护理文书书写课件

护理文书书写

护理部孙素菊

2013年5月16日护理文书书写(2)_1

护理文书的组成

归档护理文书非归档护理文书护理文书书写(2)_1归档护理文书

体温单医嘱单护理记录单手术清点记录住院评估单微量血糖记录单

护理文书书写(2)_1非归档护理文书

护士值班记录护理计划单护理文书书写(2)_1书写要求：书写客观、真实、准确、及时、完整；文字工整、字迹清晰、表述准确；时间采用24小时制；明确职责，谁执行，谁签字，谁负责；一个医院内的护理记录格式必须统一。避免使用自编缩略语；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖。护理文书书写(2)_1如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后继续书写。如：呼西呼吸急促护理文书书写(2)_1如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词，并标明时间。如：呼吸2010、12、13、9AM

呼西护理文书书写(2)_1

如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、修改时间、修改者签名。如：呼吸李平2008、5、19、10AM

呼西

护理文书书写(2)_1修改处保持原记录清晰可辨，且一页不超过两处。护理文书书写(2)_1实习护士书写的护理文书，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者签全名。抢救急危患者，应在抢救结束后及时补记。

护理文书书写(2)_1体温单：楣栏、一般项目、特殊项目均使用正楷字体,用碳素笔或水笔书写。护理文书书写(2)_1一般项目栏

日期：首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（2013-4-13）,每页体温单第一日及跨月第一日填写月-日（4-13），其余只写日。护理文书书写(2)_1住院天数：自入院当日开始计数至出院。

护理文书书写(2)_1手术后天数：自手术后次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术作为分母，第二次手术做分子填写。护理文书书写(2)_1体温、脉搏描记栏

体温单40℃－42℃之间顶格纵向填写患者“入院、转入、手术、分娩、出院、死亡”等内容，除手术不写具体时间外，其余均按24小时制书写。护理文书书写(2)_1时间记录精确到分，填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线占两格。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。护理文书书写(2)_1

体温体温符号：用蓝笔绘制。口温以“●”表示;腋温以“×”表示，肛温以“○”表示。相邻两次体温之间用蓝线相连。患者体温不升，可将“不升”写在35℃以下。护理文书书写(2)_1物理降温30分钟后测量的体温以“○”表示，将所测体温绘制在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。护理文书书写(2)_1测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35℃以下相应时间栏内，用蓝墨水笔竖写“患者不在”。护理文书书写(2)_1测量频次：新入、手术（分娩）三天内每天测绘体温4次（6、10、14、22点），正常后每天测绘T、P、R1次（10点）。护理文书书写(2)_1体温在37.5—38.9℃之间，每天4次，至正常3天后改为每天测量1次。护理文书书写(2)_1体温在39℃以上者，每4h测量1次，至正常3天后改为每天测量1次。护理文书书写(2)_1脉搏脉搏以“●”表示，相邻两次脉搏或心率之间均用红线相连。脉搏与体温重叠时，先绘体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”绘于体温外。护理文书书写(2)_1呼吸用红笔以阿拉伯数字记录呼吸次数，如每日记录2次以上，应在相应栏目内上下交错记录。护理文书书写(2)_1

特殊栏目（底栏）：包括血压、入量、出量、大小便、输液量、体重、身高等观察内容。护理文书书写(2)_1医嘱单眉栏填写完整，“重整医嘱”、“术（分娩）后医嘱”、“转科医嘱”均为红杠蓝字。护理文书书写(2)_1处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。护理文书书写(2)_1护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后再执行。护理文书书写(2)_1护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应复诵无误医生认可后方可执行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，执行护士签名。护理文书书写(2)_1执行输血医嘱时，必须由护士2人认真核对并签名。医嘱每天日查对，每周有总查对，以及时发现并纠正差错。护理文书书写(2)_1药物过敏试验结果经两人确定后双签名（执行者签在前）。为同一患者进行两种以上药物过敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内执行、记录多种药物过敏试验的结果。护理文书书写(2)_1

护理记录单护理记录是护理人员把病人发生的病情、事件、医护人员处理方法和病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教育的等内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表达。护理文书书写(2)_1

护士要根据医嘱及病情及时建立护理记录单。护理文书书写(2)_1

观察记录频次：15-30分钟观察一次，一般每小时记录一次，危重15-30分钟记录，病情变化随时记录。护理文书书写(2)_1

意识：根据患者意识状态填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷。体温、脉搏、呼吸、血压、直接在栏内写数据即可。护理文书书写(2)_1入量（ml)：包括使用静脉输注的营养液、静脉输液等，注明名称、剂（数）量.护理文书书写(2)_1出量（ml)：包括尿、便、呕吐物、引流物等，写明颜色、性状。护理文书书写(2)_1自定义项目：根据专科特点自行设定。如：卧位、口腔护理、会阴冲洗、瞳孔、肢端循环等。护理文书书写(2)_1皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如：出血点、破损、水肿等。护理文书书写(2)_1病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情、根据医嘱或患者病情采取的措施、效果。动态反应病人病情。交接班有小结。护理文书书写(2)_1

住院评估单护理文书书写(2)_1Braden压疮评分法(常用)分值越少压疮发生的危险性越高，已在世界上各医疗机构应用。

护理文书书写(2)_1

Braden评估表的6个指标*

(1)感知能力(2)活动能力(3)移动能力

护理文书书写(2)_1(4)潮湿度(5)营养摄取的能力(6)摩擦力和剪切力

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评分标准评分内容1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题分值总分护理文书书写(2)_16项累计总分≤9分，极高危，需每天评估

≤11分，高度危险；需隔日评估

12-14分为中度危险；每周评估二次15-18分为轻度危险；每周评估一次

>18分认为无压疮发生危险。护理文书书写(2)_1护士值班记录记录内容：出院、新入病人，实时记录患者病情变化、处理，特殊检查治疗，需要继续观察内容，下一班需要完成的治疗、护理等。护理文书书写(2)_1护理计划单重病人要求书写。采用PIO记录，一般24小时内完成。护理文书书写(2)_1宣威市第一人民医院护理计划单

科

床姓名

性别

年龄

护理级别

级诊断

日期护理问题护理措施效果评价评价时间护士签名

护理文书书写(2)_1护理诊断与医疗诊断的区别与联系临床研究的对象不同：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断；医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。护理文书书写(2)_1描述的内容不同：护理诊断是个体对健康问题的反映，并随病人的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持不变。

护理文书书写(2)_1决策者不同：护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的决策者是医师。护理文书书写(2)_1职责范围不同：护理诊断属于护理职责范围，医疗诊断属于医疗职责范围。护理文书书写(2)_1护理计划单重病人要求书写。采用PIO记录，一般24小时内完成。护理文书书写(2)_1护理计划单重病人要求书写。采用PIO记录，一般24小时内完成。护理文书书写(2