影像诊断学-头颈部

头颈部范围：颅底至胸廓入口；内容：主要包括颅底及颅N、眼及眼眶、颞骨（耳部）、鼻窦、口腔颌面部及颞颌关节、咽与喉影像学诊断等。影像学方法及选择：CT与MRI检查已成为头颈部影像学的常规检查技术。第一节颅底前：由额骨眶板、筛骨的筛板及蝶骨小翼构成；中：由蝶骨大翼构成；后：由颞骨岩部及枕骨构成。颅底X线平片——颏顶位骨性结构，大多两侧对称。中颅窝两侧可见前方的卵圆孔和后外侧的棘孔、破裂孔位于岩骨尖与枕骨斜坡侧缘和蝶骨大翼后缘之间。

棘孔卵圆孔破裂孔颅底侧位片——前、中、后颅窝位置从前到后依次呈阶梯状下降。颏顶位可显示颅底全貌。

（1）前颅窝——在鼻腔和眼眶上方，由鞍结节至额窦后缘，中线可见致密的鸡冠。（2）中颅窝——侧位呈下突的弧线状致密影，中央区域为蝶鞍和蝶窦，两侧较鞍底低1.5㎝，后界为岩骨嵴部。颅底位可见破裂孔、卵圆孔、棘孔等结构。（3）后颅窝——位置最低，在侧位片上，枕骨斜坡由鞍背向下向后延伸，止于枕骨大孔前缘，后颅窝通过枕骨大孔和椎管相连。颅底CT冠状位、横断位1.圆孔2.翼管3.卵圆孔4.棘孔5.破裂孔6.卵圆孔7.舌下神经孔颅底X线平片CT检查目的显示骨性结构及其孔道，必须采用HRCT横断及冠状位多方位观察，采用骨算法重建、骨窗观察，不能观察神经血管本身。（一）颅底骨折诊断手段：CT为主要方法；骨折并发症：儿童见骨缝分离，骨折常伴相邻鼻窦粘膜增厚，窦腔积血及颅内血肿；常累及颅底孔道，损伤神经血管，应仔细多方位观察。前中颅底骨折多见，前颅底注意筛板部位，骨折易造成脑膜撕裂，形成脑脊液漏；中颅底骨折易累及孔道内神经血管。注意：颅脑损伤应首选CT，不宜颅底颏顶位平片。HRCT技术是常规检查，一般不需要MR检查。颅底骨折（二）颅底骨肿瘤１、脊索瘤起自胚胎残余的脊索组织，临床少见，低度恶性，发展慢，好发骶尾部及颅底蝶枕软骨结合处。多发于30-40岁，常累及蝶窦及鼻咽部。影像：斜坡区肿块，膨胀性溶骨性破坏，内散在钙化及碎骨片，增强强化。需与软骨肉瘤鉴别。２、软骨肉瘤常发生于破裂孔区，偏中线，钙化常见。３、颅底转移瘤少见，成人多来自乳腺、肺、膀胱、胃肠道、肾脏、甲状腺等部位癌，儿童多来自胚胎神经性肿瘤和肉瘤，尤其是神经母细胞瘤，多数单发，临床表现缺乏特征性。影像学表现：软组织肿块及骨质破坏，前列腺癌及乳腺癌多为成骨性转移，表现为骨质硬化。眼眶正位眼眶侧位X线平片（1）眼眶正位：形态、大小和密度。两侧对称。（2）眼眶侧位：观察顶底壁与眶腔密度。第二节眼及眼眶眼部横断位眼部冠状位正常CT眶内异物１.X线诊断：⑴不透光异物（阳性异物）表现为致密影，如铁等重金属；⑵半透光异物：密度略高于眶内软组织的较淡阴影，如石片、玻璃碎屑等；⑶透光异物（阴性异物）：不显影，如木屑、泥沙等。眼部异物定位需借助眼异物测量尺来确定异物位于球内、球外及方位等。对半透光及透光异物不易显示。

注意：双曝光、异物测定，现少用。左眼眶双曝光片显示异物侧位眼眶异物眶内异物⒉CT：对不透光和半透光异物较平片敏感，并清晰显示异物大小、位置、数量、与眶内结构关系及周围损伤情况，为首选方法。不能显示透光异物。第三节鼻与鼻窦X线平片：（1）鼻骨侧位（2）鼻骨轴位（3）华氏位（4）柯氏位（5）侧位鼻骨骨折1.因正位重叠显示不清，主要靠侧位诊断。2.鼻骨是面部最常见的骨折部位，约50%伴发邻近结构骨折。3.分为线性骨折、粉碎性骨折及复合型骨折；后者可伴发上颌骨额突、鼻中隔、泪骨等骨折；鼻骨骨折1.因正位重叠显示不清，主要靠侧位诊断。2.鼻骨是面部最常见的骨折部位，约50%伴发邻近结构骨折。3.分为线性骨折、粉碎性骨折及复合型骨折；后者可伴发上颌骨额突、鼻中隔、泪骨等骨折；鼻骨骨折双侧副鼻窦正常柯氏位华氏位上颌窦正常额窦未发育横断位冠状位副鼻窦正常CT上颌窦炎症（一）副鼻窦炎症继发于感染、过敏、免疫状态改变，分为急性和慢性，上颌窦发病率最高，常多发，临床：鼻塞、流涕、鼻窦压痛及全身症状。X线：窦腔密度高，液平、粘膜增厚、息肉样、窦骨壁硬化或吸收等。可见粘膜下囊肿，多见于上颌窦。CT：显示更清晰。CT横断位CT冠状位鼻窦炎伴骨壁硬化正常比较鼻窦霉菌感染（二）鼻窦真菌病致病菌：曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等。多因长期使用抗菌素、激素、免疫抑制剂或糖尿病、肿瘤等消耗性疾病引起，分侵袭性和非侵袭性，通常只侵犯一个鼻窦，上颌窦多见，临床表现为血涕常见，鼻镜见不同色泽、干酪样、质脆、常伴恶臭等典型的分泌物，真菌菌丝中的钙、铁、镁等重金属形成点条状、云絮状高密度影，窦壁骨质增生肥厚，有时破坏。CT：结节或息肉样改变，密度高，强化，多伴钙化，骨质硬化，侵袭性可见骨质破坏向周围蔓延，需与肿瘤鉴别。★重点：真菌病的诊断与上颌窦癌的鉴别（三）上颌窦癌组织学：多为鳞癌；X线：软组织肿块、骨质破坏；CT：软组织肿块、中心坏死液化、强化、骨质破坏、向周围侵犯情况等。右筛窦致密性骨瘤正常副鼻窦（四）副鼻窦骨瘤骨瘤是鼻窦最常见的良性肿瘤，呈圆形、卵圆形、分叶状致密影，界清；分为密质骨型、松质骨型和混合型。最常见于额窦，其次上颌窦、筛窦，蝶窦少见。多单发，多无症状，大者引起阻塞性鼻窦炎等。平片即可诊断。多发性骨瘤合并多发性结肠息肉，是常染色体遗传性疾病，即Gardners综合征。第四节耳部X线平片（1）常用：乳突35°侧斜位（伦氏Ⅱ位）+轴位（梅氏位）把乳突分为气化型、板障型与硬化型（2）可见外耳道、上鼓室、鼓窦入口、鼓窦、听小骨、乳突气房等

CT：常规HRCT，层厚1mm、间距1mm连续扫描：骨性外耳道、鼓室、听小骨、乳突窦、面神经管、前庭、、半规管、耳蜗、内听道等右乳突气化型无明显骨质破坏板障型乳突右硬化型乳突无骨质破坏（一）中耳乳突炎是耳部最常见的疾病，临床表现：耳痛、分泌物及传导性耳聋，按病因分为：分泌性和化脓性中耳炎。按病程分：急性和慢性；慢性多因急性发展来，一般认为急性炎症超过２个月未愈即转为慢性。少数无急性史，由低毒性感染所致。慢性化脓性中耳乳突炎的炎性肉芽肿应与胆脂瘤鉴别，前者骨质破坏边缘不规则，无窦腔扩大，后者破坏边缘光滑硬化，伴窦腔扩大。慢性中耳乳突炎分三型：1.单纯型：最常见；听小骨部分破坏，乳突窦骨质硬化，无破坏，气房透亮度降低，可见粘膜增厚，气房外围骨质硬化。2.肉芽肿型（坏死或骨疡型）：听小骨破坏，上鼓室、乳突窦骨壁破坏模糊，密度增高。CT可显示肉芽肿软组织影，增强强化。3.胆脂瘤型；非真性肿瘤，为乳突腔内角化覆层鳞状上皮团块。长期持续流脓，恶臭，混合性耳聋，边缘性穿孔，见鼓室内灰白色鳞屑状或豆渣样物质。圆形透亮腔，与扩大的鼓室和乳突窦入口后方相连，呈马蹄或肾形透亮腔，边缘硬化。★重点：慢性中耳乳突炎分型及CT诊断，尤其是胆脂瘤诊断。左硬化型乳突伴胆脂瘤形成正常左中耳乳头突炎左鼓室、乳突窦胆脂瘤（二）茎突过长综合征从长度、粗细、走行方向判断，长度：大于2.5ｃｍ。形态异常：增粗或粗细不均；过度向内弯曲或向外侧弯，前倾角小于20度或内倾角大于40度时，均视为异常。若一侧茎突过长、过粗、过度弯曲，或茎突舌骨韧带骨化，结合临床症状和体征，应考虑本病。因茎突长度、方位或形态异常刺激邻近的神经、血管引起咽部不适、异物感、咽痛、转头时疼痛加剧、甚至眩晕、高血压及心律失常等临床症状。右侧茎突过长症第五节口腔颌面部X线平片（1）牙片、咬颌片（2）下颌骨侧位片（3）下颌骨后前位片（4）上下颌骨曲面体层摄影（5）颞颌关节侧斜位（张闭口位）（6）延腺造影异常X线表现（1）牙周组织改变——表现为牙萌出时间、形态与结构异常牙周病变可见牙根与牙槽骨间隙的变化、牙槽骨增生吸收、破坏（2）下颌骨结构的变化——骨结构的模糊、破坏，可见牙根炎症与颌骨肿瘤（3）颞颌关节形态与功能的改变（4）延腺造影改变——良性可见延腺导管的受压、移位与包绕；MT可见导管的粗细、中断或断续充盈，腺泡不规则充盈缺损、对比剂外溢异常X线表现颞颌关节形态与功能的改变下颌骨正中骨折左下颌骨骨折（一）下颌骨骨折根尖囊肿（二）牙源性囊肿发生于颌骨内，与成牙组织或牙有关，生长慢，早期无症状，增大使面部畸形、或压迫神经等症状。可分为1.根端囊肿：多发于前牙，成人常见，根尖慢性炎症，形成含上皮的根尖肉芽肿，中央坏死，周围组织液不断渗出，形成囊肿，也称根尖周围囊肿；2.角化囊肿：好发于下颌骨附近；3.含牙囊肿：好发于上颌尖牙或下颌骨后磨牙区。

造釉细胞瘤是上皮性牙源性颌骨肿瘤，占11～64%，最常见，80%发生在下颌骨，大多在磨牙区和升支。青壮年男性多见。X线示单或多房圆形透光区，边缘不规整呈半月形切迹，周围致密骨带，可含牙,瘤内间隔呈多房状。（三）造釉细胞瘤包膜不完整或无包膜，分为实性、囊性、或囊实性，囊性内含黄色或黄褐色液体，或胆固醇结晶，单房型和多房型，后者多见，好发于下颌支。虽为良性，因包膜不完整，有局部侵袭性，切除后可复发，可恶变。多发于青壮年，无痛、缓慢生长、颌骨膨大畸形，触诊乒乓球感，穿刺可抽出液体，无牙源性囊肿的脱落上皮即黄白色片状角化物。（三）造釉细胞瘤鉴别：多房性牙源性囊肿分房大小均匀、间隔薄、邻近牙根受推移无破坏。单房囊肿光滑少分叶，釉质瘤分叶及切迹明显。★重点：牙源性囊肿与造釉细胞瘤鉴别

较少见，多见于下颌骨中心部，好发于20岁左右，无痛性肿块，生长缓慢，局部牙龈反复出血，牙齿松动。活检或拔牙导致致命性出血。X线：局限性膨大，密度减低，内见网格样改变或放射状骨间隔从中心向周围放射。皮质变薄。CT：增强明显强化。对诊断帮助大。颌骨血管瘤颌骨骨化性纤维瘤起源于骨内成骨性纤维组织，多见于年轻人，多单发，多见于下颌骨，生长慢，多因面部无痛性肿块和不对称畸形、咬合不良就诊。X线：局部膨大，皮质变薄，含纤维成分多者，呈圆形、卵圆形或不规则形境界清楚透光区，有粗大分隔；含骨组织较多者呈较致密影，内见不规则团块状钙化或骨化，无骨膜反应，牙齿受压移位。颌骨骨化性纤维瘤CT：呈等高密度软组织肿块，界清，有菲薄的骨壳，内见点状骨化影。与骨纤维异常增殖症：发育畸形，年轻，多发，弥漫膨胀，与正常骨无明显边界。第六节咽部1、鼻咽部：颅底－软腭水平；鼻咽侧位：顶壁软组织厚度平均4.5mm，后壁3.5mm，儿童因腺样体肥大，厚度不应超过8mm。2、口咽部：软腭－会厌游离缘。3、喉咽部：会厌游离缘－环状软骨下缘；后壁厚度不应超过1cm。★重点：1、咽部正常软组织厚度；2、咽部异物诊断、与喉气道异物鉴别；3、腺样体肥大诊断与分度；1.X线诊断阳性异物：直接显示。阴性异物：吞钡点片（在钡液中掺少量棉絮）借助钡棉勾挂，可显示异物位置；2.误吞异物史；多为鱼刺、骨片、果核或婴幼儿吞入玩具碎片等，易停留口咽、喉咽隐蔽处，带尖刺异物可嵌入或刺入咽部、扁桃体、会厌谷及梨状窝，并继发感染；结合病史诊断不难；3.注意：正常喉软骨钙化，正常梨状窝、会厌可存留少量钡剂、局部刺伤可附着钡剂，均易误为异物；后两者反复吞咽或饮水可消失。4、咽食管扁圆形异物应与喉气道异物鉴别。

（一）咽部异物（二）咽后壁脓肿１、颈椎侧位片显示椎前软组织增厚，鼻咽、口咽部大于5mm、喉咽大于1cm,并呈弧形前隆凸，如有气泡或气液平更提示本病。２、气道受压变窄，颈椎曲度变直。３、结核冷脓肿有椎骨破坏等；分为急性与慢性：１、急性：好发于儿童和青少年，发病急，咽痛、发热，软组织肿胀增厚，内见液平。２、慢性：好发成人，结核多见。（三）腺样体肥大腺样体（咽扁桃体）位于鼻咽顶的