脑出血幻灯片

脑出血(8)脑出血脑出血(8)概念指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10%~30%。脑出血(8)病因及发病机理1.病因高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见病因，是高血压伴发脑小动脉变，血压骤升使动脉破裂所致。其他：脑动脉粥样硬化，血液病（白血病，再生障碍性贫血等），脑淀粉样血管病，脑动脉炎，抗凝或溶栓治疗。脑出血(8)发病机理（1）长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，发生微小动脉或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂。许多人无高血压病史，缺乏高血压终末器官病如左心室肥厚，视网膜病或肾病等，提示急性高血压，血压突然升高也可引起脑出血。脑动脉壁薄弱，肌层和外壁结缔组织较少，缺乏外弹力层。随着年龄增长及病变加重，脑小动脉弯曲成螺旋状，深穿动脉成为出血主要部位。脑出血(8)发病机理（2）如：豆纹中动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，是大脑好发部位，其外侧支被称为出血动脉。旁正中动脉自脑底部动脉直接发出，受高血压流冲击易发生动脉硬化和粟粒状动脉瘤。高血压性脑出血通常在30分钟内，致命性脑出血可致死亡。脑出血(8)发病机理（3）脑出血有稳定型和活动型。稳定型血肿形态规则，密度均一；活动型血肿形态不规则，密度不均。多发性脑出血多见于淀粉样血管病，血液病和脑肿瘤。出血48小时后脑水肿进入高峰期，临床症状和体征可进一步加重。但活动性出血期短暂，一旦缺损症状稳定即开始缓慢恢复。脑出血(8)病理（1）约70%的高血压性脑出血发生在基底节区，脑叶，脑干及小脑齿状核各占约10%。脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤。高血压性脑出血好发部位包括大脑中动脉深穿支豆动脉（42%），脑出血(8)病理（2）基底动脉桥支（16%），大脑后动脉丘脑（15%)，供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉支（12%），顶枕部及颞叶白质分支（10%）。脑出血(8)病理（3）出血侧半球肿胀，充血，血液流入蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织，瘀点状出血性软化带和明显的炎细胞侵润。血肿周围脑组织受压，水肿明显，较大血肿可引起脑组织和脑室移位，变形和脑疝形成。幕上半球出血，血肿向下挤压丘脑下部和脑干，使之移位，变形和继发出血，常出现小脑幕疝；脑出血(8)病理（4）丘脑下部和幕上脑干等中线结构下移形成中心疝，如颅内压极高或幕下脑干和小脑大量出血可发生枕大孔疝，脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中缝囊。脑出血(8)脑出血(8)脑出血(8)脑出血(8)脑出血(8)临床表现（1）高血压性脑出血常出血发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。通常在活动和情绪激动时发病，出血前无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，脑出血(8)临床表现（2）基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；约10%的病例出现癎性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。脑出血(8)临床表现（3）常见临床类型及特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小，光反射迟钝↓向下内侧偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小，光反射晚期受损共济失调步态无无脑出血(8)临床表现（4）基底节出血：壳核和丘脑是高血压性出血的两个最常见部位。典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲）大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出现血性脑脊液。直接穿破皮质者不常见。脑出血(8)临床表现（5）壳核出血：主要豆纹动脉外侧支破裂→运动功能缺失、同侧性偏盲，主侧半球可有失语。丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致→感觉障碍；或失语（皮质语言中枢）。特点：上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍较突出；大量出血→中脑上视神经→眼球向下偏斜（凝视尖）。意识障碍多见且较重。脑出血(8)临床表现（6）有时难以区分出血起始部位，称为基底节区出血；尾状核出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇视蛛网膜出血。CT可发现。脑出血(8)临床表现（7）脑叶出血：由脑动脉畸形、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，癫痫发作常见，昏迷较少见。顶叶出血最常见，偏身感觉障碍、空间构想障碍额叶：偏瘫、失语、摸索等。颞叶：失语、精神症状。枕叶：对侧偏盲。脑出血(8)临床表现（8）脑桥出血：由基底动脉桥支破裂所致。大量出血（>5ml）累及脑桥→中脑，数秒至数分钟→昏迷→四肢瘫痪→去大脑强直发作。（双侧瞳孔针尖样和固定正中位、呕吐咖啡样内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍。）中脑出血：少见。轻：一侧或双侧动眼神经不全瘫痪。重：深昏迷，四肢迟缓性瘫痪→死亡。脑出血(8)临床表现（9）小脑出血：小脑齿状核动脉破裂。起病突然，数分钟→头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。意识：初（清楚或轻度障碍）大量12-24小时→昏迷原发性脑室出血：脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂。症状酷视蛛网膜下腔出血。脑出血(8)辅助检查CT检查：首选。可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿。可定部位、大小、形态。MRI检查：可发现CT不能发现的脑干或小脑小量出血。或分辨4-5周后CT不能辨认的出血，区分陈旧性出血或脑梗死。数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、Moyamoya病和血管炎等。脑脊液（CSF）：只在无CT检查条件且临床无明显颅内压增高表现时进行，需注意脑疝风险，可疑小脑出血不主张腰穿。脑出血(8)CT（1）脑出血(8)CT（2）脑出血(8)CT（3）脑出血(8)CT（4）脑出血(8)CT（5）脑出血(8)诊断诊断：中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT检查确诊。脑出血(8)鉴别诊断高血压性壳核、丘脑及脑叶出血须与脑梗死，特别是脑栓塞后出血鉴别。CT检查可明确识别病变。小脑出血可酷似脑干或小脑梗死，MRI可以确诊。外伤性脑出血是闭合性头部外伤所致，发生于受冲击颅骨下或对冲部位，外伤史可提供诊断线索，常见于额极和颞极，CT可显示血肿。脑出血(8)鉴别诊断（2）脑动脉瘤脑动静脉畸形、原发性或转移性脑肿瘤可引起脑出血，脑卒中常表现慢性病程突然加重。突然发病、迅速陷入昏迷的脑出血患者需与全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖药病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）昏迷鉴别，病史、相关实验室检查和头部CT检查科提供诊断线索。脑出血(8)治疗积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。内科治疗：患者卧床，保持安静。重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，动脉血氧饱和度维持在90%以上。加强护理，保持肢体功能位。意识障碍或消化道出血者宜禁食24~48小时，之后放置胃管。脑出血(8)治疗(2)血压紧急处理：急性脑出血时血压升高时颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压将诶使水肿恶化。舒张压降至约100mmhg水平是合理的，但必须非常小心，防止个体对降压药异常敏感。急性期后可常规用药控制血压。脑出血(8)治疗（3）控制血管源性脑水肿：脑出血后48小时时水肿达到高峰，维持3~5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。常用皮质类固醇减轻脑出血后水肿和降低ICP，但有效证据不充分；脱水药只有短暂作用，常用20%甘露醇、10%复方甘油和利尿药如速尿等；或用10%血浆白蛋白。脑出血(8)治疗（4）高血压性脑出血部位发生再出血不常见。保证营养和维持水电解质平衡。并发症防治：感染：发病早期或病情较轻时通常不使用抗生素，老年患者合并意识障碍易并发肺感染，尿潴留或导尿易合并尿路感染，可根据经验、痰或尿培养、药物敏感试验等选用抗生素治疗；保持气道通畅，加强口腔和呼吸道护理，痰多不易咳出应及时气管切开，尿潴留可留置尿管并时膀胱冲洗。脑出血(8)治疗（5）应激性溃疡：可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂预防，如甲氰米胍0.2~0.4g/d，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，1~2次/d；洛赛克20mg/d口服，1~2次/d，或40mg静脉注射；还可以用氢氧化铝凝胶40~60ml口服，4次/d；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml口服，4~6次/d；云南白药0.5g口服，4次/d。脑出血(8)治疗（6）稀释性低钠血症：癎性发作:常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作，可用安定10~20mg静脉缓慢推注。中枢性高热：宜物理降温。脑出血(8)治疗（7）外科治疗：手术宜在发病6~24h内进行，预后直接与术前意识水平有关，昏迷患者通常手术效果不佳。手术适应症：脑出血病人老年颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；重症脑室出血导致梗阻性脑积水；脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。脑出血