急性胰腺炎教学查房幻灯片

新沂市人民医院护理教学查房消化内科

2016年4月急性胰腺炎教学查房-2

急性胰腺炎

护理教学查房消化内科急性胰腺炎教学查房-2目的：

通过本次查房，我们可以再次学习急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、辅助检查、治疗原则及护理等有关知识,以此来强化和拓展自身的理论知识，使理论结合临床。提高教学质量。提高护理实习生及带教老师的综合素质、增进师生间的默契与情感。培养发现问题、解决问题的能力。锻炼语言沟通和应变能力。通过查房，共同讨论我们在临床护理中存在的不足，以此来提高我们整体护理的质量．护理教学查房的目的急性胰腺炎教学查房-2护理教学查房的主要内容胰腺炎相关知识胰腺炎的治疗病史介绍相关护理问题护理措施胰腺炎健康教育急性胰腺炎教学查房-2

急性胰腺炎是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。多见于青壮年，女性高于男性（约2:1），急性出血坏死型约占2.4~12%,其病死率很高，达20~40%。胰腺炎相关知识—定义急性胰腺炎教学查房-2

依据亚特兰大标准（1992）急性胰腺炎可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。轻症急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水肿为主，常呈现自限性，预后良好。重症急性胰腺炎（SAP）:胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。胰腺炎相关知识—分型急性胰腺炎教学查房-2腹痛、腹胀主要表现和首发症状恶心、呕吐及腹胀发热一般持续3-5天水电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克胰腺炎相关知识—临床表现（症状）急性胰腺炎教学查房-2轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛腹膜刺激征显著移动性浊音肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色（Grey-Turner征）脐周皮肤青紫色（Cullen征）胰腺炎相关知识—临床表现（体征）急性胰腺炎教学查房-2胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。胰腺炎相关知识—局部并发症急性胰腺炎教学查房-2胰性脑病表现为精神异常和定向力障碍败血症及真菌感染以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染；高血糖多为暂时性慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎胰腺炎相关知识—全身并发症急性胰腺炎教学查房-21、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、十二指肠液反流：入胰管、其内肠酶激活胰酶5、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症）、感染6、药物、遗传变异等7、特发性胰腺炎（病因不明）胰腺炎相关知识—病因急性胰腺炎教学查房-2（一）实验室检查血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可诊断）6-12h开始↑48h后开始↓持续3-5天尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑持续1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑)

血清钙：＜1.5mmol/L预示病情严重;血糖：>10mmol/L提示胰岛受破坏

CRP:明显↑胰腺炎相关知识—辅助检查急性胰腺炎教学查房-2（二）影像学检查

B超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影腹部X线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）腹部CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度（三）腹腔穿刺胰腺炎相关知识—辅助检查急性胰腺炎教学查房-2急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征病史：病因和诱因血清或尿淀粉酶值高于正常影像学检查尤其CT可明确程度和范围胰腺炎相关知识—诊断要点急性胰腺炎教学查房-2轻症急性胰腺炎的治疗要点禁食、禁水和胃肠减压静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡解痉止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓、禁用吗啡）抗感染抑酸急性胰腺炎—治疗原则急性胰腺炎教学查房-2重症急性胰腺炎除上述措施外还应抗休克及纠正水电介质和酸碱平衡紊乱营养支持抗感染治疗减少胰腺分泌急性胰腺炎—治疗原则急性胰腺炎教学查房-2

患者XX,男性，38岁，xx省xx市人，因“上腹痛5小时。”于2016-04-1210:44步入病房。病史介绍—一般情况急性胰腺炎教学查房-2

患者昨日油腻饮食并饮酒，今晨6时出现腹部疼痛不适，上腹为著，剑下为主，伴后背放射痛，无明显腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，急来我院，辅助检查：1、血常规：WBC10.1710*9/L。2、全腹CT：胰头部炎症可能大，脂肪肝、左肾小囊肿可能。为进一步治疗来我院，遂以“急性胰腺炎”收入我科。起病以来，患者精神差，睡眠差，食纳差，无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气喘、小便正常，大便未解，诉无通气，体重无明显变化。病史介绍—现病史急性胰腺炎教学查房-2

既往2年前发作急性胰腺炎1次，有高血压病史3年，口服缬沙坦、卡维地洛控制血压，血压控制可。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接触史。否认“糖尿病、冠心病”史。否认手术外伤及输血史。否认“青霉素”等药物及食物过敏史。病史介绍—既往史急性胰腺炎教学查房-2婚姻史：适龄结婚，配偶、子女身体健康。家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，吸烟每日20支、已吸20年，诉偶有饮酒，已喝20年。预防接种史不详。病史介绍—婚姻史、家族史、个人史急性胰腺炎教学查房-2

入院时生命体征：体温36.5℃脉搏73次/分呼吸18次/分血压153/99mmHg。评估患者神志清醒，精神差，主诉上腹轻压痛评分6分，跌倒坠床危险因素评分1分，深静脉血栓评分9分，生活自理能力评分90分，遵医嘱予二级护理，禁食，奥曲肽1mL皮下注射Q8H，予抗炎、补液、护胃、止痛及对症支持治疗，04-12-11:21患者腹痛不能缓解，评分分，遵医嘱予5%GS250mL+654-210mg静滴后腹痛较前减轻评分2分，2-15日复查淀粉酶:71.0U/L;[VCT平扫（上腹部）]（173528）示：结合病史，急性胰腺炎治疗后，较前好转；脂肪肝；左肾小囊肿可能。04-17患者诉仍偶感上腹部隐痛评分2分，无放射痛，无恶心，无呕吐，查体T36.6℃,P80次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，遵医嘱予停禁食改为流质饮食，停奥曲肽1mL皮下注射Q8H，予抗炎、护胃、对症支持治疗，定时协助患者翻身拍背，适当锻炼肢体功能，防止压疮及深静脉栓塞。患者能积极配合治疗和护理。病史介绍—入院后病程急性胰腺炎教学查房-2

体温36.5℃脉搏73次/分呼吸18次/分血压153/99mmHg。发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹，四肢散在出血点。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，无龋齿。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。病史介绍—护理体检急性胰腺炎教学查房-2心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率73次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。未闻及枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。上输尿管点、中输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Hoffmann征阴性。病史介绍—护理体检急性胰腺炎教学查房-2疼痛——与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关头痛——与血压升高有关。有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关营养失调——与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关恐惧/紧张——与病情进展急骤或腹痛剧烈有关知识缺乏——与缺乏相关疾病防治及康复的知识潜在并发症:急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、ARDS等补充：有受伤的危险—与头晕、视物模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。潜在并发症——高血压危象与情绪激动、紧张；活动/休息不当有关。护理计划—常见护理诊断/问题急性胰腺炎教学查房-2护理诊断一：2016-04-12疼痛——腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。护理目标：患者疼痛减轻或消失。护理措施：休息与体位：病人应绝对卧床休息，并使用床栏，以降低机体代谢率。禁饮食和胃肠减压：病人需禁饮食1~3天，明显腹胀者需行胃肠减压。遵医嘱积极给予药物治疗：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。指导病人采取减轻疼痛的方法：安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等痛剧时针刺足三里、内关、阳陵泉等穴位。护理评价：2016-04-17病人疼痛较前减轻，评分2分。护理计划—护理诊断一急性胰腺炎教学查房-2护理诊断二：2016-04-12头痛——与血压升高有关。护理目标：患者头痛减轻或消失。护理措施：评估患者头痛的程度、持续时间是否伴有头晕、眼花、耳鸣、恶心、呕吐等症状，并解释这与血压升高有关，血压降低或平稳后，可减轻或消失。保持病室安静，光纤柔和，尽量减少探视，保持充足的睡眠。护理人员操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。指导病人头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位时动作宜慢，一面引起体位性低血压。遵医嘱应用降压药物，监测血压以判断疗效，并观察药物不良反应护理评价：2016-04-17患者住院期间未诉头痛。血压维持在130/70mmHg。护理计划—护理诊断二急性胰腺炎教学查房-2护理诊断三：2016-04-12有体液不足的危险——与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。护理目标：患者住院期间体液出入平衡护理措施：病情观察：注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。护理计划—护理诊断三急性胰腺炎教学查房-2维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上；注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。防止低血容量性休克：迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。护理评价：

2016-04-17患者住院期间无体液不足的危险护理计划—护理诊断三急性胰腺炎教学查房-2护理诊断四：

2016-04-12营养失调——与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。护理目标

：患者住院期间无体重下降。护理措施：

急性期禁食水，遵医嘱加强静脉营养，病情稳定后予少量无脂流质或半流质，如藕粉、稀饭、面条等。恢复期可适量食用红枣、桂圆、薏仁等与粥同煮，以补血益气。呕吐者可指压内关，姜汁滴舌，耳穴埋籽取胃、神门等穴以降逆止吐。护理评价：2016-04-17患者住院期间无体重下降。护理计划—护理诊断四急性胰腺炎教学查房-2护理诊断五：

2016-04-12恐惧/紧张——与病情进展急骤或腹痛剧烈有关

知识缺乏——缺乏相关疾病防治及康复的知识护理目标：患者恐惧、焦虑程度减轻，并能掌握急性胰腺炎的相关知识。护理措施：向患者介绍该病的有关知识，讲解禁食水的必要性，嘱其安心诊治、勿急勿躁、戒恼怒少忧思。鼓励家属多与患者沟通，增强战胜疾病的信心。保持病室环境安静安全，为患者提供舒适的治疗环境护理评价：2016-04-17患者焦虑恐惧程度减轻。护理计划—护理诊断五急性胰腺炎教学查房-2护理诊断六：

2016-04-12潜在并发症:急性肾衰竭、休克、ARDS等护理目标：患者住院期间无并发症的发生。护理措施：急性肾衰竭：观察尿量病注意色质量的变化，作好记录和汇报。休克：注意观察病情，及时补充血容量。ARDS：观察呼吸情况，及时给予吸氧，如不能改善要做好预防性气管切开辅助呼吸护理评价：

2016-04-17患者住院期间无并发症的发生护理计划—护理诊断六急性胰腺炎教学查房-2护理诊断一：2016-04-12有受伤的危险—与头晕、视物模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。护理目标：患者出现高血压危象能被及时发现和处理。护理措施：向病人阐明保持良好的心理状态和遵医嘱服药对于预防高血压急症的重要意义。定期检测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色和神志改变，肢体运动障碍等症状，立即通知医生。一旦发生高血压急症，应绝对卧床休息，抬高床头，限制探视，避免一切不良刺激和不必要的活动，防止情绪激动或紧张