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文档简介

远程医疗结算承诺书合同编号：__________鉴于甲方为提供远程医疗服务，乙方为接受远程医疗服务，双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容1.1甲方应根据乙方提供的患者信息，提供专业的远程医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复建议等。1.2甲方应在收到乙方患者信息后，及时回复诊断意见和治疗建议。第二条服务费用2.1乙方向甲方支付的服务费用为人民币【】元整（大写：【】元整），用于购买甲方提供的远程医疗服务。2.2乙方应按照甲方的收费标准，按时支付服务费用。第三条保密条款3.1除非依法应当向行政机关、司法机关提供本协议外，双方应对本协议的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。3.2乙方应对甲方提供的患者信息予以保密，不得泄露给第三方。第四条违约责任4.1甲方未按照本协议约定的服务内容和时间提供服务的，应向乙方支付违约金，违约金为本协议服务费用的20%。4.2乙方未按照本协议约定的时间支付服务费用的，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为本协议服务费用的1%。第五条争议解决5.1双方因履行本协议发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。第六条其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【】年。甲方（盖章）：乙方（盖章）：签订日期：【年】年【月】月【日】日一、附件列表：1.甲方远程医疗服务协议2.乙方患者信息表3.服务费用支付凭证4.保密协议5.违约金计算公式6.诉讼申请书二、违约行为及认定：1.甲方未按约定时间提供服务：指甲方未在协议约定的时间内向乙方提供远程医疗服务。2.甲方未按约定提供服务内容：指甲方提供的远程医疗服务不符合协议约定的服务范围。3.乙方未按约定时间支付服务费用：指乙方未在协议约定的时间内向甲方支付服务费用。4.乙方泄露甲方提供的患者信息：指乙方未经甲方同意，向第三方泄露甲方提供的患者信息。三、法律名词及解释：1.远程医疗服务：指通过互联网、电话等通信技术，实现医疗诊断、治疗、康复建议等医疗活动。2.违约金：指当一方未履行协议约定的义务时，应向另一方支付的赔偿金。3.保密协议：指双方约定对协议内容和签订过程予以保密的协议。4.诉讼申请书：指当双方因履行协议发生争议，向法院提起诉讼的书面申请。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按约定时间提供服务：甲方应及时通知乙方并提供服务，如无法按时提供服务，应支付违约金。2.甲方未按约定提供服务内容：甲方应及时纠正并提供符合约定的服务，如无法提供符合约定的服务，应支付违约金。3.乙方未按约定时间支付服务费用：乙方应及时支付服务费用，如无法按时支付，应支付滞纳金。4.乙方泄露甲方提供的患者信息：乙方应立即停止泄露行为，并承担相应的违约责任。五、所有应用场景：1.甲方为远程医疗服务提供者，乙方为接受远程医疗服务的患者或患者家属。2.甲方为医疗机构，乙方为患者或患者家属。3.甲方为远程医疗

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