个案护理汇报(精制手工图文)

护理个案汇报汇报人：XXX

时间：20xx01

病历资料2

诊疗经过03

护理问题

04

护理措施05护理体会病历资料既往史既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg,

未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。年

龄

：XX

岁诊断：脑出血破入脑

室高血压3级患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。性别：女责任护士：灰XX姓名：刘XX主管医生：XX现病史患者于入院前16小时夜间约9:45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻

等，立即于当地医院行头CT

检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，

家属诉今晨复查头CT出血量未增加。为求进一步诊治由急诊平车收入我科。患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min

及心电监护。9月24日13:009月28日自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。·头颅五官未见畸形。·甲状腺无肿大，气管居中。·胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿哕音。·心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。·腹软，肝脾肋下未及。·脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。T36.3℃

P120次/分

R

25次/分

Bp228/154mm

H

g·发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。查体神经内科查体嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右-3:2.5mm,光

反

应(

+

)

,XB

向侧凝视，未见明显眼左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力V

级，肌张力可，腱反射(++),双侧Babinski征

(

+

)双侧肢体共济及浅感觉欠配合。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏震及复视患者住院期间化验及检查患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml,D-二聚体2.32mg/L,白细胞计数29.39*10^9/L,通知医生遵嘱给予对症处理。血气分析

PH值7.43,PC0236mmHg,P02196mmHg

,lac0.8mmol/L.CK

253u/L,CK-MB

43u/L,TNT267.9pg/ml均高于正常值；二聚体2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-Ⅲ1137.7%,凝血功能D-心肌酶脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽

障碍等后遗症。是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的

20%～30%,急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血

脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血(cerebral

hemonhage)运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。约半数患者出现呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜血液受刺激有关。表现为嗜睡或昏迷，其程度与脑出血的部位、量和速度有关。大脑深部短时间内大

量出血，往往会造成意识障碍。由于颅内压增高，脑疝患者常出现瞳孔不等；也可能出现偏盲和眼球运动障碍。脑出血患者在急性期常常会凝视大脑出血侧(凝视麻痹)。头痛是脑出血的首发症状，常位于头部出血侧；当颅内压升高时，疼痛会发展到整

个头部。头晕常伴有头痛，尤其是小脑和脑干出血时。意识障碍呕吐运动和语言障碍眼部症状头痛头晕脑出血临床表现诊疗经过因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；

左卡尼汀2g

Q12H静脉注射保护心脏；

蛇毒血凝酶2IU

Q12H静脉注射止血；

给予尿毒清鼻饲保护肾功能。

氨溴索静点化痰等对症治疗；

继续脱水减轻脑水肿；护理问题与脑出血导致语言中枢受损有关。与病人左侧肢体偏瘫，不能运动有关。与脑出血引起的吸入性肺炎有关。有皮肤完整性受损的危险

潜在并发症与病人左侧肢体瘫痪，长期卧床有关。肢体废用综合征有感染的危险肺感染、肺栓塞。沟通障碍护理措施●Q2h

进行翻转并拍拍背部。●脑出血稳定后即可早期开始康复训练●

压力血栓泵Q6h进行抗血栓治疗并促进血液循环。●

保持肢体的功能位置，防止肢体废用和挛缩。●病情稳定后，即可早期开始言语康复训

练。●鼓励并引导患者畅所欲言。●为患者提供适当的心理支持，安抚其情绪。患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。四肢肌力未有变化，未发生关节挛缩。肢体废用综合征沟通障碍评价：评价：●严格执行无菌操作，定期对相关管道接口进行消毒。●

深静脉穿刺部位的敷料应定期更换。●

实时监测生命体征，特别注意体温和血压的变化。●

激光照射伤口和穿刺点，促进伤口恢复。评价：患者未发生感染。评价：患者皮肤完整性良好，未发生压疮。●护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽。●协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮。●加床挡，防止坠落。维持皮肤完整性肢体废用综合征头部抬高15到30度，减少不必要搬动。遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。低频振荡排痰，促进咳痰。评价患者未发生脑栓塞。评价患者未发生肺

部感染。防止肺感染有感染

的危险护理心得05高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危险的类型，病死率及致残

率较高，自然预后较差，在护理此类患者时，我们应注意以下几点内容：合理调控血压，密切观察血压变化，尽量

控制血压平稳而不可过低，避免血压波动

对血管壁造成的伤害，防止血压过低而导致脑灌注不足。保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，振动祛痰，合理使用祛痰药和抗生素，

以避免或控制肺炎的发生和发展。绝对卧床休息，床头抬高30度，减少移动和震动，适当约束情绪激动的患者，避免外力引起血压升高。密切观察患者生命体征及二便情况。312以下则送：颈椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈背屈直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒

钟以上20次/组，2-3组/天。(1)五点支撑法康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑法◆术后7-9天平卧于硬板床上，用头、双脚3

点支撑，将臀部撑起，尽量抬高，维持10

秒钟以上20次/组，2-3组/天。(2)三点支撑法