临床慢阻肺急性加重高风险患者症状评估、疾病评估、实验室检查、诱发因素等要点

临床慢阻肺急性加重高风险患者症状评估、疾病评估、实验室检查、诱发因素等要点慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者疾病进展和死亡的重要原因，极大加重了患者和社会医疗的负担。因此如何识别AECOPD高风险人群是临床的重要议题，临床医护人员对此类人群进行早期干预，有利于改善疾病预后。定义与诊断要识别高风险人群，首先要明确AECOPD的定义。由于COPD的高异质性，目前缺少特定的生物标志物，临床达到统一的定义存在一定的困难。但是，可以明确的是，AECOPD与患者的健康状况、生活质量下降、劳动能力丧失、肺功能减退、死亡风险增加等密切相关。2024版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略报告（GOLD2024）延续GOLD2023对于AECOPD的定义：患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状于2周内恶化，伴或不伴有呼吸急促和心动过度，多数由呼吸道感染、空气污染等因素导致局部或全身炎症反应加重。“罗马提议”，强调对于AECOPD的诊断需包括对于。接下来我们将从这4点出发，阐明AECOPD疾病评估要点与高风险患者识别要点。症状评估AECOPD患者以气促加重为主要症状表现。AECOPD高风险患者出现多症状，且活动耐量差。症状：通过视觉模拟评分法（VAS）确定呼吸困难严重程度与咳嗽症状评分；体征：记录呼吸急促、心动过速等体征，结合痰量和颜色、呼吸窘迫（如使用辅助呼吸肌）综合评估。疾病评估

1、病史评估：AECOPD的症状包括呼吸系统症状和其他症状，部分COPD患者存在频繁加重倾向（定义为每年有2次及以上的急性加重）。因此，症状评估之外，也需进行详细的病史询问，了解其是否存在频繁加重的特征。AECOPD患者的病史特征：用mMRC评估呼吸困难严重程度，痰量和脓性痰的性质。发热和上呼吸道感染症状，如经常冬季咳嗽、咳痰，伴或不伴气短。非慢性阻塞性肺疾病肺部疾病病史，如曾疑似哮喘。评估全身性并发症、药物使用及依从性，如胸痛、下肢水肿、心悸。对支气管舒张剂的需求增加。最近使用抗菌药物/口服糖皮质激素治疗。居家使用氧气治疗的情况。在家是否使用无创机械通气。过去1年中因AECOPD的住院史。既往有无入住重症监护病房。既往有创机械通气治疗记录。医疗保健体系情况。精神疾病史。AECOPD高风险患者既往存在急性加重病史，上一年发生1次及以上因急性加重住院或2次及以上中重度急性加重。2、鉴别诊断与合并症AECOPD的鉴别诊断首先应先排除因临床症状易于混淆的疾病，例如肺炎、胸腔积液、充血性心力衰竭等，详见表1。AECOPD高风险患者具有合并其他慢性疾病的特征，如胃食管反流、心血管疾病、哮喘、肺癌等。合并胃食管反流是AECOPD事件的独立预测因素，使未来发生急性加重风险增加7.57倍[3]。实验室检查实验室检查中，AECOPD高风险患者会出现生物标志物的异常，包括白细胞计数、C反应蛋白等，出现血嗜酸性粒细胞（EOS）≥300/μl或血浆中纤维蛋白原≥3.5g/L等情况。肺功能检查时，AECOPD高风险患者的第1秒用力呼气容积（FEV1）%pred＜50%或FEV1每年下降≥40ml。AECOPD患者的实验室检查包括多个方面，是判断临床严重程度、鉴别诊断以及评估预后的重要参考。血常规：血白细胞计数用于了解肺部感染情况。部分AECOPD患者的中性粒细胞以及其他炎症细胞数量同时增加，淋巴细胞绝对值降低提示免疫功能受损或新发某些病毒感染。在沿用慢阻肺病ABE初始评估框架的基础上，GOLD2024新增了EOS计数作为初始评估指标，血EOS增多与慢阻肺病未来急性加重风险的升高密切相关。降钙素原（PCT）：AECOPD患者PCT明显升高还往往伴有较高的急性加重频率、住院频率及病死率。PCT对于AECOPD感染、病情严重程度、预后等都有一定预测价值。C-反应蛋白（CRP）：可与脓性痰共同用于评估AECOPD细菌感染与预后。D-二聚体：对于疑似肺血栓栓塞症（PTE）的AECOPD患者，建议监测血浆D-二聚体。但D-二聚体正常并不能完全排除PTE。影像学检查：建议常规进行胸部X线检查，以初步鉴别呼吸困难急性加重的肺部原因。胸部CT指征包括：有X线胸片不能明确解释的肺部浸润，可疑肺间质性疾病，复杂气胸，新发生的严重呼吸衰竭，X线胸片可疑支气管扩张症、肺不张、胸腔积液、心包积液、肺部团块影，可疑肺脓肿、纵隔气肿等。病原学检查：有利于确定AECOPD患者的诱发病原菌，实现精准抗菌治疗，对于有脓性或粘液脓性痰的AECOPD患者，建议在抗菌药物治疗前留取标本检测。肺功能检查：COPD稳定期肺功能检查，FEV1＜1L提示肺功能严重损害，但当患者进展为AECOPD，配合困难，不建议常规实施。诱发因素AECOPD最常见的病因是呼吸道感染，目前病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症，进而诱发细菌感染，是AECOPD主要发病机制[1]。其他诱发因素包括下呼吸道细菌感染、吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物等，而气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、PTE等肺内外并发症或合并症也是加重呼吸道症状的常见原因，需加以鉴别。呼吸道感染是最常见的病因，包括呼吸道病毒、细菌、非典型病原体和特殊病原体等，常见的诱发细菌有肺炎链球菌、流感嗜血菌和铜绿假单胞菌等；常见的诱发病毒有鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。此外，临床中患者不规范使用吸入装置或