护理文书课件

重症患者监护记录单书写

icu吴芹[护理学]护理文书Contents重症记录单适用范围及书写要求1重症记录单的具体记录内容详细说明2其他栏内容注解3护理记录中常见问题4记录单涉及法律问题的处理原则5[护理学]护理文书一，重症记录单适用范围及书写要求1.记录者：已注册护士2.适用范围：

a.医生开具医嘱：病危，病重，重症监护，特级护理的患者。b.病情危重随时需要抢救的患者。c.各种复杂或新开展的大手术的患者。d.重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。e.气管插管及气管切开的患者。[护理学]护理文书重症患者监护记录单表格展示[护理学]护理文书二，重症记录单的具体记录内容详细说明1，楣栏部分据实填写科别，床号，姓名，性别，住院号，年龄，诊断及手术名称。注意：所有记录内容必须与医嘱单，体温单，病程记录保持一致2，日期时间填写按24小时填写：2013-3-101:003，HR.BP/ABP,SPO2.CVP.ETCO2.根据所测得的数据每小时记录一次或遵医嘱及病情变化随时记录，记录用阿拉伯数字，不需在其数字后面书写计量单位，血压记录BP一种，T可以4小时记录一次，时间为10：00-14:00-18:00-2:00-02:00-06:00，如遇发热病人，T37.5-38.9一小时一次，超过39度半小时一次。[护理学]护理文书二，重症记录单的具体记录内容详细说明4.意识：填写内容为清楚，模糊，嗜睡，昏睡，谵妄，昏迷。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，在意识栏记录”镇静“，2小时记录一次，双点。5.瞳孔：瞳孔记录用存在，消失来据实描述在相应表格内，瞳孔如有异常，例如一侧瞳孔失明无法观察瞳孔者，在记录单第一页首次记录瞳孔栏内记录失明，以后可不予以描述。（简介：异常不能观察到瞳孔变化的疾病有：a，青光眼，b虹膜睫状体炎，瞳孔前后粘连，c，角膜有云翳遮盖瞳孔无法观察。2小时一次，双点。[护理学]护理文书二，重症记录单的具体记录内容详细说明6.机械通气：根据呼吸机参数据实填写呼吸机模式（simv）FIO2%(60),F次/分（12）插管深度cm（22）注：气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度。有自主呼吸着呼吸机上显示的自主呼吸次数写在生命体征栏内。7入量包括：①静脉给药：a静脉滴注，b静脉注射，c注射泵。②饮食：a胃肠营养，b进食.口服药，c饮水量。注：A“静脉”包括输液，静脉注射和注射泵用药，静脉用药只需写溶质的名称，例一：5%GS100ml+头孢他定2.0g，只需记录为“头孢他定组”[护理学]护理文书二，重症记录单的具体记录内容详细说明例二：静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为多巴胺泵,在其他栏内记录泵入速度；每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。8.出量包括：①尿量。②引流量（胃液、胸腹腔引流、盆腔引流、T管引流、脑室引流、颅内引流等）③其他（呕吐物、大便、痰液、咳血、胸腹腔抽出液等）注：①、量据实录，只用阿拉伯数字表示，不需写计量单位。②项目记录引流管的名称如腹腔引流管。③颜色记录为淡红色（注：颜色包括暗红色、乳白色、墨绿色、咖啡色等）[护理学]护理文书④性状记录为血性（性状是指生物体所有特征的总和，也可理解为生物体的性质及状态。例如脓胸的病人胸腔引流物的性状为浑浊或脓性）每个病人记录24小时出入量，采用叠加方式（新入科病人在他科有记录出入量的入我科要进行叠加，24:00之前转入的病人出入量早上7点总量后要写在三测单上，24:00以后转入的病人7点总结出入量只需写在护理记录单上，不需写在三测单上，每天早上7点总结出入量并列出具体项目。[护理学]护理文书二，重症记录单的具体记录内容详细说明9、静脉置管：项目栏内填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位如“右前臂”“左足踝”。观察输液通畅无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时对应栏内用“N”表示；如有异常在栏内如实记录为外渗红肿拔除/穿刺亦可在栏内记录。并在其他栏内如实、详细描述其异常表现、外渗面积及护理措施等，如“输液外渗面积3*3cm，局部红肿，给予抬高肢体，局部50%硫酸镁外敷。”[护理学]护理文书二，重症记录单的具体记录内容详细说明10、卧位：指患者所处的体位，如：左/右（侧卧位）、半/平（卧位）等。11、受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示：如发生异常情况或变化时应在相应栏内简明描述如“压红”、“破溃”或“水泡”然后在其他栏内再如实、详细描述其范围、程度、局部状况及护理措施等，如“骶尾部皮肤压红，范围为5*5cm，压之不退色，协助翻身，垫气垫床，局部贴溃疡贴保护”。12空格栏：自行拟定记录项目，如：胃管，尿管等[护理学]护理文书二，重症记录单的具体记录内容详细说明13.护理措施：选择相应的护理措施代码如实填写，如“更换引流装置”只需在栏内记录为⑨注：A护理措施一般记录在06:00,09:00,15:00。B根据采取的护理措施随时记录相应的代码。14，其他栏：填写内容包括记录患者的主诉，特殊治疗和病情的动态变化及抢救记录，如气管插管，心肺复苏，心脏电复律等。[护理学]护理文书三，其他栏记录内容注解1，接班记录每班一次，记录内容为：A：病情，管道（管道至标，外露cm，引流通畅情况，管道引流的颜色，性状，量）各种微泵泵速，皮肤受压情况（压痕，压红，压红压制褪色，压红压之不褪色，Ⅰ期，Ⅱ期，Ⅲ期）及处理。B：特殊记录：胸管、挤管Q1h、叩背Q2hC：翻身要求半小时至两小时一次。视情况而定。D:口腔护理bid,会阴擦洗bid，06:00晨间护理，15:00午间护理，22:00晚间护理，分别将相应的护理措施代码写在相应的时间内（护理的内容包括：清洁面部，床上茶擦浴等基础护理项目[护理学]护理文书三，其他栏记录内容注解2，常见护理记录书写：①新入：包括入院，转入（院内转入，手术转入）例如：患者由XX科转入，来时情况，来后立即遵医嘱行鼻导管给养2L/分，XX等对症处理。首次还需记录压疮风险评分及相关处理措施。②手术入科：患者由手术室转入，带入气管插管，立即行呼吸机辅助通气，头部伤口敷料干燥，右侧脑室引流管距切口处抬高15cm引流，管内水柱波动明显，导尿管引流出淡黄色尿液，遵医嘱行相应得对症处理。[护理学]护理文书三，其他栏记录内容注解③死亡抢救记录：a.xx时xx分，患者突然出现呼吸心跳骤停，立即行畅通呼吸道，协助医生行360J电除颤后持续行CPR，并给予肾上腺素1mg静推，阿托品0.5mg静推。xx时xx分，360j第二次电除颤，持续行胸外心脏按压，面罩给氧，肾上腺素1mg静推等处理，每5分钟记录一次患者生命体征，写持续胸外心脏按压，用药情况随时记录，抢救30分钟后写，xx时xx分，检查患者仍无自主呼吸，心电呈一直线，医生宣布临床死亡。[护理学]护理文书三，其他栏记录内容注解④出科记录：遵医嘱患者转xx科继续治疗，已与该科医护人员行床边交接班。注：（管道及皮肤受压情况需写清楚）⑤拔尿管的护理记录：遵医嘱拔除导尿管，拔除尿管后，根据患者实际情况，需写一次患者自行排尿，颜色性状等。⑥输血记录：遵医嘱输xx型RH阴性悬浮红细胞2.0u，输血通畅，20分钟后需写一次反馈记录，观察输血是否通畅，患者有无不良反应，输血完后需记录：患者输血完毕，无输血反应[护理学]护理文书四，护理记录中常见问题1、医护记录不相符2、护理记录与医嘱时间不相符3、护理记录不完整，缺乏反馈4、护理记录缺乏真实性5、护理记录重点不突出6、字迹不清晰，潦草，涂改7、健康教育记录的问题8、签名不规范[护理学]护理文书五，记录单涉及法律问题的处理原则1、加强法律知识学习，提高书写护理文书的自我保护意识，为预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律，、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行。医院及护理部应经常举办相关法律知识讲座，不断提高护士对护理记录重要性的认识，逐步增强法律意识及自我保护意识。2、1）加强或改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理。2）加强对护理人员理论知识和书写能力的培训，组织学习护理书写规范和制度[护理学]护理文书五，记录单涉及法律问题的处理原则，要求护理人员严格执行。平时定期或不定期召开病历书写讨论会，相互交流，取长补短，共同提高；对常见的错误进行原因分析，强化正确书写的内容和格式，防止类似上诉存在的问题现象再次发生，不断提高护理文书水平。3、严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致：医疗事故的构成是以医疗护理行为违规违法为前提的，规范医疗护理行为是预防医疗事故的关键，护士不但要严格遵守而且要认真执行与落[护理学]护理文书五，记录单涉及法律问题的处理原则实一切护理规章制度和操作规程，为病人提供一流的护理服务，重视对病人的健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真的完成一切护