护理质控手册

护理质控手册

泗阳县穿城医院

（2015年）

护理质量管理制度

1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、

监督和协调职责。

2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整

改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：

(1)、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率290九

(2)、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人

作为重点管理，专科护理到位。

(3)、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率》

90%o

(4)、护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100九

(5)、按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《江苏省护理文件书写规范(试

行)》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率＞90%。

(6)、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”

(严格要求、严密组织、严谨态度)培训及考核，人人达标，有考核记录。

(7)、有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。

(8)、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

6、建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制

度等。

7、建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果

评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过

程中。

医院护理质量控制目标

一、护理

基础护理合格率》95%

危重患者（特护、一级护理）护理合格率＞95%

病人对护理工作和服务态度满意度三95%

健康教育覆盖率100%

护理文书书写合格率＞95%

一人一针一管执行率100%

医疗器械消毒灭菌合格率100%

每百张床年护理严重差错发生率W0.5%

年压疮发生率0（难免压疮例外）

新护士上岗岗前培训率100%；在职护士继续教育覆盖率100%

护理技术操作合格率295%

护理人员三基考核合格率295%

急救物品完好率100%

注射器、输液（血）器等一次性物品用后处置合格率100%

年护理工作计划达标率＞95%

二、医院感染

医院感染率W5%

医院感染现患率W8%

医院感染现患调查实查率三96%

医院感染漏报率W10%

医疗器械消毒灭菌合格率100%

治疗性抗菌素使用的标本送检率大于30%

医疗废物处置率100%

医院感染散发病例报告时间W24h

科室质控人员基本信息及分工

岗位

姓名学历技术职称质控分工备注

层级

2015年护理质控工作计划

【可粘贴】

01月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

未

基本完

质控周安排责任人完成

完康成

笫一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

01月护理质控检查及质量分析

检查价

日期检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价期

者

01月护理质控检查及质量分析

价

检查检查项目整改措施效果评价期

日期者存在问题原因分析

01月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容:

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

10

02月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完庆成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

11

02月护理质控检查及质量分析

价

检查检查项目整改措施效果评价期

日期者存在问题原因分析

12

02月护理质控检查及质量分析

价

检查检查项目整改措施效果评价期

日期者存在问题原因分析

13

02月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容:

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

14

03月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

基

本未完

完

质控周安排责任人成成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

15

03月护理质控检查及质量分析

评价日

日期检查者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期

16

03月护理质控检查及质量分析

价

评

日期检查者检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价日期

17

03月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容:

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

18

04月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完庆成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

19

04月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

20

04月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

21

04月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容:

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

22

05月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完庆成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

23

05月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

24

05月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

25

05月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容:

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

26

06月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完庆成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

27

06月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

28

06月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

29

06月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容:

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

30

07月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完庆成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

31

07月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

32

07月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

33

07月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容:

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

34

08月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完庆成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

35

08月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

36

08月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

37

08月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容:

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

38

09月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完庆成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

39

09月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

40

09月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

41

09月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容:

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

42

10月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完庆成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

43

10月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

44

10月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

45

10月护理质控会议记录

时间：20年月日时

地点：

主持：

参加人员签名：___________________________________________

内容:

记录人：

（注：质控人员根据质控分工提出针对性及建设性意见。）

46

11月护理质控工作重点及周安排

月

工

作

重

点

责任基本未完

质控周安排完成

人完庆成

第一周

第二周

第三周

第四周

月

质

控

小

结

47

11月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期

48

11月护理质控检查及质量分析

日检查评价

检查项目存在问题原因分析整改措施效果评价

期者日期