主要诊断选择

二十三、

主要疾病的诊断选择李韶霞

世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。(一)主要诊断的选择原那么通过主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。即主要诊断的正确选择，从医院方面来讲，有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据应有流行病学的意义，为其宏观管理提供根底数据。根据世界卫生组织对于主要诊断选择原那么的建议，各国或多或少地做了修改。选择主要诊断的意义各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、标准化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术根底，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行〔可从卫生部网站下载〕。卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发〔2011〕84号病人的根本情况：或称为病人的根本信息。医疗信息：主要为诊断及手术操作。重要的统计和管理信息：主要是财务数据及管理工程指标。病历首页数据1漏项缺项填写不准确2主要诊断、手术操作选择错误其他诊断漏填其他手术及操作项目漏填、乱填3医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等病历首页数据容易出现的问题对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内〔列为第一条〕，由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。假设发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原那么予以修正。住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。鉴于临床情况复杂多样，当前医师书写诊断又尚未到达标准化要求，为了便于编码统计人员选准主要诊断，根据ICD-10主要诊断选择原那么，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，制定了以下主要诊断选择方法。具体应用时，各条目按普遍与特殊相结合的原那么，后条受前面相关条目的制约。对患者健康危害最大

1消耗医疗资源最多

2住院时间最长

31.总那么：以下为细那么：2．对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，那么选择病因诊断。如果出现的临床病症不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病开展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病3．对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。例1：急性胃肠炎〔已治〕高血压性心脏病〔未治〕选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力〔未治〕流行性感冒〔已治〕选择：流行性感冒4．病人由于某些病症或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么病症、体征或异常发现可作为主要诊断。例1：发热选择：发热

例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿5.因疑心诊断住院，在出院时仍没有确诊，疑心诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-〔对可疑疾病和情况的医疗观察与评价〕。例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌–已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察对于例1，急性胆囊炎待除外的诊断，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式说明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发┄┄”的类目时，选择“多发┄┄”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

例1：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码。例2：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。7．当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例1：肾衰竭高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8．后遗症的类目〔B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89〕是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例1：陈旧性脑堵塞所致的言语困难选择：言语困难例2：脑血管病后偏瘫〔陈旧性〕选择：偏瘫9．急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，那么选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，那么选择急性编码为主要诊断。例1：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重〔J44.1〕10．多处损伤主要诊断的选择：多处损伤如果能够确定哪一个最严重，那么以最严重的损伤作为主要编码，否那么要以综合编码为主要编码，其编码规那么如下：同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00－S99中同一类目的第四位数.7中。例如：膀胱和尿道的损伤主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤〔附加编码S37.2膀胱损伤S37.3尿道损伤〕。同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每一节编码的最后类目的第四位数.7，即S09.7、S19.7、S29.7等。不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00－T05。11．内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。例如：胸部穿刺伤伴有血气胸选择：创伤性血气胸S27.212．颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤S06.313．颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。例如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤选择：创伤性硬脑膜下出血S06.414．骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤选择：尺骨干开放性骨折S52.21ICD－10中指出，对于损伤编码，如果不想用多编码去标明开放性伤口时，可用细目.0闭合性、.1开放性标明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。15．妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择：本章主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。人工流产或自然流产伴有绝育者，选择人工流产或自然流产作为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。产科病案的诊断常常是多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。当产科病人进行了某种操作，如：剖腹产，产钳分娩。此时如果指出了操作原因，那么要以操作的指征作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要编码。16．恶性肿瘤主要诊断的选择：原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断.未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原那么或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。〔二〕修饰规那么1．其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断.当一个次要的疾病、长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断，那么要选择后者。例1：主要诊断：急性鼻窦炎其他诊断：白内障 高血压住院科别：眼科操作：白内障摘除术选择：白内障例2：主要诊断：癫痫其他诊断：耳真菌病住院科别：耳鼻喉科选择：耳真菌病2．主要诊断栏中列有几个诊断名称几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择这个疾病为主要诊断。例1：主要诊断：白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病其他诊断：——病人住院5周，住神经科。选择：葡萄球菌性脑膜炎例2：主要诊断：二尖瓣狭窄 急性支气管炎 类风湿性关节炎 其他诊断：——住院科别：普通内科没有关于治疗的资料。选择首先提到的:二尖瓣狭窄3.记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的病症如果病症或体征可分类到第十八章〔病症、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者〕或第二十一章〔影响健康状态和与保健机构接触的因素〕，而且是接受治疗的其他疾病所表现的病症、体征或问题，要选择该疾病诊断为主要诊断。例1：主要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤例2：主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择： 急性阑尾炎4．诊断的特异性：当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病 高血压 脑出血

选择：脑出血例2：主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄

选择：风湿性二尖瓣狭窄5．主要诊断的取舍假设记录为主要诊断的是病症或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择病症为主要诊断。当病症或体征被记录为主要诊断，而又疑心它是某个可疑诊断的表现时，选择病症或体征为主要诊断。当有两个或两个以