妊娠合并尿路感染患者的急诊规范化诊疗(全文)

妊娠合并尿路感染患者的急诊规范化诊疗（全文）

尿路感染（Urinarytractinfection，UTI）是女性常患疾病，在美国约25～40％育龄妇女发生UTI，每年600万以上患者因UTI就诊，约20％患者急诊科就诊。孕妇发生UTI（0.3％～1.3％）频率与非妊娠妇女相似。孕妇无症状菌尿患病率为2.5％～11％，非妊娠妇女3％～8％。未治疗的无症状菌尿是妊娠妇女急性膀胱炎（40％）和肾盂肾炎（25％～30％）的危险因素。妊娠期急性肾盂肾炎发病率为1％～4％，多发生于妊娠后期。

病因和发病机制

女性尿路较短，尿路口与肛门和阴道接近，不断受阴道和直肠病原体污染，是女性易发UTI的重要因素。妊娠期荷尔蒙变化，孕激素诱导输尿管平滑肌松弛和张力降低导致尿流停滞，增大子宫压迫膀胱引起尿潴留，膀胱输尿管返流等尿道生理改变使细菌更易逆行感染。此外，妊娠期糖尿和氨基酸尿是UTI易感因素。剖宫产伴UTI的可能性增加2.7倍，与膀胱导尿或延迟破膜有关。孕期发生先兆子痫者易患UTI。

大肠杆菌是UTI最常见致病菌，占80％～90％。源于粪便菌群在尿道周围区定植，引起上行感染。其次为肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、凝固酶阴性葡萄球菌属和乙型溶血性链球菌等。

临床表现

妊娠合并UTI患者临床表现各异。根据感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。无症状菌尿患者尿培养阳性而无尿路感染症状。膀胱炎突出的症状是排尿困难，其他症状包括尿频、尿急、尿痛、血尿和耻骨上疼痛，一般无全身感染表现。除泌尿系症状外，肾盂肾炎可出现发热（＞38℃）、寒战、厌食、恶心和呕吐等全身症状，可伴肋脊角或输尿管点压痛和肾区叩击痛等。右侧较左侧或双侧腰痛为常见。通常，尿频、夜尿增多和耻骨上压迫感对孕妇UTI诊断无特别帮助。大多数孕妇因子宫压迫和血容量、肾血流量及肾小球滤过率增加也可出现上述表现。

体格检查

孕期体检应注意筛查UTI体征，妊娠子宫逐渐增大可能掩盖疾病体征。

通常，无症状菌尿孕妇没有体征，易被忽视。对有症状的孕妇均建议盆腔检查（妊娠晚期出血患者除外），以排除阴道炎或宫颈炎。膀胱炎孕妇患者膀胱区可有压痛。孕妇肾盂肾炎患者可出现发热（＞38°C）、耻骨上压痛和腰部叩击痛。约半数患者右侧腰部有叩痛，1/4患者左侧腰部叩痛，1/4为双侧腰部叩痛。

实验室检查

1、血液检查应常规进行全血细胞计数、血清电解质、血尿素氮和血肌酐等检查。

2、尿液检查所有孕妇在第一次产前检查或妊娠12～16周时应收集清洁中段尿液样本，进行尿液常规检查和尿培养，有助于发现无症状性菌尿及其他疾病（如糖尿病、肾疾病等）。

1）尿常规检查尿中发现亚硝酸盐、白细胞酯酶、白细胞、红细胞和尿蛋白提示UTI。尿液中发现细菌可诊断UTI。肾盂肾炎患者常有白细胞管型。

2）尿沉渣检查尿沉渣镜检白细胞＞5个/HP称白细胞尿，可诊断UTI。镜检红细胞＞3个/HP称镜下血尿，见于40％～60％膀胱炎患者。

3）尿细菌学检查中段尿细菌培养是妊娠合并UTI标准诊断方法，可确定病原菌和敏感抗生素。单次清洁中段尿培养即可检出80％无症状性菌尿患者。复发性UTI、肾盂肾炎、初始治疗方案失败、近期导尿史及住院患者应进行中段尿细菌培养。

连续两次尿液培养分离出同一菌株，尿样菌落计数超过10万CFU/ml定义为阳性培养结果。导尿管留取标本菌落计数≥100CFU/ml可诊断UTI。尿标本中单个菌落计数低于10万CFU/ml或出现2个以上菌群通常表明标本污染。

4）亚硝酸盐和白细胞酯酶试纸测试是廉价有效的筛选孕妇菌尿的方法。

3、影像学检查

除非患者存在解剖异常或考虑肾脏疾病，通常无需常规影像学检查。肾盂肾炎患者适当抗生素治疗48～72小时无效时，应进行肾脏超声检查除外肾周脓肿或肾结石。

鉴别诊断

妊娠合并UTI应与宫颈炎、泌尿生殖器衣原体感染、非细菌性膀胱炎、异位妊娠、间质性膀胱炎、肾结石、滴虫性阴道炎、膀胱三角炎、尿道炎和阴道炎相鉴别。其他需鉴别的疾病包括肾小球肾炎、乙型溶血性链球菌定植、性传播感染（如淋病，非淋菌性尿道炎）、先兆流产或不全流产、尿失禁。有25％～35％的育龄妇女发生阴道感染。阴道感染可引起或误诊为UTI，进行阴道和尿液培养可鉴别。

治疗

治疗开始前应首先调整生活方式，确保良好卫生习惯，减少尿道细菌污染，防止不当治疗和复发性感染。主要包括避免使用沐浴液、排尿或排粪前洗手及排尿或排粪后从前往后擦拭、使用浴巾清洁会阴部、使用液体肥皂防止细菌定植和洗澡前首先清洁尿道口等。

为降低母体和胎儿并发症的危险，急诊处理目标在于识别和治疗有症状和无症状菌尿，改善临床症状。急诊治疗包括合理使用抗生素、脱水患者进行液体补充。复杂性UTI需住院治疗。

1、无症状菌尿和膀胱炎的治疗

无症状菌尿和膀胱炎治疗首选口服抗生素，包括二代及三代头孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素（单剂应用）等。治疗的主要目的在于根除细菌。通常疗程仍为10～14天。经1～2周治疗后，尿培养阴性者为有效。如仍有细菌生长，应更换抗生素继续治疗10～14天。继而，睡前口服呋喃妥因50mg或头孢呋辛125～250mg，产后6周后停用。

2、急性肾盂肾炎治疗

妊娠24周前肾盂肾炎患者在门诊治疗与住院治疗安全和有效。通常认为，仍有必要积极住院补液和静脉抗生素治疗，首选头孢菌素类。根据药敏选择头孢曲松、头孢吡肟、泰能、哌拉西林-他唑巴坦或氨苄西林等。静脉药物治疗应持续到体温恢复正常后48小时。出院后应继续予口服抗生素10～14天。

3、抗生素选择

所有抗生素选择应着眼于提高妊娠期UTI治愈率和减少不良后果发生。根据尿培养药敏及该医疗机构细菌耐药情况选择抗生素。未获得尿培养结果前，应经验用药。

某些抗生素影响胎儿，妊娠期不宜使用。孕早期不宜应用四环素类（可导致胎儿先天缺陷，对胎儿牙齿、骨骼发育有不利影响）；甲氧苄啶（可致面部缺陷和心脏畸形）。孕晚期不宜应用氯霉素（可致灰婴综合征）和磺胺类药物（可致胎儿高胆红素血和核黄疸）。

孕期禁用氟喹诺酮类（可致胎儿脊髓脊膜膨出、脑积水、尿道下裂、睾丸下降不良、腹股沟疝、双侧髋关节发育不良和房间隔缺损等）。妊娠晚期禁用呋喃妥因（可能致胎儿或新生儿溶血性贫血）。