糖尿病入院记录-随访记录

PAGEPAGE1糖尿病入院记录随访记录一、入院记录1.1患者基本信息患者，男性，68岁，已婚，汉族，某市居民。主诉口渴、多饮、多尿、体重减轻3个月。患者既往体健，无药物过敏史，无家族遗传病史。1.2现病史患者3个月前开始出现口渴、多饮、多尿、体重减轻，症状逐渐加重。就诊于当地医院，诊断为糖尿病。予以口服降糖药物治疗，症状有所缓解。近期自觉症状加重，遂来我院就诊。1.3既往史患者既往体健，无高血压、冠心病、脑梗塞等病史。无手术外伤史，无输血史。1.4个人史患者出生、成长于原籍，无长期外地居住史。无疫水、疫区接触史。无烟酒等不良嗜好。1.5家族史父母已故，死因不详。兄弟姐妹四人，其中一人患有糖尿病。子女两人，体健。1.6体格检查体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmHg。发育正常，营养中等，体型偏胖。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无苍白、出血。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1.0cm，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱无畸形，活动无障碍，四肢无畸形，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。1.7辅助检查（1）实验室检查：空腹血糖：12.8mmol/L，餐后2小时血糖：18.6mmol/L，糖化血红蛋白：9.2%。血脂、肝功能、肾功能、电解质正常。（2）心电图：窦性心律，正常心电图。（3）眼底检查：糖尿病视网膜病变Ⅱ期。二、随访记录2.1随访时间患者自确诊糖尿病以来，共随访3次，分别为就诊后1个月、3个月、6个月。2.2随访内容（1）就诊后1个月随访：患者自述口渴、多饮、多尿、体重减轻症状有所缓解，空腹血糖：8.6mmol/L，餐后2小时血糖：12.4mmol/L。调整口服降糖药物剂量，嘱患者继续控制饮食，适量运动。（2）就诊后3个月随访：患者症状明显改善，空腹血糖：6.8mmol/L，餐后2小时血糖：9.2mmol/L。继续当前治疗方案，加强糖尿病知识教育，提高患者自我管理能力。（3）就诊后6个月随访：患者症状基本消失，空腹血糖：6.2mmol/L，餐后2小时血糖：8.1mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%。患者已掌握糖尿病相关知识，能够自我监测血糖、血压，遵医嘱服药。继续随访观察。三、总结本例患者为68岁男性，糖尿病诊断明确。通过药物治疗、饮食控制、适量运动等综合治疗，患者症状得到有效控制，血糖水平逐渐降低。随访过程中，患者自我管理能力提高，糖尿病相关知识掌握良好。继续随访观察，以期达到更好的治疗效果。重点关注的细节：糖尿病视网膜病变Ⅱ期一、入院记录1.1患者基本信息患者，男性，68岁，已婚，汉族，某市居民。主诉口渴、多饮、多尿、体重减轻3个月。患者既往体健，无药物过敏史，无家族遗传病史。1.2现病史患者3个月前开始出现口渴、多饮、多尿、体重减轻，症状逐渐加重。就诊于当地医院，诊断为糖尿病。予以口服降糖药物治疗，症状有所缓解。近期自觉症状加重，遂来我院就诊。1.3既往史患者既往体健，无高血压、冠心病、脑梗塞等病史。无手术外伤史，无输血史。1.4个人史患者出生、成长于原籍，无长期外地居住史。无疫水、疫区接触史。无烟酒等不良嗜好。1.5家族史父母已故，死因不详。兄弟姐妹四人，其中一人患有糖尿病。子女两人，体健。1.6体格检查体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmHg。发育正常，营养中等，体型偏胖。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无苍白、出血。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无减弱，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1.0cm，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、生殖器未查。脊柱无畸形，活动无障碍，四肢无畸形，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。1.7辅助检查（1）实验室检查：空腹血糖：12.8mmol/L，餐后2小时血糖：18.6mmol/L，糖化血红蛋白：9.2%。血脂、肝功能、肾功能、电解质正常。（2）心电图：窦性心律，正常心电图。（3）眼底检查：糖尿病视网膜病变Ⅱ期。二、随访记录2.1随访时间患者自确诊糖尿病以来，共随访3次，分别为就诊后1个月、3个月、6个月。2.2随访内容（1）就诊后1个月随访：患者自述口渴、多饮、多尿、体重减轻症状有所缓解，空腹血糖：8.6mmol/L，餐后2小时血糖：12.4mmol/L。调整口服降糖药物剂量，嘱患者继续控制饮食，适量运动。（2）就诊后3个月随访：患者症状明显改善，空腹血糖：6.8mmol/L，餐后2小时血糖：9.2mmol/L。继续当前治疗方案，加强糖尿病知识教育，提高患者自我管理能力。（3）就诊后6个月随访：患者症状基本消失，空腹血糖：6.2mmol/L，餐后2小时血糖：8.1mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%。患者已掌握糖尿病相关知识，能够自我监测血糖、血压，遵医嘱服药。继续随访观察。三、总结本例患者为68岁男性，糖尿病诊断明确。通过药物治疗、饮食控制、适量运动等综合治疗，患者症状得到有效控制，血糖水平逐渐降低。随访过程中，患者自我管理能力提高，糖尿病相关知识掌握良好。继续随访观察，以期达到更好的治疗效果。四、糖尿病视网膜病变Ⅱ期的详细补充和说明糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，DR）是糖尿病微血管并发症之一，是成年人致盲的主要原因之一。根据病变严重程度，糖尿病视网膜病变可分为两期：1.非增殖期（NonproliferativeDiabeticRetinopathy，NPDR）：此期病变以视网膜微血管损伤为主，表现为微血管瘤、出血、硬性渗出和视网膜水肿等。根据病变程度，NPDR又可分为轻度、中度和重度。2.增殖期（ProliferativeDiabeticRetinopathy，PDR）：此期病变进一步加重，视网膜出现新生血管和纤维组织增生，可导致视网膜脱离和视力丧失。在本例中，患者的糖尿病视网膜病变被诊断为Ⅱ期，这意味着患者正处于非增殖期的中度病变阶段。这一阶段的病变可能包括更多的微血管瘤、出血和硬性渗出，以及可能出现的视网膜水肿。这些病变可能导致视力模糊或扭曲，但尚未达到增殖期，此时视网膜尚未出现新生血管。糖尿病视网膜病变的发展与血糖控制水平密切相关。高血糖水平会损害视网膜的小血管，导致血管壁变薄、渗漏和阻塞，从而引起视网膜病变。因此，对于糖尿病患者来说，严格控制血糖是预防和管理糖尿病视网膜病变的关键。在治疗方面，除了通过饮食、运动和药物控制血糖外，糖尿病视网膜病变的治疗可能包括：抗血管内皮生长因子（AntiVEGF）注射：这类药物可以阻止新生血管的生长，减少视网膜渗漏和水肿。激光治疗：用于治疗增殖期糖尿病视网膜病变，激光可以破坏受损的视网膜血管，减少新生血管的形成。冷冻治疗或视网膜手术：在严重的情况下，可能需要进行冷冻治疗或视网膜手术来修复视网膜脱离或其他并发症。在本例中，患者被诊断为糖尿病视网膜病变Ⅱ期，这意味着需要密切监