休克急救技术教案

批准人：年月日休克急救技术科目：休克急救技术目的：了解休克基本概况及相关急救技术，并切实掌握，为以后战时实施运用打下良好基础。内容：休克概述休克发生原因及分类休克临床表现及诊断急救治疗预防知识教学对象：卫生人员时间：8课时方法：讲解与实际操作地点：卫生队俱乐部要求：1、认真听课，服从指挥2、严格纪律，团结协作3、操作准确，加强练习教学保障：就便器材题目：休克急救技术方法：课堂授课时间：8课时内容：概述：休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克在战场上经常发生，也是内外妇儿科常见的急性危重病症。休克的分类及病理休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。休克的病理：把创伤和失血引起的休克均划人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在野战外科最常见。导致休克的病因很多，且有许多休克的病因不只一种。临床上遇到休克时，必须对其病因做出明确诊断，以便针对性地对病因进行治疗，提高治愈率。休克在临床上大体可分为以下几种类型：1、出血性休克鉴于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身百分之二十约>800ml时即出现休克，如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克。2、感染性休克多继发于格兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染等。感染性休克分为高排低阻型与低排高阻型两型。患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。3、心源性休克由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；多数病人由于应激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重；但有少数病人外周阻力是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室壁压力感受器，反射性地引起心血管运动中枢的抑制）；交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，而心脏不能把血液充分输入动脉，因而中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高；常比较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰竭。4、过敏性休克青霉素、链霉素过敏等5、神经性休克由于内脏受到牵拉引起。休克的临床表现发病过程分期休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。1、休克代偿期Ⅰ期（休克早期）休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用，可减轻血压下降（但严重大出血可引起血压明显下降），心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。2、休克进展期Ⅱ期（休克中期）休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为：1、血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷；2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；3、皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。3、休克难治期Ⅲ期（休克晚期）休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。主要临床表现为：1、血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；2、毛细血管无复流；3、由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。休克的诊断无论由低血压或是由心脏泵血功能下降引起的休克症状都相似。初始症状可能有疲乏、嗜睡和意识模糊；皮肤湿冷并且常常发绀和苍白；按压皮肤，皮色恢复较正常慢得多，皮下可见青蓝色的网状条纹；脉搏细弱而快速，除非休克由心跳过缓所致；呼吸急促，但临近死亡时呼吸和脉搏都可能减慢；血压下降明显，以至用袖带血压计不能测出。最终患者死亡。诊断标准①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快超过100次/min，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿；⑤收缩压小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脉压小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断休克的急救治疗\o"查看图片"

休克是一个严重的、变化多端的动态过程，要取得最好的治疗效果，须注意下列四点：①治疗开始愈早愈好，最好在休克症状尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到晚期难以逆转的地步；②对不同类型的休克，在不同阶段要针对当时的病理生理变化给予适当的处理，如补充血容量，增强心肌收缩力，解除或增加周围血管阻力，消除微循环淤滞及纠正酸中毒等措施；③密切观察病人、特别注意中枢神经系统、心、肺和肾功能情况。必要时作中心静脉压、肺楔嵌压测定和放置保留导尿管，对病情进行反复的分析，抓住各个阶段的主要矛盾，按病情的变化随时调整用药以及其他治疗措施；④在紧急处理休克的同时，积极治疗原发病，应迅速通过病史、体征和实验室检查全力找出引起休克的原因，针对病因进行治疗。治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注，恢复及维护病人的正常代谢和脏器功能，而不是单纯地提高血压，因为，血压只代表心排血量和血管张力的关系，而不能反映心排血量和组织的血流灌注情况。在治疗过程中，有时血压虽不甚高，如在80/50mmHg左右，然而脉压正常、四肢温暖、皮肤红润不紫、尿量正常，说明微循环和组织灌注情况尚好，治疗措施有效。反之，收缩压虽超过90mmHg，但脉压很低、四肢冰冷、皮肤苍白、尿量少，说明微循环和组织灌注情况不佳，急需调整抢救措施。（一）一般紧急处理紧急处理：保持气道通畅和正常通气；有活动性出血时应尽早手术止血并治疗原发病症；建立通畅的外周通路即补液，吸氧改善组织氧合；提供舒适体位，抬高下肢或使用抗休克裤；保暖避免体温下降。一、扩容这是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必要及时，快速，足量的补充血容量。发应良好表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加。1、扩充血容量一般采用两条静脉通道一条通道保证扩容的需要，予以快速输液一条通道保证各种药物按时输入，但要注意药物的配伍，详细记录给药种类、浓度、时间、反应等。尿量观察尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标。少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足，应积极查出原因加以治疗，直到尿量超过20～30ml/h。观察周围血管灌注由于血管收缩，首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见于某些感染性休克的早期和神经原性休克。皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道的血流灌注。2、常用扩容液体晶体液：平衡液溶液或等渗盐水，首选乳酸钠林格液，一般先输晶体液增加回心血量，降低血液粘稠度，改善微循环。血制品：红细胞、全血、血浆、白蛋白等。胶体溶液：羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶等，能提高渗透压，不仅能扩容，也可降低血液粘滞度及疏通微循环.二、积极处理原发病这是抗休克的根本措施，但处理原发病应在有效扩容的同时积极准备和治疗，切忌长时间抗休克治疗以至延误原发病抢救和治疗。如由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引流腹腔，减少细菌及毒素肠坏死，中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病。三、纠正酸碱平衡失调休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性物质，导致代谢性酸中毒。在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易自行纠正。但重度休克时酸性产物堆积，结果机体发生严重酸中毒，可用5%碳酸氢钠治疗，具体剂量可视酸中毒程度和血气分析结果来确定。纠正代谢性酸中毒时补充碱量可按下式计算：补充碱（mmol）=(正常CO2CP-测定CO2CP)×体重（kg）×0.2或=（正常SB-测定SB）×体重（kg）×0.2临床上课先补给计算量的1/2～1/3，再结合症状及血液化验结果，调整补碱量。注意事项：①严重酸碱中毒，不宜将PH调整到正常，一般先将PH调整到7.2即可。②过快纠正酸中毒可使PCO2上升，因CO2很易通过血脑屏障，使脑脊液中PH下降，故可加剧神经系统症状，并可使血红蛋白解离曲线左移，组织缺氧进一步加重。③代谢性酸中毒容易引起细胞内失钾，故即使血钾正常仍应注意补钾。四、应用血管活性药物血管活性物质的应用有两大类。血管收缩剂：升压药物常用的有间羟胺、去甲肾上腺素，该类药物除过敏性休克、神经性休克外，休克早期不用。血管扩张药：常用的为小剂量多巴胺，多巴酚丁胺、酚妥拉明等，该类药在扩容完成后应用。具体合适应用血管扩张药，合适应用血管收缩药视具体病情而定。一般情况下液体补足后CI（心脏指数）<4.5L/min.m2；MAP（平均动脉压）<70mmHg时，应用正性肌力药多巴胺。血压升高而心排量低应酌情应用血管扩张药血压、心排量均低多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。器官灌注充分标志：血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%。预防知识1．对有可能发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施。活动性大出血者要，确切止血；骨折部位要稳妥固定；软组织损伤应予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行气管切开；需后送者，应争取发生休克前后送，并选用快速而舒适的运输工具。运输时病人头向车尾或飞机尾，防行进中脑贫血。后送途中要持续输液，并做好急救准备。2．严重感染病人，采用敏感抗生素，静脉滴注，积极清除原发病灶（如引流排脓等）。对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，2小时内行手术治疗，如坏死肠段切除。3．必须充分做好手术病人的术前准备，包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症；补足血容量；全面了解内脏功能；选择合适的麻醉方法。还