医保工作手册模板

医务人员医保手册（)目录一、医护人员要求…………1-15页（一）.基础医保知识………………1-7页（二）.一般门诊就诊、入院出院、门诊大病须知…8-11页（三）.工伤保险内容…………………12-13页（四）.生育保险内容…………………14-15页二、药房、社康、医技及诊疗科室要求……………16页三、病案人员要求……………………16页四、药剂科要求…………16页五、社康人员要求………………16-17页六、收费及挂号人员要求…………………17-19页七、医保新措施部分关键点…………………20-21页八、协议书处罚内容…………….22-24页九、信用等级评定管理措施关键内容…………………25页十、《深圳市社会医疗保险新措施》关键关键点………………26-33页宝安区人民医院医保科-1-13一、医护人员要求（一）基础医保知识 1、认真核验社保卡是否和本人相符，拒绝冒卡服务，没收冒卡有奖。2、严格首诊负责制，因病施治，合理检验、诊疗、用药、收费：2.1严格实施《处方管理措施》和《宝安区人民医院药品使用管理要求》，遵照基础医疗标准，能国产不进口、能通常检验不特殊检验、能低不高、能少不多。门诊特检项目阳性率≥60%。2.2同一代抗菌素首选A类、B类药，同类药中首选有效、价低药品。C类、D类、中成药、珍贵药、进口药不作为首选。即能用国产药就不用进口药，能用一个药就不用两种药，能用简单药就不用复杂药，关键看疗效。有效药不一定贵，贵药不一定有效。2.3严格限制性用药指征，杜绝无指征滥用①标注了适应症药品，应有对应临床体征、试验室和辅助检验依据，和对应临床诊疗依据；②标注限二线用药，必需有一线用药无效或不能耐受依据；③限工伤保险用药，其它险种不能记账。2.4用量标准：通常疾病≤3天；慢性病≤7天；门诊大病可放宽，但≤1个月。2.5医保药品分类标识：a—甲类医保药品；b—乙类医保药品c—广东地方补充医保药品d—深圳地方补充医保药品g—仅工伤保险使用药m—民族类药p—限生育保险Z类---自费药品3、全部医保处方应填写参保人社保卡号，并加盖医生工号签章；4、对委托她人代开药，应要求被委托人出具委托人社保卡和门诊病历本，在所开具处方左上角注明“委托开药”。5、综合医保个人账户超出3894元（具体数据每十二个月由社保局公布），其超出部分用于父母、配偶及儿女门诊就医时，应要求就诊者出具本人社保卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；处方后面留下就诊者(或监护人)姓名、联络电话并注明和参保人关系。6、院本部应建立农民工及住院医保专用诊室，以改善服务并控制不合理费用。对医院下辖社康转诊来这类参保人，实施指定诊室看病，并加盖专用章。7、对其它医院转诊到院本部参保人，门急诊接诊医生必需在《转诊证实》左下角空白处签字并盖医生代码章，不然参保人费用不能报销。如接诊医生发生过分诊疗行为，引发转出医院或参保人投诉，一经查实，将按本协议第76条要求处理。8、尽可能使用医保目录内项目。提供医保目录外项目和植入体内医用材料时，严格推行“通知”义务，取得参保人或其家眷同意并签字确定（工伤患者还需取得用人单位同意签字）。未签知情同意书而发生医疗费用纠纷，由科室负责处理。9、实施床位费收费标准，低于最高支付标准，按实际标准收费。10、严格住院标准，避免轻病住院、挂名住院或将不符合急、危、重症参保人收住ICU、CCU等病房。如以多种借口推诿参保人(尤其是急、危、重症者)，由科室负担拒收所造成责任。立即为符合临床出院标准参保人办理出院。对该出院而拒不出院参保人，立即汇报医保科处理。11、参保人住院时，核实病人身份，查阅是否有本人身份证和社保卡复印件(少儿医保还需提供监护人身份证复印件)(工伤职员由住院收费处通知收治科室)，并存放病历中，同时在病历首页登记社保卡号，并将参保人指纹留在入院通知书上。出院时，确定人卡相符后，在社保卡复印件上填写“人卡相符”字样并签字。发觉冒卡住院，汇报医保科领取奖励。深圳市宝安区人民医院ThePeople'sHospital医保（工伤）自费项目同意书姓名性别年纪住院号病区床号项目日期自费项目单价数量金额患者（家眷）签字医生签字输血费灭活费辐照费储血费超床位费及空调费超床位费超床位费超床位费空调降温费或取暖费12元空调降温费或取暖费10元空调降温费或取暖费7元自费材料及其它日期药品名称、规格单价数量金额患者（家眷）签字医生签字自费药品注：劳务工床位费37元/天；其它险种床位费60元/天。12、对疑似意外伤害病人，首诊医生在病历统计中必需具体客观统计患者受伤时间（正确到时分）、地点、原因及受伤经过、受伤部位等（如半小时前在骑电动车被汽车撞伤右腿外侧，这类不可医保记帐），并不得随意更改病历。对符合意外伤害住院条件参保人，除上述要求外，还需患者填写《参保人意外伤害书面材料》，必需时还需提供《旁证书面材料》。格式以下：本人×××，在××时××地，×××情况下因×××造成×××受伤。以上所述情况属实，如提供虚假材料，一切法律责任自负。署名（并按指模）：××××年×月×日13、参保人出院后，因为疾病原因确需在10日内再入院，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意后，才能到医保科核准盖章开通。14、含有市外转诊资格14家定点医院：深圳市第一至第九医院，北大医院、市中医院、市妇保院、市眼科医院、孙逸仙心血管医院。广州10家定点医院（经转诊前往住院可直接刷卡记账）：中山隶属肿瘤医院，中大隶属一院GZ200、三院GZ700、六院GZ800，省医GZ300，省第二中医院，广州医学院隶属肿瘤医院GZ400，广州市第一人民医院GZ600，广州军区广州总医院GZ500，中山大学中山眼科医院GZ110。15、参保人在本院发生医疗事故，医院应在判定确定之日起l5日内书面通知社保局，由此引发费用由医院负担。16、住院期间，参保人经医院同意到院外其它医院进行医保目录内各类检验、诊疗、购药，由科室主诊医生填写《深圳市宝安区人民医院院外检验诊疗申请单》，写明病情需要，科主任签字，医保科核准盖章，参保人先垫付现金，回医院报销；期间，医保科将按“外送项目”向社保局申请准入，方便出院时纳入当次住院费用一并结算。病人出院时，科室应注意医嘱及费用清单中有没有遗漏“外送项目”，并在住院病历中附以下材料（备查）：①《深圳市宝安区人民医院院外检验诊疗申请单》；②院外检验汇报单、有效发票、费用明细清单原件及复印件；③院外购药清单、有效发票；17、严格遵照诊疗规范和医疗器械分类规则，病历中使用多种检验、诊疗项目要有针对性，有医嘱和完整病程统计及相对应检验汇报单、诊疗单。植入体内医用材料，应在病历中正确统计相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料条型码或标签。18、住院医保、农民工医保门诊基金，社保局每个月按每绑定人数6元标准拨付（准备提至8元），医院自行包干。年度总结算时，结余奖励：门诊基金使用率结余额奖励百分比剩下结转下年使用百分比使用率≥90%50%50%80%≤使用率＜90%40%60%60%≤使用率＜80%30%70%使用率＜60%0100%19、年度实际住院次均医保总费用(含月结算时已扣减超标准费用，下同)超标，按标准8447.00元支付（其中一般住院次均医保费用标准6592.00元，病种摊入住院次均医保费用标准701.00元，超3倍摊入住院次均医保费用标准836.00元，特材摊入住院次均医保费用标准319.00元）。低于标准，年度总结算时，结余奖励：住院基金使用率结余额奖励百分比剩下结转下年使用百分比使用率≥90%50％080%≤使用率＜90%40%0使用率＜80%30%0(一)一般住院次均医保费用标准：病种之外疾病发生费用按一般住院次均费用标准结算，采取同类型、同等级医院标准一致标准，计算近三年一般住院医保费用(特材、超3倍除外)平均值作为标准。(二)病种摊入住院次均医保费用标准：病种住院次均医保费用在该院一般住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上，按病种结算(以ICD-10疾病编码为准)；未达标准，取消病种结算，只按一般住院结算；达成病种费用标准，按病种结算。我院有12个病种病种序号病种名称病种编码（ICD码）本院病种结算支付标准关键相关科室1脑出血 I6143040神经内、外科、ICU2脑梗塞I639980神经内、外科、综合科、中医3心绞痛I2013700心内科、综合科4急性心肌梗死I2121020心内科、ICU5胃恶性肿瘤C1612250外一科、肿瘤科等6结肠恶性肿瘤C1813220外一科、肿瘤科等7肝和肝内胆管恶性肿瘤C2215690外一科、肿瘤科等8支气管和肺恶性肿瘤C3412710呼吸、胸外、肿瘤科9急性胰腺炎K8512140消化、外一科10肝纤维化和硬变K7411240消化、外一科、内三、中医11慢性病毒性肝炎B188720内三、中医12恶性肿瘤放疗Z51.015190肿瘤科、内三、中医、心内科、综合科病种摊入住院次均医保费用标准=(病种住院次均医保费用-一般住院次均医保费用标准)×病种住院人次÷医保住院总人次(三)超3倍摊入住院次均医保费用标准：按一般住院次均费用标准结算参保人，一次住院医保费用超出乙方一般住院次均费用标准3倍，超出部份90％，按服务项目结算，其它1O％纳入乙方一般住院次均医保费用计算范围。超3倍摊入住院次均医保费用标准=超出一般住院次均费用标准3倍以上部分90％总和÷医保住院总人次20、年度内全部参保人住院目录外自费额，应控制在参保人住院医疗总费用25％以内。21、年度住门比标准为0.0224，其中门急诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生全部划账记为一个门诊人次计算。门诊人次、住院人次包含综合医保、住院医保、农民工医保门诊人次和住院人次。全部生育医保参保人分娩住院人次不纳入住门比标准。22、门诊特检费用标准0.4元。23、需填写《深圳市医保门诊大型设备检验诊疗项目审核、汇报单》对象及项目有哪些？办理步骤？㈠填写对象：综合医保参保人；㈡大型设备检验诊疗项目包含：①心脏彩超(UCG)；②活动平板心电图(ECG-ETT)；③CT；④动态心电图(HOLTER)；⑤彩色多普勒血流图(TCD)；⑥核磁共振成像(MRI)；⑦震波碎石诊疗肾、胆结石(ESWL)；⑧高压氧舱诊疗(HBO)；⑨单光子发射计算机断层显像(SPECT)；⑩数字减影血管造影(DSA)介入检验诊疗；㈢办理步骤：专科医生或急诊科医生开具申请单→科主任签字→医保科审核盖章→刷卡记账→检验。（急诊抢救除外，但5天内需补齐手续）。非专科医生或非急诊科医生（如医技科室和简易门诊医生等）开具申请单，社保基金不支付。㈣记账百分比：门诊记账百分比：综合医保记80%；住院医保、农民工医保：单价＜120元，记账90%；单价≥120元，只记账120元；住院记账百分比：退休人员记账95%，其它人员记账90%。㈤违规处罚：定点医院有下列情形之一，市社会保险机构除了拒付相关费用外，视情节轻重，给通报批评、暂停或取消其社会医疗保险大型医疗设备检验和诊疗项目标审核、记账资格：①不根据\o"收费标准"收费标准收费或反复收费；②不严格把关造成冒名顶替做大型医疗设备检验和诊疗；③以“超协议要求偿付标准”为由拒绝给应该做大型医疗设备检验和诊疗参保人开申请单；④滥做检验，阳性率达不到要求标准；⑤让住院病人到门诊做大型医疗设备检验和诊疗；⑥其它违反相关要求行为。（二）、一般门诊就诊、入院出院、门诊大病须知1、不一样类型参保人看病，其使用社保卡刷卡有何限定？①综合医保全市定点医院“一卡通”；②住院医保门诊应在绑定社康就医刷卡，住院和门诊大病时可全市定点医院“一卡通”；③农民工医保门诊应在绑定社康看病刷卡，经转诊后，也可到医院门诊总部就医刷卡。2、农民工和住院医保参保人未经转诊，私自到院本部或其它医院看病，其门急诊费用可否报销？急诊疾病能够报销，非急诊疾病不能报销。3、可在定点医院就诊时支付自费项目、健康体检、参与医保父母、配偶及儿女门诊医疗费用。另外，综合医保参保人在社康就医，其医保目录内药品费用，可享受7折记账优惠。4、参保人门诊、入院、出院步骤：①门诊步骤：自费挂号→持本人社保卡、门诊病历本→专科指定诊室就医→收费窗口划价、交费→检验、诊疗、取药；②入院步骤：持本人社保卡、身份证、入院通知单（少儿医保另需提供监护人身份证；生育医保另需提供结婚证、计划生育证）→出入院窗口办理入院手续→“入院须知”签名→住院；③出院步骤：查对费用清单→持按金单、“人卡相符”证实→出入院窗口结帐→出院。5、农民工及住院医保在选定社康或结算医院就医待遇有哪些？①基础医保药品目录中甲、乙类药，分别按80%和60%记账；②基础医保目录内诊疗项目或医用材料，单价120元以下，记账90%；单价120元以上，只记账120元；③因病情需要使用特殊医用材料、进行人工器官安装或置换、使用单价在1000元以上一次性医用材料，按其国产普及型价格90%记账；无国产普及型，按进口普及型价格60%记账；④病情需要，经结算医院同意转诊到其它定点医院发生门诊费用，或在非结算医院发生急诊费用，按本条第1、2项要求支付费用90%报销；⑤由小区门诊统筹基金在一个医保年度内支付给每个住院医保参保人门急诊医疗费用，总额不超出800元。6、参保人住院后，管床医务人员应注意事项：①接诊医务人员让参保人或家眷了解“入院须知”并签字确定；同时让参保人或家眷在入院通知书姓名栏处留下右手食指指纹；②参保人住院期间不得私自离院，同时遵守医嘱要求出院时间，立即办理出院；违规者，所包含费用自负；③出院带药量：通常性疾病≤3天；慢性病≤7天；门诊大病可放宽，但≤1个月；不可带检验、诊疗及化验项目出院。7、农民工和住院医保转诊手续怎样办理？①转诊步骤：到绑定社康开具转诊证实和办理网上转诊→院本部专科指定诊室就诊→需转诊转院，开具《深圳市住院医保门诊/农民工医保门诊/农民工医保住院转诊证实》→医保科审核盖章（需住院，办理网上转诊）→上级定点医院诊疗；②转诊证实使用期：自开具之日起3天内有效。如结核病，有效次数为1次。转诊证实过期或未经转诊且非急诊私自到她院就诊，门诊费用不予报销，住院费用则按要求降低报销百分比；8、现在深圳市要求门诊大病有哪些？其就医有何要求？门诊特病：慢性肾功效不全(尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应诊疗)、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素诊疗。②9、哪些人能够享受门诊大病待遇？①综合医保第一类门诊大病认定已取消；综合医保参保人每次就医必需刷卡，其一般门诊费用不足支付部分在电脑系统中自动累计，在一个医疗保险年度（每十二个月7月1日到第二年6月30日）内自付费用超出市上年度在岗职员平均工资5%，超出部分费用由基础医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按要求支付70%，参保人年满70周岁支付80%；②综合医保、住院医保和农民工医保均可享受门诊特病；③肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后抗排异反应诊疗适适用于基础医保参保人；心脏和肝脏移植后抗排异反应诊疗适适用于地方补充医保参保人。10、社保基金不予记账常见项目有哪些？㈠、医疗服务类：挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费；院外会诊费、门诊煎药费；㈡、生活服务设施类（1）就（转）诊交通费、会诊交通费、抢救车费、担架员随抢救车出诊费等；超标准住院床位费用；陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费；特需服务项目和服务设施费；（2）使用空调、电视等费用；损坏公物赔偿费用；（3）尸体料理费、尸体冷藏费；（4）多种和诊疗无直接关系费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。㈢、非疾病诊疗类（1）多种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、雀斑、老年斑、洁牙、镶牙、诊疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、穿耳洞等费用；（3）多种健康体检：如婚前检验、旅游体检、出境体检、职业体检、职员体检、疾病普查等项目费用；（4）多种预防、保健性项目：如保健按摩、多种疫苗预防接种、预防服药、预防注射和疾病普查普治和估计等费用；（5）多种医疗判定：医疗事故判定、伤残等级判定、孕妇胎儿性别判定、多种验伤判定等费用。㈣、诊疗设备及医用材料类（1）糖尿病诊疗仪、微循环检验仪、多功效锻炼仪等多种物理诊疗和康复项目费用；（2）多种康复、诊疗器械：如助力器、助听器、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用；（3）多种自用按摩、保健、诊疗用具：颈托、腰托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和多种磁疗用具及家用检测诊疗仪器等费用；（4）市物价、卫生、财政要求不可单独收费一次性医用材料费。㈤、诊疗项目类（1）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外人工器官安装和置换费用；除骨、皮肤、血管移植以外器官和组织移植费用；（2）近视和斜视矫形术费用；戒烟、戒毒费用。㈥、其它（1）多种不孕（育）症、性功效障碍诊疗项目费用；（2）违反计划生育一切医疗费用，和未婚患者流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；（3）住院期间使用不属于基础医保范围内自费药品、自费诊疗项目和自费材料费用；和挂名住院、冒名住院、不符合入院标准费用；（4）该出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生一切费用；或患者住院应由定点医院记帐而不记帐，然后拿费用单据要求报销费用；（5）因自杀、自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过失行为和其它违法乱纪等行为引发一切费用；（6）因她人侵害行为造成伤害医疗费用；（7）因为交通事故、医疗事故和其它责任事故引发诊疗项目费用；（8）不符合市外转诊和现金报销要求项目费用；（9）不符合市大型医疗设备检验和诊疗项目管理措施要求费用；（10）多种教学性、科研性和临床验证性诊疗项目费用；（11）未经市卫生局、物价局、财政局正式同意诊疗项目费用；（12）未经社保核准使用各类检验诊疗项目费用；（13）社保卡生效之前或遗失但未挂失期间所发生一切医疗费用；（14）上级主管部门有具体要求不列入报销范围其它费用。11、社保常见应急事件及处理电话（一）本院职员遗失社保卡及补办方法①以固定电话拨打96888报失；②登录社保网站挂失（二）社保卡无磁不能刷卡该怎么办？本人持有效身份证到区社保局办理加磁即可！（三）深圳市医保结算网络系统故障应急电话：82978879或82978893（四）宝安区社保局医保科咨询电话：27591052（三）、工伤保险内容1、首次接诊疑似工伤伤者时，应对受伤原因和伤情进行客观统计(不得随意更改)；标明正确接诊时间(正确到时分)。在门诊诊疗伤者先交现金，诊疗终止后到社保站报销费用；需住院诊疗(未认定工伤之前先交现金)，认定后凭“工伤保险《医疗费用记帐通知书》和《住院结账单》”进行记账；出院后相关费用由医院向社保局申报偿付。对腰部外伤伴有临床症状疑似工伤病人，应严格诊疗常规进行诊疗诊疗；必需时，首诊可行CT检验，为关联性确定和工伤认定提供参考依据。2、需开具《工伤特殊检验、诊疗申请单》项目：①目录内进口药品单价≥5O元；②医用材料(单件)、检验项目(单项)≥2OO0元；③严重影响正常生活和工作需要做整容整形手术或诊疗；④因伤情需要使用或安装多种支架、康复器具、扩张器等医用材料。3、工伤特殊检验、诊疗核准程序：①科室收到“工伤保险《医疗费用记帐通知书》和《住院结帐单》之日起，1O个工作日内开具全部需核准申请项目(包含单项、单件≥2OOO元)，并通知用人单位在核按时限内办齐手续，医保科核准盖章后，到所属社保部门核准后方可记帐，未补办核准由医院负担费用；②科室收到“工伤保险《医疗费用记帐通知书》和《住院结帐单》以后需作特殊检验、诊疗(包含单项、单件≥20OO元)，先由主诊专科医生填写《工伤特殊检验诊疗项目核准单》，经科主任签字，医保科核准盖章后，到所属社保部门核准后方可进行检验诊疗，未核准由医院负担费用；③急诊抢救需要可先做特殊检验、诊疗，但在1O个工作日内(通知工伤职员单位核按时限)补办齐全部需核准项目，未补办由医院负担费用。4、工伤保险需要增补多个职业病基础用药：①解毒药：4－二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮；②尘肺特殊用药：克矽平、抗矽、羟基喹哌、柠檬酸铝；③三氯乙烯剥脱性皮炎用药：肤必润、素高捷疗；④其它职业病基础用药。（四）、生育医保内容1、严格按生育医保支付范围记账,并按要求查验留存参保人相关资料。①产前检验、分娩住院、终止妊娠手术(＞14周)、输卵管/输精管复通术，需提供“本人社保卡、身份证、结婚证和深圳市统一计划生育证实”。②放置/取出宫内节育器和皮下埋植避孕剂、输卵管/输精管绝育术、终止妊娠手术(≤14周)，需提供“本人社保卡、身份证、结婚证”。③产前检验建卡时，需将计划生育证实复印件粘贴在《母婴保健手册》内。提供产前检验服务时，严格根据要求项目和时间进行检验，不按上述要求项目立即间进行检验或反复检验不予记账。深圳市统一计划生育证实(样板)2、生育医保项目一览表类目次数孕期项目具体内容产前检验第1次13周前建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检验、血常规、尿常规、心电图、超声常规检验、胎盘成熟度检验、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）第2次16～18周产检（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功效3项（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功效6项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖、唐氏筛查项目（包含甲胎蛋白、雌三醇、绒毛膜促性腺激素）；第3次20～24周产检、尿常规、超声常规检验（包含胎儿产前诊疗项目）、胎儿脐血监测和胎盘成熟度检测；第4次24～28周产检、尿常规、血糖筛查；第5次28～30周产检、尿常规、ABO抗体检测；第6次30～32周产检、血常规、尿常规、超声常规检验、胎盘成熟度检测；第7次32～34周产检、尿常规；第8次34～36周产检、胎心监测、尿常规；第9次产检、尿常规、超声常规检验、胎盘成熟度检测、血常规、肾功效3项（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功效6项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸）、胎心监测；第10次38周产检、胎心监测、尿常规；第11次39周产检、尿常规、超声常规检验、胎盘成熟度检测、胎心监测；第12次40周产检、胎心监测、尿常规。计划生育放置（取出）宫内节育器；人工终止妊娠（流产术），包含人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药品终止妊娠；放置/取出皮下埋植避孕剂；输卵管/输精管绝育术或复通术。二、药房、社康、医技及诊疗科室要求1、应妥善保留全部参保人处方、诊疗单、检验汇报单等单据；（保留期限处方2年，其它单据六个月）。2、离休人员、残疾军人、门诊大病、综合医保个人账户用于支付父母、配偶及儿女门诊医疗；综合医保社康就医、农民工医保和住院医保参保人绑定社康就医门诊处方、诊疗单、检验汇报单等，应分类存放，接收检验三、病案人员要求按月上传病历首页，立即正确上传、下载各相关数据，确保传送数据和实际发生费用数据一致性和正确性。四、药剂科要求1、招标采购药品，应优先选择社保药品目录范围内临床疗效好、价格合理药品，同品种规格中标药品中选购最高价和次高价药品数量所占百分比≤2O％。2、医保药品种类数占本院库存全部药品种类数百分比≥85％；各定点社康中心国家基础药品目录(包含广东省增补基础药品目录)内药品应达成l00％。3、正规渠道购进药品。进货发票、明细清单必需齐全、完整，包含药品通用名、商品名、剂型、规格、批号、使用期、生产厂商、供货单位、购货数量、购货曰期、购进价格和药监部门要求其它内容。药品台账必需做到账目清楚，统计有序。妥善保留盘点表及原始进货单据备查。4、如发觉出售假、劣药品或过期药品，社保拒付相关费用，同时依据相关要求作出处理，并向执法部门反应，追究对应责任。五、社康人员要求1、社康系统三个目录（诊疗项目申请和价格管理；药品申请和价格管理；科室基础情况如医生库）更新和维护。2、参保人个人绑定社康操作注意事项①有用人单位农民工和住院医保参保人，因单位工作地点分散或职员数量较多，经单位申请，社保征收部门审核同意，能够个人身份绑定社康。绑定程序：第一步：社康指定人员核验参保人身份证及医保卡，人卡相符后，登陆《网上医保标准化信息系统》（）→住院管理→住院病人缴费查询→输入医保卡号→查询→查看参保人所在单位是否“授权个人绑定”，显示红色“单位已授权个人绑定”字样企业能够个人绑定，不然，不能个人绑定。第二步：登陆《网上医保标准化信息系统》→基础管理→个人绑定→读医保卡→提交，即完成绑定操作。②无用人单位住院医保参保人（含少儿医保），可直接以个人身份绑定社康。＜14周岁，可选定就近一家社康或院本部绑定；≥14周岁，可选定就近一家社康绑定。不按要求绑定，不能享受门诊待遇。绑定程序：社康指定人员核验参保人身份证及医保卡，人卡相符后，直接登陆《网上医保标准化信息系统》→基础管理→个人绑定→读医保卡→提交，即完成绑定操作。③绑定操作人员要求（未经培训人员，不能从事绑定操作）a明确哪些属单位绑定，哪些属个人绑定，杜绝错误将“个人绑定”按“单位绑定”操作。b违规误绑操作而受影响参保人，当月门诊医疗费用，月底统一到误绑社康所属结算医院办理现金报销。造成后果，视情节轻重，给警告、通报批评、暂停或取消定点资格。c每个月20日前为个人办理绑定社康时间。3、相关社康收取“留观诊查费”、“观察床位费”要求：①参保人因病情需要留观，可收取相关费用但必需提供对应服务；②必需有对应留观统计和护理统计；③收取上述两项费用由参保人自费，亦属违规行为。六、收费及挂号人员要求1、挂号单上需打印参保人社保参保类型；2、对委托她人代开药，电脑收费时，账户设有密码直接输入密码，未设置密码需查对委托人、被委托人身份证原件，同时将被委托人身份证号填写在所开具处方后面，并署名、留联络电话。3、综合医保个人账户＞3894元，其超出部分用于父母、配偶及儿女门诊就医，应要求就诊者出具本人社保卡或少儿医保卡，统一以就诊者名字挂号就诊；电脑收费时，账户设有密码直接输入密码，未设置密码需查对被划卡账户参保人身份证原件，选择“家庭通道”进行医保记账，发票应同时显示就诊者姓名和参保人姓名。4、门诊费用清单应列明“项目名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、是否医保记账、总金额”等；5、住院费用清单应列明各收费项目类别：名称、规格、诊疗项目编码、计价单位、数量、单价、医保记账金额、完全自费项目及金额、总金额等，进行分类小计和累计。6、各农民工、住院医保就诊点应在其HIS系统上开发调用社保开发门诊次数和金额接口，立即取得参保人最近就医次数和消费金额；对数次前来就诊参保人，应在其挂号单上进行标注，医生在接诊时依据病情合理诊疗。（电脑中心负责）7、建立社保补记账、退账系统。在错、漏记账和电脑系统或社保卡不能正常记账情况下，应做好解释工作，采取先交现金后退费记账等方法。8、对已参保但无社保卡：门诊费用，先付现金，待领卡后，持相关资料到绑定结算医院报销；住院费用，应核验身份证和本人是否相符，并复印身份证存放病历中，出院时领到社保卡，直接办理补记账手续；出院时仍未领到社保卡，先垫足押金，待领到卡后，再办理补记账手续；办理补记账手续时，应查对该参保人费用发生时社保待遇，无待遇改变等特殊情况，按常规办理补记账手续；如参保人待遇及享受时间等发生改变，则到社保局报销。9、住院时出示了社保卡，但因电脑系统故障、参保人数据异常或其它情况造成无法记账，先垫付现金，待系统、数据正常后补办记账手续。10、严格实施床位费收费标准，低于最高支付标准按实际收费；高于最高支付标准按最高标准记账，超出部分自费，但必需有通知签字。11、参保人住院，应要求出示本人身份证和社保卡(工伤需提供身份证及《工伤认定书》)(少儿医保还需提供监护人身份证)，保留社保卡(工伤职员登记《工伤认定书》认定编号)，复印件存放病历中。12、参保人住院应采取电脑记账支付。无特殊原因不得让参保人先垫付现金后回社保局审核报销。13、未经社保局同意准入诊疗项目，一律不能记账。14、对参保人住院期间，经医院同意到其它医院进行医保范围内各类检验、诊疗项目（外送项目）发生费用，务必核准清单，无误后方能结算。15、非本结算医院农民工参保人住院结算管理：①急诊记账：急诊住院，应先为其办理“急诊住院登记”，再予刷卡记账，系统自动按应支付费用90%予记账。“急诊住院登记”操作步骤：网上医院→劳务工医疗→急诊住院登记管理→新增→刷医保卡，完成操作。②自行转诊记账:未经结算医院逐层转诊（无结算医院网上转诊信息），又非急诊住院，可直接刷卡，记账百分比降低20%。办理入院登记时，应先查询其缴费状态及参保信息。如为农民工参保人，确定其是否按要求逐层转诊。对于未按要求逐层转诊，应先通知参保人直接刷卡记账对待遇影响，如参保人同意，方可按上述要求予刷卡记帐。16、社保电脑系统故障或医保卡不能使用时应怎样处理？对参保人做好解释工作，采取让参保人先交现金然后退费记账等应急方法，为参保人办理补、退手续，保障参保人正常就医。七、医保新措施部分修改关键点：1、综合医疗保险参保人个人账户积累额超出市上年度在岗职员月平均工资，超出部分可用于支付本人及其已参与本市社会医疗保险父母、配偶及儿女在定点医疗机构就诊时自付基础医疗费用、地方补充医疗费用；本人及其已参与本市社会医疗保险父母、配偶及儿女健康体检、预防接种费用。1.1在门诊就诊时，统一以患者本人社会保障卡挂号，结账时使用参与综合医保父母、儿女、配偶社会保障卡结算，必需确保该卡个人账户积累额超出市上年度在岗职员月平均工资，其超出部分方可用于为患者本人结算。1.2划扣父母、儿女、配偶社会保障卡，门诊类别选择“家庭通道”。1.3患者使用其参与综合医保父母、儿女、配偶个人医疗帐户支付医疗费用时，请在患者本人处方后面注明：1、其父母、儿女、配偶社会保障卡号或身份证号码；2、患者本人社会保障卡号；3、注明关系（如父子关系）；4、留下联络电话并署名。1.4个人账户家庭组员使用门诊处方均需单独保管。1.5个人账户家庭组员使用待遇只能在深圳市内定点医疗机构刷卡享受，不能经过在社会保险机构现金报销享受。在深圳市外发生医疗费用、体检费用及预防接种费用，不享受此待遇。2、综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生基础医疗保险目录和地方补充医疗保险目录内药品、诊疗项目标费用，70%由个人账户支付，30%列入基础医疗保险大统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金按要求支付，但口腔科诊疗费用、康复理费用、大型设备检验诊疗费用、市政府要求其它项目费用等除外。只限综合医疗保险保人使用本人社会保障卡在本市定点社康中心就医刷卡时享受，个人账户家庭组员使用时不享受，在社会保险机构现金报销时不享受。3、参保人因慢性肾功效衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入诊疗、放疗或核素诊疗，经市社会保险机构核准，其发生基础医疗费用90%列入基础医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。3.1社会保险机构确定了特病套餐，门诊特病病人发生特病套餐范围内药品和诊疗项目标费用，在门诊结算时选择“门诊特病”通道刷卡记账。超出特病记账范围门诊费用，不能享受此项待遇。3.2不再进行门诊第一类大病认定工作，如：Ⅱ、Ⅲ期高血压病、冠心病、慢性心功效不全、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期)、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、地中海贫血或海洋性贫血、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症、慢性肾衰竭。3.3已经办理门诊大病认定参保人，本医保年度个人账户不足支付部分累计时间段为7月1日至6月30日，门槛线为2336.4元；没有办理门诊大病认定参保人，本医保年度一般门诊个人账户不足支付部分累计时间段为1月1日至6月30日，门槛线为2336.4元。3.4年满70周岁综合医保参保人，增设个人账户不足支付后自付门槛线，自付费用超出市上年度在岗职员平均工资5%以后，方可享受统筹基金80%记账待遇八、协议书处罚条款内容1、违反协议第74条款，除追回违规金额、拒付相关费用外，视情节轻重给违规科室：警告、限期整改、通报批评、临时终止社保服务协议、负担对应违约金处理；给违规责任人:书面检验、警告、通报批评、暂停或取消其社保处方权等处理,组成犯罪，移交司法机关处理。2、以下违规行为之一，视情节轻重给予警告、限期整改或通报批评等处理，并纳入信用等级评定综合考评：（第75条款）①未提供门诊或住院医疗费用明细清单或提供清单不符合要求；②处方书写不符合《处方管理措施》要求和未登记社保卡号；③参保人委托她人代开药或综合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、儿女门诊就医，未按要求在所开具处方后面留下被委托人或就诊者(或监护人)姓名和联络电话等内容；④未将离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、综合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、儿女门诊就医，农民工医保和住院医保绑定社康门诊处方、诊疗单、检验汇报等分类存放；（药房、社康）⑤以多种借口推诿参保人(尤其是急、危、重症者)；⑥参保人在办理社保卡期间或因电脑系统故障等原所以现金垫付门诊或住院费用后，拒绝为其办理补记账手续；参保人在住院期间经医院同意在院外进行各类检验、诊疗(含大型设备检验诊疗)或在院外购置医保目录内药品后，拒绝为其办理现金报销手续；（收费处）⑦未遵守逐层转诊要求，将不应转诊病人转出，或应该转出病人不予转诊；对其它定点医院门诊转诊来农民工参保人，接诊医生未在转诊证实左下角空白处签字并盖医生代码章；（门诊医生、社康医生）⑧招标采购药品时，同品种规格中标药品中选购最高价格和次高价格药品数量所占百分比超出2O％；医院社保目录内药品种类数占库存药品种类数百分比低于85％；各定点社康国家基础药品目录(包含广东省增补基础药品目录)内药品低于100％；（药剂科）⑨药品进货、退货发票、明细清单不齐全，提供药品盘点表和药品台账账目不全；（药剂科）⑩未立即对社保药品、诊疗项目、科室及医院基础情况等信息库进行变更和维护；未按月上传病历首页；未系统提交社保处方医生名单及工号不全。（医保科、病案室）3、以下违规行为之一，处罚1倍违规费用违约金（第76条款）：①超社保药品目录和超出社保政策要求范围用药；超量用药、反复用药、分解处方；给出院参保人超范围、超剂量带药；对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用；未根据《国家疾病临床诊疗和诊疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品和使用和疾病无关药品；②应提供而不能提供处方、病历等检验所需材料；③使用医保目录外项目之前，未咨询参保人或家眷意见并署名同意；④病历中各类（含会诊开出)检验、诊疗项目，不能提供明细清单；病历中未留参保人社保卡及身份证(正面)复印件、未填写“人卡相符”；生育医保住院病历里未附婚育相关证实材料复印件和计划生育证实原件；病历首页未登记社保卡号并将参保人指纹留在入院通知书上；使用植入体内医用材料，病历中未粘贴其标签条形码；外伤参保人病历中无受伤经过描述或证实材料；⑤给出院参保人带化验、检验、诊疗等项目标；⑥生育医保参保人超范围记账。4、以下违规行为之一，处罚2倍违规费用违约金（第77条款）：①未核验就诊病人社保卡，造成冒卡记账；②将该医保记账项目由参保人自费，或将不能记账项目进行医保记账；将不符合医保记账疾病进行记账；将低于最高支付标准床位按最高支付床位标准记账；③轻病住院、挂床住院、分解住院；挂床住院，即参保人来住院检验诊疗或甲方同一天内3次检验参保人全部无故不在病房；将不符合急、危、重症参保人收住重症监护(ICU、CCU)病房；④检验、诊疗、用药等和病情不符；诊疗单、汇报单、实际用药情况和医嘱不相符；病历记载不清、病历未记载却有收费、反复收费、分解收费；疾病诊疗、诊疗转归等方面弄虚作假；⑤电脑录入参保人基础信息、收费项目等和医疗统计不相符，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引发录入数据和实际费用不相符；⑥不按物价部门要求非营利性医疗机构收费标准收费；⑦无执业医师资格、被暂停或取消社保处方权医生开具社保处方。5、以下违规行为之一，处罚3～5倍违规费用违约金(第78条款):①虚开、买卖、转让门诊和住院票据；②利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入她人名下；处方书写、诊疗单据项目填写和电脑录入不相符或药品进出货有出入，经核实有违反医疗保险要求行为(换购药品、换购物品或套取现金等)；③病历造假骗保；④销售假、劣药品或过期药品；⑤采取其它违规手段增加社保基金不合理支出。6、一个社保年度内发生冒卡记账，同一医生被有效投诉门诊≥3例、或住院≥1例、或被新闻媒体直接报导影响较大经查实，社保给该医生：书面检验、警告、通报批评、暂停或取消其社保处方权等处理。(第79条款)7、实施核验社保卡通报表彰制度，在一个医保年度内，医院将保留好冒卡就医原始材料上交，社保将对经典事例进行通报表彰。九、信用等级评定管理措施关键内容1、信用等级评定分为AAA、AA、A和B四个等级，按定点医院所属类别和医院等级，在同一类型和等级范围内进行评定。定点时间不满十二个月新增定点医疗机构，评定时内不予评定。2、信用等级评定总分200分,其中按评定标准考评占80%,即160分;满意度占20%,即40分。3、最终得分在同一定点类别和相相同级医院范围内排序，得分在180分以上且为所在等级医疗机构中排名第一单位评定为医疗保险信用等级AAA级单位；分值在150分以上未评为AAA级定为AA级，分值为120-150分，定为A级，120分以下定为B级。4、信用等级管理：对信用等级程度很好定点医疗机构合适降低定时监督检验次数、简化结算程序、降低结算预留额度、优先准入新项目（技术）；对信用等级程度较差定点医疗机构加强管理、加强监督检验。等级奖励方法按医院上年度月均医保费用预先拨付百分比年底止算偿付质量挂钩金百分比定时检验频率病历处方数量检验百分比AAA授予AAA优异并奖励，向社会宣传特色科室、医疗专长100%100%1次/年1%AA优异分数从高到排列前1/3，授予AA优异并奖励80%评分≥170分100%1次/六个月5-10%AA不奖励60%评分＜170分80%1次/六个月5-10%A不奖励060%1次/季度15%B加大督查整改力度001次/两月30%在服务过程中出现违规，被市社会保险机构作出限期整改、通报批评，或经连续3次病历处方抽查，其合格率AAA级单位低于95%、AA级单位低于85%、A级单位低于75%，该评定年度内其信用等级按序下调一个等级。被暂停或取消社会医疗保险定点资格，该评定年度内按B级定点医疗机构管理。定点医院在信用等级评定中有弄虚作假行为，在该评定年度内直接评定为B级。十、《深圳市社会医疗保险新措施》关键关键点第一章总则第二条本市实施多层次社会医保制度。政府建立基础医保、地方补充医保、生育医保制度。基础医保设综合医保、住院医保、农民工医保、少年儿童住院及大病门诊医保四项医保形式。政府建立公务员医疗补助制度，激励、支持建立企业补充医保制度，激励个人参与商业医保。第三条本市全部用人单位及其职员应该按本措施要求参与社会医保。本市户籍非从业居民和市政府要求其它人员可按本措施要求参与社会医保。第四条医保制度应遵照公平和效率相结合、权利和义务相对应、保障水平和社会生产力发展水平相适应标准。第二章参保范围第八条综合医保适适用于下列人员：（一）本市户籍在职人员；（二）本市户籍退休前，市社会保险机构按月支付养老保险待遇退休人员；（三）本市户籍达成法定退休年纪前,没有按月领取养老保险待遇退休人员；（四）本市户籍达成法定退休年纪后，未在中国其它地方享受医疗保障人员；（五）本市户籍，18周岁以上未达成法定退休年纪，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位人员；（六）参与原养老保险行业统筹驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参与本市医保退休人员；（七）市政府要求其它人员。激励用人单位为其非本市户籍职员参与综合医保。第九条住院医保适适用于下列人员：（一）非本市户籍城镇户籍在职人员；（二）非本市户籍,由市社会保险机构按月支付养老保险待遇退休人员；（三）本市户籍，领取失业救助金期间失业人员；（四）本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇人员；（五）和本市除企业以外其它用人单位建立劳动关系农民工；（六）市政府要求其它人员。本市户籍未达法定退休年纪生活困难人员，可申请参与住院医保。激励企业为其农民工参与住院医保。第十条农民工医保适适用于和本市企业建立劳动关系农民工。经企业申请，低收入非本市户籍城镇户籍在职人员可参与农民工医保。第十一条少年儿童住院及大病门诊医保适适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门同意设置托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校和职校（不含大专段）在册少年儿童和含有本市户籍未入学、入园未满18周岁少年儿童，具体措施另行要求。第十二条地方补充医保适适用于参与综合医保和住院医保人员。第十三条生育医保适适用于未达法定退休年纪综合医保和住院医保参保人。第十四条在市外已参与了医保人员及在市外已离退休人员，不得参与本市医保。第三章基金筹集和管理第十五条医保基金包含基础医保基金、地方补充医保基金和生育医保基金。基础医保基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、小区门诊统筹基金和调剂金组成。第十六条医保基金全部纳入医保基金财政专户，实施收支两条线管理，按险种分别建账，分账核实，专款专用，不得相互挤占和调剂。第十七条医保基金实施以支定收、收支平衡、略有节余标准。医保基金因疾病暴发流行、严重自然灾难等特殊情况不敷使用时，由财政给补助。财政应对本市户籍非从业居民和农民工参与医保给合适补助，具体措施另行制订。第十八条医保基金起源为：（一）参保单位和参保人缴交医保费；（二）医保费利息；（三）财政补助；（四）其它收入。第十九条参与综合医保人员基础医保费按下列要求缴交：（一）在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数8%按月缴交，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%；（二）退休前含有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇退休人员，以其月基础养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数11.5%按月缴交；（三）参与原养老保险行业统筹驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参与本市医保退休人员，以本市上年度在岗职员月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数11.5%×12个月×一次性缴足；（四）达成法定退休年纪前含有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职员月平均工资60%至300%之间选择实施，由本人按缴费基数11.5%按月缴交；（五）达成法定退休年纪后含有本市户籍，未在中国其它地方享受社会医疗保障人员，由本人在首次参与本市医保时，以本市上年度在岗职员月平均工资为缴费基数，按缴费基数11.5%×12个月×一次性缴足；（六）含有本市户籍，18周岁以上未达成法定退休年纪，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职员月平均工资60%至300%之间选择实施，由本人按缴费基数8%按月缴交；第二十条参与住院医保人员基础医保费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职员月平均工资0.6%，具体措施为：（一）在职人员由用人单位按缴费基数0.4%缴交，个人按缴费基数0.2%缴交；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇非本市户籍退休人员及含有本市户籍、领取失业救助金期间失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基础养老保险共济基金和失业保险基金列支；第二十一条地方补充医保费按下列标准缴交：（一）综合医保，按其缴费基数0.5%缴交；（二）住院医保，按其缴费基数0.2%缴交。（三）生育医保，按前两款要求缴交。第二十二条农民工医保费用按每人每个月12元标准缴交，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。第二十三条用人单位应该在成立或取得营业执照后30日内，向市社会保险机构办理登记及参保手续。第二十四条用人单位和参保人未按要求缴交医保费，不予补交。本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医保费，可由本人继续缴纳。连续参与本市基础医保1年以上参保人，因工作变动，在1个医保年度内累计中止参保不超出3个月，重新缴费后其中止前后连续参保年限可合并计算。在医保年度内累计中止参保超出3个月重新计算参保年限。第二十五条用人单位可选择参与医保形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。参保人重新选择医保形式，其参与不一样医保形式期间基础医保参保年限可相互转换。综合医保和住院医保参保人地方补充医保参保年限可相互转换。原劳务工医保参保年限视同为农民工医保参保年限。第二十六条用人单位和个人缴交医保费在“税前”列支。第二十九条市社会保险机构为综合医保参保人建立个人账户，关键用于门诊医疗费用，具体百分比以下：（一）参保人为未退休人员，不满45周岁人员按缴费基数5%计入个人账户，45周岁以上人员按缴费基数5.6%计入个人账户；（二）参保人为退休人员，按缴费基数8.05%计入个人账户。第三十条市社会保险机构为住院医保和农民工医保参保人建立小区门诊统筹基金和调剂金。小区门诊统筹基金用于支付参保人在选定社康中心发生门诊费用；调剂金用于选定社康中心结算医院之间医疗费用调剂。住院医保和农民工医保基础医保费中除进入小区门诊统筹基金和调剂金以外其它部分进入大病统筹基金。第三十一条参保人跨地域流动就业，其基础医保关系转移接续依据国家、广东省、本市相关要求实施。综合医保参保人出国定居，经本人申请可终止本市医保关系，其个人账户余额一次性发还给本人。参保人死亡，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人，转入基础医保统筹基金。一次性缴交医保费参保人死亡，其缴纳医保费还未划入个人账户部分转入基础医保统筹基金。第四章待遇第三十二条参保人自办理参保手续、足额缴交医保费后次月1日起享受本措施要求医保待遇。参保单位、参保人未足额缴交或中止缴交医保费，自未足额缴交或中止缴交次月1日起，参保人停止享受医保统筹基金支付医保待遇，但可继续使用其个人账户余额。第三十三条基础医保参保人在基础医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受基础医保待遇。地方补充医保参保人可享受本措施要求地方补充医保待遇。生育医保参保人可享受本措施要求生育医保待遇。第三十四条基础医保药品、基础医保诊疗项目、基础医疗服务设施标准目录根据国家及广东省劳动保障部门公布目录实施。地方补充医保药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检验和诊疗项目范围按市劳动保障部门会同市卫生部门制订公布目录实施。特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上一次性医用材料范围及其列入基础医保统筹基金记账范围最高支付限额，按市劳动保障部门公布范围和最高支付限额实施。第三十五条综合医保参保人个人账户用于支付参保人门诊基础医疗费用、门诊使用地方补充医保药品目录药品和诊疗项目标费用、在定点零售药店购置处方药费用。个人账户积累额超出市上年度在岗职员月平均工资，其超出部分可用于支付以下费用：本人及其已参与本市社保父母、配偶及儿女在定点医疗机构就诊时自付基础医疗费用、地方补充医疗费用；本人及其已参与本市社保父母、配偶及儿女健康体检、预防接种费用；本人在定点零售药店购置基础医保药品目录和地方补充医保药品目录范围内非处方药品费用；国家、广东省、市政府要求其它费用。第三十七条综合医保参保人在本市定点社康中心发生符合基础医保和地方补充医保药品目录门诊药品、诊疗项目标费用，70%由个人账户支付，30%分别列入基础医保大病统筹基金记账范围或由地方补充医保基金支付，以下项目除外：口腔科诊疗费用，康复理疗费用，大型设备检验费用，政府要求其它项目费用。第三十八条综合医保参保人因病情需要经市社会保险机构约定定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检验和诊疗发生费用80%列入基础医保大病统筹基金记账范围。第三十九条参保人因门诊大病中慢性肾功效衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入诊疗、放疗或核素诊疗，经市社会保险机构核准，其发生基础医疗费用90%列入基础医保大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医保基金按80%支付。参保人因病情需要发生门诊输血费，综合医保90%列入基础医保大病统筹基金记账范围，住院医保和农民工医保参保人则70%列入记账范围。第四十条综合医保参保人患本措施第三十九条第一款要求以外其它门诊疾病，发生基础医保和地方补充医保药品目录药品、诊疗项目标费用，由个人账户支付。前款要求费用个人账户不足支付且医保年度内自付费用超出市上年度在岗职员年平均工资5%，超出部分费用由基础医保大病统筹基金或地方补充医保基金按要求支付70%。参保人年满70周岁以上支付80%，参保人不再享受第三十七条要求待遇。第四十一条住院医保、农民工医保参保单位，和无用人单位住院医保参保人，应该就近选定本市一家社康中心为门诊就医定点医疗机构。第四十二条住院医保、农民工医保参保人在选定社康中心发生门诊（含急诊）费用按以下要求处理：（一）属于基础医保药品目录中甲类药品和乙类药品，分别由小区门诊统筹基金按80%和60%百分比支付；（二）属于基础医保目录内诊疗项目或医用材料，单项价格在120元以下，由小区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上，由小区门诊统筹基金支付120元；（三）参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其它定点医疗机构发生门诊医疗费用，或在非结算医院发生急诊医疗费用，由小区门诊统筹基金按本条第一、第二项要求支付费用90%报销。由小区门诊统筹基金在一个医保年度内支付给每个住院医保或农民工医保参保人门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超出800元。第四十三条参保人发生住院药品费用，属于基础医保药品目录范围，退休人员按95%、其它人员按90%百分比列入基础医保大病统筹基金记账范围。参保人发生住院基础医疗费用，属于基础医保目录内诊疗项目和通常医用材料，退休人员按95%、其它人员按90%百分比列入基础医保大病统筹基金记账范围。参保人住院时因病情需要做基础医保诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官安装或置换、使用单价在1000元以上一次性医用材料，按以下要求记账：①使用国产材料时，按其实际价格90%列入基础医疗保险大病统筹基金记账范围，但有国产普及型价格，记账金额最高不超出国产普及型价格；②使用进口材料时，按其实际价格60%列入基础医疗保险大病统筹基金记账范围，但有进口普及型价格，记账金额最高不超出进口普及型价格。综合医保、住院医保参保人床位费医保记账金额最高不超出市价格主管部门确定非营利性医院一般病房A级房间双人房床位费政府指导价第一档（60元/日）；农民工医保参保人床位费医保记账金额最高不超出市价格主管部门确定非营利性医院一般病房B级房间三人房床位费政府指导价第一档（37元/日）。第四十四条根据医院不一样等级设置不一样住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。属于基础医保大病统筹基金记账范围内住院起付线以下住院医疗费用，基础医保大病统筹基金不予支付。参保人转诊转院到不一样医院住院诊疗，分别计算住院起付线。第四十五条每医保年度基础医保统筹基金最高支付限额按参保人连续参与基础医保年限确定。连续参保时间不满六个月、满六个月不满1年、满1年不满2年、满2年不满3年、满3年不满6年、满6年以上，最高支付限额分别为本市上年度在岗职员平均工资1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。第四十六条综合医保、住院医保参保人住院发生列入基础医保记账范围医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下部分，由基础医保大病统筹基金100%支付。农民工医保参保人住院发生列入基础医保记账范围医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下部分，由基础医保大病统筹基金按住院医院等级支付不一样百分比，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院支付百分比分别为95%、90%、80%、70%，其它部分由参保人支付。农民工医保参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生住院费用，按前款要求标准应支付费用90%报销，有条件医疗机构可实施记账。第四十七条参与综合医保退休人员可享受一次性地方补充医保退休补助500元，并按月享受地方补充医保补助20元，由市社会保险机构从地方补充医保基金中列支并划入其个人账户，可用于本人健康体检。第四十八条每医保年度地方补充医保基金最高支付限额和参保人连续参与地方补充医保时间挂钩，连续参保时间满六个月不满1年、满1年不满2年、满2年不满3年、满3年不满6年，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上不设最高支付限额。地方补充医保参保年限按参保人在本市实际参与地方补充医保连续年限计算。第四十九条地方补充医保参保人发生下列费用，在地方补充医保基金年度最高支付限额内，由地方补充医保基金支付90%：（一）列入基础医保统筹基金记账范围而且超出基础医保统筹基金最高支付限额费用；（二）在住院期间使用地方补充医保药品目录要求药品和地方补充医保诊疗项目标费用。第五十条参与生育医保参保人符累计划生育政策，其产前检验、分娩住院、产后访视、计划生育手术基础医疗费用（不含婴儿费用）由生育医保基金支付，具体措施由市劳动保障部门另行制订。第五十一条参保人符合出院标准、应该出院而不出院，自应该出院之日起其住院医疗费用医保基金不予支付。第五十二条医保基金不予支付参保人因下列情形之一发生医疗费用：（一）除本措施第三十六条第二款要求情形外自购药品；（二）因工伤、她人责任造成伤害；（三）因本人有意行为或违法行为造成伤害；（四）因交通事故、医疗事故造成伤害；（五）自行到国外、港、澳、台就医；（六）国家、广东省、本市要求其它情形。第五章参保人就医、转诊（院）及市外就医第五十三条综合医保参保人应在市内定点医疗机构就医。住院医保参保人门诊应在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。农民工医保参保人门诊应在选定社康中心就医，也可在和选定社康中心同属于一家结算医院下设其它定点社康中心门诊就医；急诊抢救可到市内定点医疗机构就医；需要住院，应该在选定社康中心结算医院诊疗；按要求办理转诊手续后，也可到其它医疗机构就医。第五十四条综合医保、住院医保参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医，应到市社会保险机构指定本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。第五十五条参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一，可申请转往市外医院就诊：（一）所患病种属于市劳动保障部门公布转诊疾病种类；（二）经本市三级医院或市级专科医院检验会诊仍未能确诊疑难病症；（三）属于本市三级医院或市级专科医院现在无设备或技术诊治危重病人。第五十六条符合市外转诊条件参保人，申请转往市外医院就诊，应该按以下程序办理转诊（院）手续：（一）由本市收诊三级医院或市级专科医院主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；农民工医保参保人转往市外就医，应经原结算医院同意。（二）由主诊医生填写一式两联《深圳市社会医保市外转诊审核申请表》；（三）由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准疾病，能够转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。接收转诊医疗机构应该是转出医疗机构同级或以上非营利性医疗机构。第五十七条农民工医保参保人住院时因病情需要转诊，由原结算医院出具转诊证实，实施逐层转诊，也可转诊到市内同级有专科专长医疗机构，每级转出医院全部应向接收转诊医院出具转诊证实。第五十八条参保人转往市外就诊后，需要再转诊，应该由先收诊医疗机构出具转诊证实，且接收转诊医疗机构应该是和转出医疗机构同级或以上非营利性医疗机构。第五十九条长久派驻在中国（不含港、澳、台地域，以下同）其它城市工作本市户籍参保人应该在工作地选定三家当地医保定点医疗机构作为其就医医疗机构，并向市社会保险机构立案；退休后长久居住在中国其它城市参保人应该在长久居住地选定三家当地医保定点医疗机构作为其就医医疗机构，并向市社会保险机构立案。第六十条参保人在中国异地急诊住院、本措施第六十条所要求人员在立案医疗机构发生基础医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准给予报销。参保人在中国异地就医门诊基础医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。参保人在中国异地发生符合本措施要求生育医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准给予报销。参保人因工出差、探亲，在国外或港、澳、台地域期间急诊住院发生医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准给予报销。第六十一条参保人未按本措施要求办理相关手续，到市社会保险机构市外定点医疗机构就医发生住院医疗费用，符合医保基金支付范围，可申请报销，但报销百分比按本措施要求降低20个百分点；参保人未按本措施要求办理相关手续，到中国非定点医疗机构就医发生住院医疗费用，符合医保基金支付范围，可申请报销，但报销百分比