修复方法

A、化学方法：1、胰蛋白酶2、proteinase

B、物理方法

单纯加热法：高压加热法：微波方法：（幻灯）

柠檬酸盐缓冲液

C、修复方法的评价

3.3.常用免疫组织化学方法：

A、一步法B、二步法C、三步法D、多步法间接法金银法

PAP和BigBeeAPAAPABC法

重要的染色步骤的要点：

ABC法（卵白素一生物素一过氧化物酶连结法）

ABC法是利用卵白素与生物素特有的高度亲和力这一生物学性质，先将生物素与辣根过氧化物

酶（HRP）结合，形成生物素化HRP,然后与卵白素按一定比例混合，形成ABC复合物。用生物素化

二抗与第一抗体结合，再与ABC复合物联结形成抗原一抗体一生物素化二抗一ABC。最后用底物显

色剂显色。

步骤：（1）石蜡切片脱蜡至水后；（2）PBS冲洗，5minX3次；（3）3%过氧化氢甲醇溶液,

20min；（4）PBS冲洗，5minX3次；（5）每张切片滴加非免疫动物血清20min；（6）每张切片滴

加第一抗体，60min；（7）PBS冲洗，5minX3次；（8）每张切片加滴加生物素化二抗，60min；

（9）PBS冲洗,5minX3次；（10）每张切片滴加ABC复合物,60min；（ll）PBS冲洗，5minX3次;

（12）新鲜配制的DAB溶液，3〜lOmin；（13）自来水冲洗，复染，中性树胶封固。

PAP法

用第二抗体作“桥梁”，既与第一抗体结合，再与PAP复合物联结，最后用底物显色剂显色。

步骤：（1）石蜡切片脱蜡至水后；（2）PBS冲洗，5minX3次；（3）3%过氧化氢甲醇溶液，20min；

（4）PBS冲洗，5minX3次；（5）每张切片滴加非免疫性动物血清，20min；（6）每张切片滴加第一

抗体，60min；（7）PBS冲洗，5minX3次；（8）每张切片滴加第二抗体，60min；（9）PBS冲洗，

5minX3次；（10）每张切片滴加PAP复合物，60min；（ll）PBS冲洗，5minX3次；（12）新鲜配

制的DAB溶液，3-10min；（13）自来水中洗，复染，中性树胶封固。

SP法（链霉菌抗生物素蛋白一过氧化物酶连结法）

用链霉菌抗生物素蛋白代替ABC复合物中的卵白素蛋白即形成SP法。染色原理同ABC法。国

外其他公司亦将此法注册为LSAB法，LAB-SA法和SABC法等。因SP最早建立和报道，其标记技术

不断提高，以其稳定染色时间比同类方法短和价格较低而在我国逐渐普及。

步骤：（1）石蜡切片脱蜡至水后；（2）PBS冲洗，5minX3次；（3）3%过氧化氢甲醇溶液，lOmin；

（4）PBS冲洗，5minX3次；（5）每张切片加1滴或50u1非免疫性动物血清，lOmin；（6）每张切

片加1滴或50口1的第一抗体，60min；（7）PBS冲洗，5minX3次；（8）每张切片加1滴或50H

生物素标记的第二抗体，lOmin；（9）PBS冲洗5minX3次；（10）每张切片加1滴或50口1链霉素

抗生物素蛋白-过氧化物酶溶液，lOmin；（ll）PBS冲洗5minX3次；（12）每张切片加2滴或100

u1新鲜配制的DAB溶液，显微镜下观察3〜lOmin；（13）自来水冲洗，苏木素复染，中性树胶封

固。

3.4.各种方法的评价

A、不同酶标记敏感性比较

B、常用免疫组织化学敏感性比较

单纯间接法：

优点:1、简单、经济2、无BigBee现象

缺点：1、敏感性差2、内源性Ig干扰：二抗是一抗的动物种和类特异的抗体，有可

能由于内源性Ig干扰产生背景。

PAP法

优点：1、高敏感性2、高特异性

缺点：1、适应性差，针对不同的种属的一，必须有相应的桥和复合物。2、内源性Ig

干扰：①2ndAb接在内源性Ig上，②PAP接在内源性Ig上。3、BigBee效应：bell-shapedcurve

ABC法:

优点:1、高敏感性2、适应性强：同样的ABC复合物可用于各种抗体的检测中3、BigBee

效应相对弱些

缺点：内源性Ig干扰

4.免疫组织化学的质量控制及注意事项

4.1.Ab的保存和配制

保存性分装

即用型

配制：选最佳点

4.2.正确的设计和结果判断

4.2.1.阳性对照：已知的阳性对照

4.2.2.内对照：

4.2.3.阴性对照：

（1）用一个阴性试剂替代一抗或控制步骤

目的：用来评价非特异性染色，并较好解释抗原部位的特异性标记。

（2）如果大规模使用抗体，一张切片的阴性区，可能就是另一张切片（不同Ab）的非特异性染

色对照。

正确设计对照方法

免疫组化技术设有：1、阴性对照2、阳性对照3、抑制对照4、吸收对照5、自身对照

在病理科的日常诊断工作中，只要有阴性对照和阳性对照即可。

出现假阳性的儿种原因

1、抗体的稀释度不正确、浓度太高。

2、部分多克隆抗体由于特异性等问题将出现异常表达，如S100、Lysozyme、Myoglobin等可在

鳞状上皮细胞中表达。

出现假阴性的儿种原因

1、抗体和检则试剂盒配对是否合理。如单克隆抗体（多为鼠），其检测试剂盒应该用鼠的试剂

盒，多克隆抗体（多为兔）应该用兔的试剂盒。2、抗体的浓度太低。3、孵育的时间太短。4、固

定和温度。5、染色步骤是否正确。6、染色过程中切片过分干燥。

出现背景着色的几种原因

1、内源性过氧化酶没有完全阻断。2、正常动物血清使用不合理，如第二抗体为羊抗鼠IgG,

应该用羊的正常血清。3、脱蜡不够彻底。4、组织粘贴剂使用不当或太浓。5、PBS冲洗不够。6、

抗体稀释不合理，浓度太高。7、底物显以时间太长。

显示剂的合理使用和增强方法

目前最常用的显示剂:DAB,AEC,AP-Red和Fast-Blue

前两种仅能用于辣根过氧化物酶（HRP）系统的如PAP、ABC和SP

后两种仅能用于碱性磷酸酶（AP）系统的如APAAP和SAP

由于AEC溶于酒精，所以封片时不能用中性树胶，以免退色，而只能用甘油明胶或市售的AEC封片

剂。

显示剂的增强方法主要在DAB显示时加上一些金属离子如银、铜和钻等，现已有市售的产品，不

必自己配制。

4.4.底物的选择（幻灯）

DAB:3.3'-diaminobenizidine

AP:Alkalinephosphatase

AEC

N-AS-Bi-P/NF

N-AS-0L-P/FB.BB

N-AS-0L-P/FB.BN

N-AS-0L-P/FB.RR

N-AS-0L-P/FR.Violet

结果判断标准

由于影响因素很多，如不同厂家生产的同一种抗体特异性和敏感性的差异、所用的检测试

剂盒特异性和敏感性的差异、技术熟练程序以及固定包埋等，其结果判断的标准化问题尚难统o

有一些原则必须掌握：

阳性细胞定位是否明确，是胞膜、胞浆还是胞核阳性

间质清晰，无背景着色。

阳性细胞要在5%以上，才能定为阳性。

参考评价：

<5%5%-25%+25%-50%++,>50%+++

4.3.内源性干扰：

4.3.1.内源性Ig：

人组织中有各种水平的内源性Ig存在，可与二抗有交叉反应。

Dako公司单用高纯化的Biotin标记的F（ab'）2片段，是RaamoIgG（重链、轻链的特异片

段），这个Ab被广泛的用人正常血清吸附减法交叉反应。

由于CAS系统的高敏感性，与内源性Ig交叉反应仍可检测到，由于内源性Ig的背景染色，最

好在血管、淋巴管周围、结缔组织、血管外空白阴性对照染色体识别。某些类型的上皮，如消化道

上皮也可有内源性Ig（IgA）。内源性Ig的染色增加也可以是抗癌修复造成。因此，恰当的阴性对

照试剂和阴性对照切片是必须的，室内源性Ig存在时，用来解释阳性结果。

4.3.2.内源性Biotin：

内源性结合活性Biotin可在肝小叶和肾小管上皮中存在。推荐使用Dako-Biotin-Blodcing

系统（codeNoX0590）

内源性源P：或假HRP活性:

在血红蛋白、肌球蛋白、细胞色素、触酶中存在。还有嗜酸的细胞中，可用3%H202来。

4.3.3.内源性AP：

Levamisole可作为抑制剂

4.3.4.其他：

HBV感染的患者的组织，及HBsAg+患者的组织，有地HRP非特异性阳性。

非免疫血清的应用：来自与二抗同系中动物的正常的非免疫血清，用于阻断步骤中，可能引起

假阴性/假阳性，这是由于自身抗体。天然抗体。

5.免疫组化的工作一般常规：

5.1.常用抗体的选用

KeratinVimentinS-100LCA

5.2.抗体克隆号的意义：

例：示p53的结构图

第三章生物信息学在病理学中的应用

1.概述

随着人类基因组计划的实施，通过基因组测序、蛋白质序列和结构解析等实验，分子生物学

家提供了大量的有关生物分子的原始数据，需要利用现代计算技术对这些原始数据进行收集、整理、

管理以便检索使用，因而出现了生物信息学。

基因组测序、蛋白质序列和结构解析

解释和理解数据

收集、整理、管理以便检索使用

对比、分析

建立计算模型

仿真、预测、验证

生物信息学是分子生物学和信息科学与技术、物理、数学等学科交叉的产物。

2.生物信息学在病理学中的应用：

2.1.临床病理学：

图象分析

图象网络传输及诊断

2.2.临床病理学研究:

pubmed

文献全文检索

2.3.基础病理学研究：

1.大分子数据库：GenBank——NIH,EMBLEURO,DDBL——JAPAN,SWISS-PROT

2.BLAST(BasicLocalAligmentSearchTool)

基本局部对比搜索工具

3.Entrez

集成信息检索系统

公共数据库的条目之间存在者逻辑联系：

MEDLINEPAPERGENE(SEQUENCE)

Sequenceaminoacidseq3DLocationonChrom

GenBANK蛋白质数据库结构数据库图谱数据库

Entrez的5个搜索域

4.OMIM:OnlineMendelianInheritanceinMan

5.GDB:genomedatebank

6.Genemap

7.其他：酶切条件分析

表达产物分析

引物设计primerolig4.0

第四章呼吸系统疾病病理学

1.呼吸系统正常生理解剖

2.鼻腔、副鼻窦和鼻咽

3.喉和气管

4.肺和胸膜

5.肺

5.1.非肿瘤性病变

5.2.肺及胸膜肿瘤病理学类型

5.3.胸膜

肺及胸膜肿瘤病理学类型：1上皮性肿瘤2间叶性肿瘤3淋巴增生性病变4其他肿瘤及瘤样

病变5转移性肿瘤6胸膜肿瘤

肺及胸膜肿瘤病理学类型WHO1999

1上皮性肿瘤

1.1良性

1.1.1乳头状瘤

1,1.1.1鳞状上皮乳头状瘤

L1.1.2柱状上皮乳头状瘤

1.1.1.3混合性乳头状瘤

b1.2腺瘤

1.1.2.1唾液腺型腺瘤

1.1.2.1.1粘液腺腺瘤

1.1.2.1.2浆液腺腺瘤

1.1.2.1.3多形性腺瘤

1.1.2.1.4嗜酸件细胞腺瘤

1.1.2.2乳头状腺瘤

1.2癌前病变

1.2.1基底细胞不典型增生

1.2.2鳞状上皮不典型增生

1,2,3肺泡上皮不典型增生

1,3恶性

1.3.1早期肺癌

1,3,1.1中央型

1.3.1.1.1原位癌

1,3.1.1.2腔内乳头状型

1.3.1.1.3管壁浸润型

1,3.1.2外周型

1,3.2中晚期肺癌

1.3,2.1来自支气管表面上皮的癌——具有腺、鳞分化特征

1,3,2,1,1鳞状细胞癌

变异型(1)棱形细胞鳞癌；(2)透明细胞鳞癌(3)基底细胞(基底样)癌

1,3,2,1.2腺癌

(1)腺泡性腺癌(2)乳头状腺癌(3)粘液性腺癌(4)分泌性腺癌(5)实性粘液细胞癌

(6)混合性腺癌

1.3.2.1.3腺鳞癌

1.3.2.1.4大细胞癌

变异型：(1)透明细胞癌(2)巨细胞痈(3)淋巴上皮癌样癌

1.3.2.2来自细支气管及肺泡上皮细胞的癌——细支气管肺泡癌，具有细支气管、肺泡

上皮分化特征

1.3.2.2.1Clara细胞型

1.3.2.2.2E型肺泡细胞型

1.3.2.2.3粘液细胞型

1.3.2.2.4混合型

1.3.2.3来自神经内分泌细胞的癌——神经内分泌瘤，具有神经内分泌分化特征

1.3.2.3.1类癌

1.3.2.3.2不典型类癌

1.3.2.3.3小细胞癌（小细胞神经内分泌癌）

1.3.2.3.4大细胞神经内分泌癌

1.3.2.3.5巨细胞神经内分泌癌

1.3.2.3.6不能分类的神经内分泌瘤

1.3.2.4来自支气管腺体的癌——唾液腺型癌，具有唾液腺型癌分化特征

1.3.2.4.1腺样索性癌

1.3.2.4.2粘液表皮样癌

1.3.2.4.3其他

1.3.2.5其他——具有两种以上分化成分的癌瘤

1.3.2.5.1癌肉瘤

1.3.2.5.2肺母细胞瘤

1.3.2.5.3复合性瘤

2间叶性肿瘤

2.1良性

2.1.1粘液瘤

2.1.2孤立件纤维性肿瘤

2.1.3脂肪瘤

2.1.4平滑肌瘤

2.1.5软骨瘤

2.1.6“错构瘤”（纤维软骨脂肪瘤）

2.1.7上皮样血管内皮细胞瘤

2.1.8淋巴管平滑肌瘤病

2.1.9弥漫性肺淋巴管瘤病

2.2恶性

2.2.1平滑肌肉瘤

2.2.2横纹肌肉瘤

2.2.3纤维肉瘤

2.2.4血管肉瘤

2.2.5恶性血管外皮细胞痕

2.2.6恶性纤维组织细胞瘤

2.2.7其他

3淋巴增生性病变

3.1良性淋巴细胞血管炎及肉芽肿病

3.2淋巴瘤样肉芽肿病

3.3假性淋巴瘤

3.4小淋巴细胞性淋巴瘤

3.5血管中心性大细胞淋巴瘤

3.6浆细胞瘤

3.7霍奇金病

4其他肿瘤及瘤样病变

4.1其他良性肿瘤

4.1.1所谓的硬化性血管瘤

4.1.2透明细胞瘤

4.1.3颗粒细胞瘤

4.1.4副节瘤

4.1.5脑膜瘤

4.1.6畸胎瘤

4.1.7胸腺瘤

4.2瘤样病变

4.2.1支气管炎性息肉

4.2.2炎性假瘤

4.2.3机化性肺炎

4.2.4嗜酸性肉芽肿

4.2.5结节状淀粉样物质沉着

4.2.6透明变性肉芽肿

4.2.7子宫内膜异位症

5转移性肿瘤

5.1转移性癌

5.1.1具有麟癌组织结构者

5.1.2具有腺癌组织结构者

5.1.3具有透明细胞组织结构者

5.1.4具有乳头状组织结构者

5.2转移性肉瘤

5.3转移性其他肿瘤

6胸膜肿瘤

6.1间皮瘤

6.1.1良性间皮瘤

6.1.2恶性间皮瘤

6.1.2.1上皮性

6.1.2.2肉瘤样

6.1.2.3双相性

6.1.2.4其他罕见型

6.2其他肿瘤

1.上皮性肿瘤

1.1良性

1.1.1乳头状瘤

1,1,1,1鳞状上皮乳头状瘤(Squamouspapilloma)

此瘤是由支气管粘膜表面的复层鳞状上皮增牛形成的乳头状良性肿瘤，较罕见。多发生在大支

气管及段支气管，成人多见，亦RJ发生在年轻人。肿瘤在支气管腔内呈乳头状生长，通常有广基

的蒂与支气管壁相连。

此瘤可分两种：孤立性和多发性。后者称为乳头状瘤病，可沿支气管扩展至肺实质，导致邻近

的肺泡充满鳞状细胞。有证据表明，此瘤是由HPV所致。

镜下。瘤组织呈乳头状，表面被以分化奸的复层鳞状上皮，其轴心为富含血管的少量间质。(图

1,图2)

1,1,1.2柱状上皮乳头状瘤(Columnarcellpapilloma)

此瘤较鳞状上皮乳头状瘤少见，是由大支气管粘膜表面的纤毛或无纤毛杆状上皮增生形成，亦

可混有不等量杯状细胞。一般为单发性，突入支气管腔内。

镜下，瘤组织呈乳头状或绒毛状，其表面被以分化好的单层或假复层林状上皮，其轴心为合有

血管的少量纤维组织。(图3)

1,1,1,3混合性乳头状瘤(Mixedpapilloma)

此瘤由鳞状上皮和柱状上皮两种成分构成，通常为单发，亦可多发。

1,1,2腺瘤(Adenoma)

1,1.2.1唾液腺型腺瘤(Adenomaofsalivaryglandtype)

1.1.2.1.1粘液腺腺瘤(Mucousglandadenoma)

此瘤是山粘液腺增生形成的腺瘤，多发生存大支气管，少见，通常呈息肉状，突入支气管

腔内。

镜下，瘤体表面通常被以支气管校状上皮，上皮下瘤组织由大小不等、形状不--的粘液腺构成,

腺上皮细胞呈柱状，胞浆透亮，核位于基底部，腺腔内充满粘液，间质为少量纤维组织。如有的腺

体明显扩张呈囊状。对称之为粘液性囊腺瘤(MucinousCystadenoma)(图4)

1.1.2.1.2浆液腺腺瘤(Serousglandadenoma)

此瘤与粘液腺腺瘤相似，所不同者只是瘤组织由大小不等的浆液腺腺体构成。腺体上皮细胞呈

立方状或柱状，脑浆呈伊红色，核位于细胞中央，腺腔内可充有蛋白性分泌物。

如由粘液腺和浆液腺共同构成瘤组织，可称为混合性腺瘤(Mixedadenoma)。(图5,图6)

(图7)

1.1.2.1.3多形性腺瘤(Pleomorphicadenoma)

此瘤一般发生在气管及大支气管，极少见。瘤组织与唾液腺发生的多形性腺瘤相同，镜下显示

在粘液样及软骨样基质中，见有上皮细胞构成的腺体和混杂其间的肌上皮细胞。

1.1.2.1.4嗜酸性细胞腺瘤(Oncocytoma)

此瘤是由嗜酸性细胞组成的腺体构成的良性肿瘤，亦可叫嗜酸性细胞腺瘤(Oncocytic

adenoma)0肿瘤可堵塞大支气管腔，境界清楚。

镜下，见具有嗜酸性颗粒状胞浆特征的瘤细胞，多围绕血管聚集，呈片状、带状或腺样结构。

此瘤应注意与嗜酸性细胞类癌相鉴别。免疫组化和屯镜观察有助十二者的鉴别。前者电镜下见瘤细

胞胞质内含有大量线粒体，为其特征；后者NSE、CgA等阶队电镜下除见瘤细胞胞质内有大量线粒

体外，尚可见神经分泌颗粒。

1.1.2.2乳头状腺瘤(Papillaryadenoma)

此瘤罕见，位于肺外周部实质内，为孤立结节，境界清楚。直径1.5-2.5cm。

镜下。肿瘤由乳头状结构组成，其表面被以单层立方状至柱状上皮细胞，大小•致，胞浆呈嗜

酸性，乳头轴心为富含血管的纤维组织。

免疫组化及超微结构观察显示，瘤细胞主要为II型肺泡细胞，也可混有不等量的Clara细胞。

(图8)

1.2癌前病变(PrecancerousLesions)

支气管粘膜上皮对在各种致癌因素的作用下，可能发生癌变。在对早期肺鳞癌的观察中，

清楚地看到如下的发展过程。首先是支气管上皮的基底细胞增生，或上皮鳞状化生，在此基础上进

一步发展为基底细胞或鳞状上皮的不典型增生。按其细胞间变(Dysplasia)或不典型性(Atypia)的

程度，可分为轻度、中度、重度不典型增小。另外，肺泡上皮亦可有增生和不典型增生。这些病变

如再进一步发展，即可癌变，在支气管者即形成原位癌。故可把上述这几种不典型增生，看作为癌

前病变。

1.2.1基底细胞不典型增生(Atypicalbasalcellhyperplasia)

在正常情况下，支气管上皮基底细胞位于上皮基底邦。仅呈单层零散分布于基底膜上。不典型

增生时，数量、层次增多，细胞增大，核深染，排列稍紊乱，其表面尚可见纤毛柱状上皮被覆。在

此基础上可癌变，发展为原为鳞癌。(图9--图11)

1.2.2鳞状上皮不典型增生(Atypicalsquamoushyperplasia)

在支气管上皮鳞状化生的基础上。亦可进一一步不典型增生，故亦可称为不典型鳞状化生

(Atypicalsquamousmetaplasia)□同样表现为细胞大小不等，核增大、深染，层次增多，排列紊

乱，极向消失，可见核分裂象。它是肺鳞癌最常见的基础。(图12,图13)

1.2.5肺泡上皮不典型增生(Atypicalalveolarcellhyperplasia)

在某些炎性病理情况下，肺泡上皮常见增生现象。有时H型肺泡上皮或Clara细胞增生显著，

表现为细胞增大，呈立方状或低柱状，核增大、深染，有不明显的核仁。肺泡壁稍增厚，可有少量

淋巴细胞浸润。此种不典型增生进一步发展可形成细支气管肺泡癌。(图14)

1.3恶性

1.5.1早期肺癌(Earlylungcarcinoma)

在临床上，诊断早期肺癌较困难。影像学上无肿块形成，一般不易发现，大多是在查体进

行痰细胞学检查时，或经纤维支气管镜活检发现，经手术切除后全面病理检查确诊的。故早期肺癌

较为少见。

根据癌发生的部位，早期肺癌分为中央型和外周型，均为鳞状细胞癌。

1.3.1.1中央型(Centraltype)

中央型早期肺癌是指发生在次段支气管以上大支气管的癌。其诊断标准是，一是无局部淋巴

结转移，二是癌组织局限在支气管壁内生长，甚至侵至交气管外膜，但不侵及邻近的肺实质。根据

癌组织的生长特点，又可分为三种类型。

1.3.1.1.1原位癌(Carcinomainsitu)

癌组织局限在支气管粘膜上皮内，达粘膜上皮的全层，癌细胞大小不等，排列紊乱，极

向消失，可见分裂象。原位癌和其他部位如宫颈的原位癌一样，也可累及腺体，或伴有早期浸润。

(图15—图18)

1.3.1.1.2腔内乳头状型(Intraluminalpapillarytype)

支气管粘膜上皮癌变后。在原位癌的基础上进一步发展，鳞状细胞癌组织及其间质成分，主要

向支气管腔内生长。形成人小不等的乳头状结构，可将其管腔部分或完全堵塞。(图19,图20)

1.3.1.1.3管壁浸润型(Bronchialwal1infiltrative

type)

伴有累及腺体或早期浸润的原位癌，可继续向支气管壁的深层并向长轴方向浸润生长，亦可穿

过支气管软骨环，直至外膜，但不侵至肺实质。受累支气管管壁明显增厚，管腔变狭窄。(图21,

图22)

1.3.1.2外周型(Peripheraltype)

大多由小支气管上皮癌发展而来，远较中央型少见。一般在肺实质内生长，呈结节状。其诊断

标难是：癌结节的直径不超过2cm,局部淋巴结无转移。镜下，见鳞癌组织呈实性巢或不规则片块,

在肺实质内浸润生长，间质为少量纤维组织，癌结节周围无包膜。但与肺组织分界清楚。(图23)

b3.2中晚期肺癌

根据TNM分类，除原位癌及其他类型早期肺癌外，I期和H期肺癌均可手术治行，属中期肺

癌；III期肺癌因癌组织直接蔓延至邻近组织，或发生纵隔淋巴结转移，或经血路有远距离转移不

能手术治疗，则属晚期肺癌。中晚期肺癌不论大体形态或组织学类观基本上是相同的。

中晚期肺癌的大体类型：

按肿瘤发生的部位，肺癌可分为中央型和外周型两类

①中央型：主要是鳞癌、小细胞癌、大细胞癌和类癌；少部分腺癌也可是中央型。

②外周型：主要是细支气管肺泡癌、腺癌，也有少部分鳞癌、小细胞癌、大细胞癌和类癌。大多表

现为孤立的瘤结节，大小不等。

按肿瘤的大体形态，可把肺癌分为4型：

①支气管内息肉样型：少见，主要是鳞癌，癌组织在支气管腔内呈息肉状生长，向支气管外的扩散

较轻微。中央型类癌也对向支气管腔内突出。

②结节型：多为外周型肺癌，一般呈球形，直径小于5cm,与周围肺组织分界清楚。有时亦可为多

结节型，可见于细支气管肺泡癌和周围型类癌。

③巨块型：较多见，癌块较大，直径超过5cm,以鳞癌为多，常伴有明显坏死，有的可形成空洞；

小细胞癌亦常围绕大支气管形成巨块。

④弥漫型：癌组织在肺实质内弥漫性生长，可使肺组织发生实变。在影像学上，犹如肺炎，与周围

肺组织之间无明显分界。此型一般为细支气管肺泡癌。

中晚期肺癌的组织学类型：

1,3.2.1来自支气管表面上皮的癌

1,3.2.1.1鳞状细胞癌(Squamouscellcarcinoma)

肺癌中最多见的一种癌，约占肺癌的40%,80%发生在男性，与吸烟有密切关系。

多发生在段支气管，多为中央型。在X线胸片或CT上，多为肺门或其周围的肿块。

鳞癌也可发生自肺外周部的小支气管，甚至位于胸膜下，即外周型鳞癌。巨块型鳞癌易发生坏死,

可有空洞形成。

光镜下诊断鳞癌的依据：角化现象及细胞间桥存在。癌巢内形成角化珠，或为单个细胞的角化。这

两种表现是鳞癌的分化特征，也是判定鳞癌分化程度的依据。

分化好的(Welldifferentiated)

分化差的(Poorlydifferentiated),居二者之间。

中分化鳞癌(Intermediateddifferentiated)

癌细胞较大，可诊断为大细胞癌；

癌细胞较小，但可见鳞分化特征，可称之为小细胞性鳞癌(Smallcellsquamouscarcinoma),

则需与小细胞癌鉴别。免疫组化及光镜观察，有助于二者的鉴别。后者神经内分泌标记呈阳性，超

微结构上可见神经分泌颗粒，前者则否。(图24-图29)

外周型鳞癌(Peripheralsquamouscarcinoma)

外周型鳞癌的组织形态特征不同于中央型鳞癌：

癌组织在肺实质内浸润生长，在癌细胞巢中常见残存的肺泡，肺泡上皮呈立方状，呈腺

样结构(注意不要把此种现象误认为腺鳞癌)，有时尚可见鳞癌细胞巢被肺泡上皮包绕现象。

免疫组化：鳞癌细胞对高分子量角蛋白及包壳素呈阳性反应。

电镜：癌细胞间有桥粒连接，并可见张力微丝附着；胞质内有张力微丝存在。

鳞癌中有约49%伴有神经内分泌分化，在鳞癌组织中见有少数含神经分泌颗粒的瘤细胞，

与鳞癌细胞有桥粒相连接，或在同•个癌细胞内同时见有张力微丝柬及神经分泌颗粒存在。这种鳞

癌可称为鳞癌伴神经内分泌分化。(图30,图31,图32)

1.3.2.1.2腺癌(Adenocarcinoma)

约占肺癌的20%,50%的患者是女性。大多发生在肺外周部，它是外周型癌中最多见的

类型，约占外周型癌的40%。腺癌伴疤痕形成者较多见，故有人称之为“疤痕癌”。大多数腺癌

在手术切除时已累及脏层胸膜。

光镜下，诊断腺癌的依据：癌组织有腺样分化的特征,表现为

癌细胞有形成粘液的能力

有分化成熟的腺体(腺泡)形成

有柱状细胞内衬的乳头状结构

腺癌分化好者，上述分化特征明显。分化差者，可出现实性区，上述分化特征不明显。

腺癌的间质常有明显的促纤维形成反应，纤维母细胞增生显著。癌痕癌时，间质纤维化更为

明显，有大片疲痕形成。根据腺癌的细胞、组织结构特征，可分为以下6种亚型：

(1)腺泡性腺癌(Acinaradenocarcinoma)

癌组织由分化好的大小不等的腺泡状或腺管状结构构成，其上皮细胞为立方状或柱状，胞核圆

形或卵圆形，有的可见小核仁。腺管腔内有的可见蛋白性分泌物。腺管之间有多少不等的纤维件间

质。其中有少量淋巴细胞浸润。(图39—图42)

(2)乳头状腺癌(Papillaryadenocarcinoma)

癌组织主要由柱状细胞形成的较大腺管构成，大小、形状不等，突出的组织形态特征是腺管

内有大小个一的乳头形成，有的乳头有含有血管的纤维性轴心。此癌的纤维性间质较少，其间常有

淋巴细胞浸润。(图43,图44)

(3)粘液性腺癌(Musinousadenocarcinoma)

癌组织主要由粘液细胞形成的大小、形状不等的腺样结构构成，腺管上皮细胞呈柠状，

脑浆较透亮，核位于基底部，腺腔内充满粘液。(图45)

(4)分泌性腺癌(Secretoryadenocarcinoma)

癌组织的主要成分与分泌性乳腺癌相似，即在呈腺样结构的癌组织中。许多癌细胞的胞浆

内有大小个等呈嗜酸性的分泌小球，呈圆形均质状。经PAS染色，分泌小球呈强阳性。

免疫组化染色：瘤细胞CEA呈阳性，而分泌小球呈阴性。

电镜下：癌细胞内的分泌小球位于细胞间或细胞内微腔内，呈均质状。微腔表面见有微绒毛。

(图46—图48)

(5)实性粘液细胞癌(Solidmucinouscelladen