医疗费用结算协议

医疗费用结算协议合同编号：__________医疗费用结算协议甲方：__________地址：__________联系方式：__________乙方：__________地址：__________联系方式：__________鉴于：1.甲方为患者，需接受医疗服务；2.乙方为提供医疗服务的医疗机构；3.双方同意就甲方在接受医疗服务过程中产生的费用进行结算。基于上述情况，双方本着平等、自愿、诚实、信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条医疗服务内容1.1甲方同意接受乙方提供的医疗、护理、康复等各项服务。1.2乙方根据甲方的病情，按照医疗规范和甲方需求，提供相应的医疗服务。第二条医疗费用2.1甲方在接受乙方提供的医疗服务过程中产生的费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费、材料费等。2.2甲方应按照乙方的收费标准和规定支付医疗费用。2.3乙方应向甲方提供正规的收费票据，确保收费的合理性和透明性。第三条费用结算3.1本协议签订后，甲方应按照乙方提供的收费标准，预付一定期限的医疗费用。3.2甲方在预付医疗费用后，乙方应及时为甲方提供医疗服务。3.3医疗费用结算周期为：__________（填写具体结算周期，如每月、每季度等）。3.4乙方应在结算周期结束后____个工作日内，向甲方出具医疗费用结算清单，并办理费用结算。3.5甲方对医疗费用结算清单有异议的，应在收到清单后____个工作日内向乙方提出，双方协商解决。第四条违约责任4.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。4.2甲方未按约定时间支付医疗费用的，乙方有权暂停提供医疗服务，直至甲方支付完毕。4.3乙方未按约定时间出具医疗费用结算清单或办理费用结算的，甲方有权要求乙方支付违约金。第五条争议解决5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。6.3本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________乙方（签字/盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方医疗机构许可证3.医疗服务收费标准4.医疗费用结算清单5.违约金计算公式6.补充协议二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间支付医疗费用2.乙方未按约定时间出具医疗费用结算清单或办理费用结算3.乙方提供的医疗服务不符合约定的质量标准4.甲方未按约定接受乙方提供的医疗服务5.双方未按约定履行其他义务三、法律名词及解释：1.甲方：指接受医疗服务的患者。2.乙方：指提供医疗服务的医疗机构。3.医疗服务：指乙方根据甲方的病情提供的一切医疗、护理、康复等服务。4.医疗费用：指甲方在接受乙方提供的医疗服务过程中产生的所有费用。5.违约金：指一方违反本协议约定，应向对方支付的违约赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方忘记支付医疗费用解决办法：乙方通过电话、短信等方式提醒甲方，同时保留暂停提供医疗服务的权利。2.乙方延迟出具医疗费用结算清单解决办法：甲方有权要求乙方在规定时间内出具结算清单，如乙方仍延迟，甲方可以向乙方支付违约金。3.甲方对医疗费用有异议解决办法：双方应及时沟通，如无法达成一致，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。4.甲方未按约定接受乙方提供的医疗服务解决办法：乙方有权暂停提供医疗服务，直至甲方履行约定。五、所有应用场景：1.甲方为患者，需要在乙方医疗机构接受医疗服务。2