护理部管理制度汇编样本

护理部管理制度目录各级人员岗位责任（见各级各类人员职责）出入院管理制度-------------------------------------------------------------3查对制度----------------------------------------------------------------------4交接班制度-------------------------------------------------------------------8分级护理制度---------------------------------------------------------------10消毒隔离制度---------------------------------------------------------------13护理文件书写制度---------------------------------------------------------15差错事故登记汇报制度---------------------------------------------------169、物品、药品、器械管理制度---------------------------------------------1710、卫生宣传教育制度--------------------------------------------------------------1911、饮食管理制度--------------------------------------------------------------2012、探视陪客制度---------------------------------------------------------------2113、护理安全管理制度---------------------------------------------------------2214、出院患者回访制度--------------------------------------------------------2415、护理会议制度--------------------------------------------------------------2516、质量监控制度--------------------------------------------------------------2617、新技术管理制度-----------------------------------------------------------2718、各级护理人员考评制度--------------------------------------------------2819、护理人员培训制度--------------------------------------------------------3020、护士长查岗制度-----------------------------------------------------------3221、新技术、新项目申报审批制度-----------------------------------------3322、教学管理制度--------------------------------------------------------------3423、青霉素管理制度----------------------------------------------------------3624、输血管理制度--------------------------------------------------------------3725、护理会诊制度--------------------------------------------------------------3926、护理疑难病历讨论制度---------------------------------------------------4027、危重病人抢救制度--------------------------------------------------------4128、危重患者护理管理制度----------------------------------------------4229、防跌倒、坠床制度---------------------------------------------------------4330、导管护理管理制度---------------------------------------------------------4431、护理人力资源调配制度---------------------------------------------------4532、病人身份识别制度---------------------------------------------------------4633、护理部奖惩制度------------------------------------------------------------4734、护理质量监控制度---------------------------------------------------------4835、护理缺点管理制度---------------------------------------------------------4936、危重患者转交接制度------------------------------------------------------5237、压疮预报管理制度---------------------------------------------------------5338、护理部查房制度------------------------------------------------------------5539、护理部工作质量奖惩细则------------------------------------------------5640、约束带使用制度------------------------------------------------------------5741、血标本采集和送检管理制度------------------------------------------5842、患者转入转出交接制度---------------------------------------------------6043、护理不良事件汇报制度---------------------------------------------------6144、责任制护理制度--------------------------------------------------------6345、护理人员分级管理制度------------------------------------------------64出入院管理制度入院制度入院患者须持门诊或急诊医师签发入院证，按制度办理入院手续，危重患者应由医护人员护送，并做好交接班工作。病房护士准备好床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救准备工作。病房护士应主动热情接待患者，依据病情安排床位，主动向患者做自我介绍，讲解相关住院须知和病房制度，帮助患者熟悉环境，主动了解病情和患者心理状态、生活习惯等，立即测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重，具体填写护理入院评定表，建立护理病历统计。通知医师检验患者，立即正确实施医嘱。出院制度1、住院病人病情好转或痊愈，护士应将医师决定出院日期预先通知患者及其家眷，使病人及家眷思想上有所准备。2、病人出院，由主治医师或负责医师于出院前一日开出医嘱，写好出院小结（特殊情况除外），由护士将病史送出入院处结帐，并通知家眷前来办理出院手续。3、做好出院前健康宣传教育，指导出院后家庭康复护理、注意事项，并征求患者对医院和护理工作意见。4、关心病人出院整理工作，凭出院结帐单由病区护士发放出院带药，做好服药指导，并清点收回病人住院期间所用医院用具。病人出院后按要求进行终末消毒，注销多种诊疗卡，整理病史。查对制度医嘱查对制度主班护士整理医嘱后正确输入电脑，而且由本人、护士长和其它护士3人进行查对，查对正确后方可实施，并做好登记工作。临时医嘱要统计实施时间并署名，对有疑问医嘱必需查清后方可实施。通常不实施口头医嘱，当抢救病人时，口头医嘱实施者需复诵一遍，确定无误后方可实施，并保留用过空瓶，经2人查对后方可弃去。夜间临时医嘱应由主班护士晨间查对一次。医嘱由医师负责重整，由护士加强查对，并签全名。护士长每七天组织并参与总对医嘱一次。服药、注射、输液前必需严格进行三查七对一注意1、服药、注射、输液前必需严格进行三查七对一注意三查：操作前、操作中、操作后三查内容：查药品使用期、批号、有没有沉淀查药品配伍禁忌查注射器使用期、是否漏气，针筒刻度是否清楚七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法一注意：注意用药后反应2、对易致敏药品，给药前应问询有没有过敏史、使用毒、麻、精神类药品要经过具体查对，用后保留空瓶，经查对后弃去。

3、发药或注射时，如病员提出疑问，应立即查清后方可实施。4、天天清点病区备用针剂、片剂和大输液；毒、麻、精神类药品每班清点，每七天总对一次。输血查对制度输血前采血必需做到一人一针一管，送交叉配血单必需经两人核对无误后签上全名，再送血库。取血时查输血单和血袋标签上供血者血型、血库编号、使用期及血量是否相符，由护士直接到血库领取。查采血日期、血液有没有凝血或溶血，并查储血器有没有破损。查病员床号、姓名、住院号及血型、交叉配血汇报有没有凝集现象。输血前做到双人查对，化验单签上全名方可实施。饮食查对制度发饮食前，查对饮食单和饮食种类、数量是否相符。发饮食时查对床头饮食标识。手术病员查对制度术前准备时，病区护士应查对病员床号、姓名、性别、年纪、诊断、手术名称及手术部位。手术前接病员时，手术室人员应查对病员床号、姓名、性别、年龄、诊疗、备血、术前用药、药品过敏试验结果，并带好X光片、术中用药等。术后病员返回病房，应做好交接班工作，包含生命体征、伤口情况、多种引流管通畅等其它情况。供给室查对制度准备器械包时，要查对物品名称、数量、器械清洁度、包布整齐完好等情况。送交供给室调换物品须当面清点。调回消毒包均须查对名称、数量、灭菌使用期、灭菌指示卡等。药房查对制度配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量使用方法和处方内容是否相符；查对标签（药袋）和处方内容是否相符；查对药品有没有变质、是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。检验科查对制度采取标本时，查对科室、床号、姓名、检验目标。搜集标本时，查对科室、床号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时查对试剂、项目、化验单和标本是否相符。检验后查对目标、结果。发汇报时查对科别、床号、姓名。血库查对制度血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时要和取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。病理室查对制度1、搜集标本时查对科室、床号、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊疗时查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。发汇报时查对科别、床号、姓名。十一、放射科查对制度检验时，查对科别、床号、姓名、年纪、片号、部位、目标。造影检验时，加查药名、药品剂量、规格、使用期。发汇报时，查对科别、床号、姓名。理疗室及针灸科查对制度多种诊疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。中、低频诊疗时，查对极性、电流量、次数。熏蒸诊疗时，查对温度45—55度之间。针刺诊疗时，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。功效科检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。发汇报时，查对科别、床号、姓名。其它科室可依据上述要求，制订本科室工作查对制度。

交接班制度值班人员必需坚守岗位，推行职责，确保各项诊疗护理工作准确、立即进行。天天必需按时交接班，接班者必需提前15分钟到科室，进行财产清点工作，严格遵守十二个不交不接。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。值班者必需在交班前完成本班各项工作，写好交接班汇报及各项护理统计，处理好用过物品，碰到危重病人和特殊情况病员，必需具体在床边交班；碰到抢救病员，需要时必需和接班者共同做好工作方可离去。日班必需为中夜班做好用物准备，如无菌敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，方便下一班工作所需。交接班中如发觉病情改变、诊疗器械物品等交待不清，应立即查问，接班时发觉问题，应由交班者负责，接班后发觉问题，则由接班者负责。日班交接班汇报应由主班护士书写，要求字迹整齐、清楚、内容简明、要有连贯性、利用医学术语。如进修护士或轮转护士填写交班本时，带教老师或护士长要负责修改并签全名，中夜班应由当班护士书写。交班内容：交清住院病人总人数、出入院、转科、手术、死亡人数和新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检验处理病人病情改变、部分病员异常心理状态。交清医嘱实施情况，重症护理统计、出入量统计、多种检验标本采集及多种处理完成情况，对还未完成工作应向接班者交待清楚。查看昏迷、瘫痪等危重病人有没有压疮及各班护理工作完成情况、多种导管固定和引流管通畅等情况。交清常备珍贵、毒、麻、限剧、精神及抢救药品、多种器械仪器数量和效能，交接班者均应签全名。交接班者共同巡视检验病房及病员，查看重危病员诊疗及基础护理完成情况，病房是否达成清洁、整齐、平静要求及各项制度落实情况。交接班应做到十二个不交不接：本班任务没有完成不交不接办公室、诊疗室不清洁不交不接危重病人动态统计不全不交不接物品及抢救器材不全不交不接重病员床单位不整齐不交不接仪表不整齐不交不接没有为下一班做好准备工作不交不接多种导管不通畅不交不接医疗器械等物品不全不交不接10、输血、输液未交待清楚不交不接11、未查对好上班医嘱不交不接12、剧毒药、麻醉药不完备不交不接

分级护理制度患者住院期间，应依据疾病不一样、病情轻重，给不一样等级护理。尤其护理〔指征〕1、病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；2、重症监护患者；3、多种复杂或大手术后患者；4、严重创伤或大面积烧伤患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；6、实施连续性肾脏替换诊疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；7、其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。〔护理关键点〕1、严密观察患者病情改变，监测生命体征；2、依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；3、依据医嘱，正确测量出入量；4、依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；5、保持患者舒适和功效体位；实施床旁交接班。I级护理〔指征〕1、病情趋向稳定重症患者；2、手术后或诊疗期间需要严格卧床患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。〔护理关键点〕1、每小时巡视患者，观察患者病情改变；2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；4、依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；5、提供护理相关健康指导。II级护理〔指征〕1、病情稳定，仍需卧床患者；2、生活部分自理患者。〔护理关键点〕1、每2小时巡视患者，观察患者病情改变；2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；4、依据患者病情，正确实施护理方法和安全方法；5、提供护理相关健康指导。四、III级护理〔指征〕1、生活完全自理且病情稳定患者；2、生活完全自理且处于康复期患者。〔护理关键点〕1、每3小时巡视患者，观察患者病情改变；2、依据患者病情，测量生命体征；3、依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；4、提供护理相关健康指导。.7.1修订消毒隔离制度必需认真落实实施卫生行政部门颁布“消毒隔离工作常规”。必需使用有国家卫生许可证消毒剂、消毒器械和一次性医疗、卫生用具。进入人体组织或无菌器械医疗用具，必需达成灭菌，多种注射、穿刺、采血器械必需落实一人、一用、一灭菌方针，凡接触皮肤、黏膜器械和用具必需达成消毒或灭菌。医护人员上岗必需衣帽整齐、进入诊疗室、换药室、无菌室，必须戴好口罩、帽子，从事多种诊疗，操作前后均应洗净双手，用托盘到要求处理室进行操作。污物处理必需遵照三个标准。（1）消毒---清洗---消毒标准。（2）妇产科、皮肤科污物四步法消毒（消毒---煮沸---清洗---消毒）（3）一次性用物，用后分类放置，统一处理。医院手术室、无菌室、换药室等，空气、物体表面和医疗用具等必需符合国家相关卫生标准，做到每日消毒2次，每七天根本清洁1次，每个月做细菌培养1次，一旦培养细菌数超出要求标按时，必需采取方法，重新消毒。医院必需有消毒隔离工作制度，医院管理部门，定时对医院消毒灭菌工作进行监测。认真做好出院、死亡患者床单位终末消毒，床褥等用紫外线照射或臭氧消毒，床头柜、床档等用有效消毒药液擦洗，铺好备用床准备迎接新病人入院。多种消毒物品、如无菌包等必需干燥保留在专柜之中，注明有效日期，通常为14天，梅雨季节为7天。10、对特殊菌种，如铜绿假单胞菌、厌氧菌、结核杆菌等感染伤口，按特殊菌种处理，更换敷料应立即焚烧。11、发生医源性感染，造成传输流行，应立即汇报当地防疫站和上级卫生行政部门，采取有效消毒方法杜绝播散。12、隔离病房、隔离病室及床边隔离，必需按传染病标准实施。13、多种物品消毒灭菌具体方法参考消毒细则。

护理文件书写制度护理文件是整个医疗文件中一个关键组成部分，统计着患者住院期间生命体征，各项医疗、护理方法，是医疗、护理、教学及科研宝贵资料和关键依据，含有法律证实效果，也表现了医院管理水平和工作质量，应严格对待，认真保管。多种护理文件书写要求：统计立即、正确、真实、完整，内容简明，应用医学术语确切。护理文件书写应该文字工整、字迹清楚、表示正确、语句通顺、无错别字、标点正确。护理统计单书写应用蓝黑、碳素墨水。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。护理文件应根据要求内容书写，并有对应医务人员署名。实习期间、试用期间医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。进修人员应该接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。护士长有审阅、修改护士书写病历责任。修改时应该注明修改日期，修改人签全名，并保持原统计清楚、可辨。因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关人员应该在抢救结束后6小时内据实补记。八、具体书写要求参考护理文件书写细则。差错事故登记汇报制度一、各科室均应建立差错事故登记本，由专员负责认真进行专册登记，按时上报。二、凡发生医疗差错事故，相关人员应主动采取多种方法，以降低或消除不良后果，并立即主动向科室汇报；科室应立即向护理部或医务科及分管院长汇报。发生I类差错1小时内责任人向护士长汇报，护士长二十四小时内上报护理部，严重者立即报院部。三、各科室每个月做好差错事故统计报表，于次月5日前交护理部。四、事故或差错发生后，不得弄虚作假、隐瞒、偏护、掩盖事实；不得伪造病史欺骗领导，如有发生要追究相关各级当事人责任，严厉处理，直到接收法律制裁。五、各科室应立即对所发生差错事故进行认真讨论分析，找出原因，进行定性，制订改善方法，提出处理意见，并对全体人员进行教育，吸收教训。六、危重病人一旦发生医疗事件，汇报制度参考上述情况实施。

物品、药品、器械管理制度物品管理制度1、各部门物品、财产、设备由护士长全方面负责管理。2、物品、财产、设备应做到定点放置，并有护士长分别指定专员保管，建立帐目，健全领取、报损制度，做好统计，确保帐物相符。凡借出物品必需要有登记手续，经手人应署名，并报请护士长同意，抢救物品不得随意外借。财产等必需做到每班清点，如有遗失，立即寻求原因，并立即向护士长汇报，依据情况负担对应赔偿。5、仪器、设备要有操作统计，确保呈备用状态。6、护士长、保管人员因工作需要调动时，必需认真做好移交手续，并做到清点双方署名。药品管理制度医院各病区全部设有小药柜，由诊疗班人员专门管理，所备药品品种、数量应依据各科室具体用药情况而定。病房备用药品有一定基数，工作人员不得私自使用或外借。病房药品应建立帐册，每日清点，帐物相符，由诊疗班人员专门保管，每七天有总对。每次使用后，要立即依据医嘱给予补充。药品标签清楚、醒目，固定放置，要有编号并和登记本相符。药品过期、变质、药瓶损坏要立即和护士长联络给予更换、处理。要依据多种药品不一样性质分别妥善保管。麻醉药、剧毒药应严格交班并加锁保管，做到双人双锁专柜保管，每次使用后均应统计。外用药标签为红色，内服药标签为蓝色，做到分开放置。氯化钾标签应用红笔书写。对光不稳定药品如氨茶碱应用避光纸遮盖保管。对热不稳定如血清、胰岛素等应放入冰箱保管。珍贵药应专柜放置，三班清点。消毒药品和其它药品应分开放置，专柜摆放。多种药品应按使用期前后次序排列和使用，要求从左到右。如病人停药或出院，应立即将药品退回药房。器械管理制度有专员负责保管，定时检验，保持清洁、干燥、性能良好，做到每班交接。2、使用器械必需了解其性能及保养方法，使用后要经过消毒---清洁---消毒后归还原处。

卫生宣传教育制度病人住院后要具体介绍病区环境、相关规章制度及专科疾病防治知识，使病人立即熟悉医院新环境，增加医学知识，安心治病。在病人住院期间要反复进行健康宣传教育，落实预防为主方针，讲解相关疾病防治知识，包含药品名称、服药注意事项、合理饮食、手术过程等，增强患者战胜疾病信心，配合诊疗、手术及护理工作顺利进行。出院前要做好相关功效锻炼指导，增强抗病能力，出院后一周内进行电话回访，了解病人疾病恢复情况，进行对应卫生知识宣传教育。四、科室每个月必需召开公休座谈会2次，向病员进行卫生宣传教育，听取病人对医疗、护理工作意见。

饮食管理制度病人入院后，护士要严格依据患者病情，遵医嘱正确书写饮食单交营养室。护士每日三餐要帮助配餐员正确发放饮食，预防差错发生。病员开饭时护士要加强病房巡视，了解病员进餐情况，立即和医师联络，调整饮食结构。四、征求病员对医院饮食意见，加强和营养室沟通，对特殊饮食病人要严格控制饮食量，做到统计正确，以免影响诊疗效果。五、对营养不良患者要激励进食，以增强体质，早日康复。六、病区病人床尾必需有和医嘱相符饮食卡，每次饮食调整要立即更换床尾饮食卡，护士长平日要不定时抽查，每七天要进行总对。

探视陪客制度探视者按医院要求时间进入病房，每次不得超出2人，以免影响病人休息。1.2米以下儿童不得进入病房。危重病人家眷可持医院病危通知单随时探视，如病情不宜探视者医护人员须做好解释工作。医师决定病人是否需要陪护，由病区护士长立即签发或撤消陪护证，陪客以一人为限。陪客因事临时离开患者，应向当班护士说明去向及返回时间。取适当班护士同意后方可离去。若陪客常常外出，已失去陪同意义，病区护士长可停止其陪同，收回陪客证。结束离院时，应将借用物品交还护士办公室。探视、陪客者应注意仪表大方，不穿汗背心、拖鞋入院。探视、陪客者必需遵守医院规章制度，不在患者面前谈论任何病人病情，不得翻阅病史，不在病房中高声谈笑，不在病室内吸烟，不乱抛果皮纸屑，保持病室整齐、洁净。探视、陪客者要珍惜公共财物，节省用水、用电，如有损坏照价赔偿。7：30~10：30为医生查房时间；12：30~14：30为病人午休时间；20：30后为病人入睡时间，为给病人发明愈加好医疗、护理、康复环境，上述时间段为非探望时间。

护理安全管理制度建立差错事故登记汇报制度，对发生差错事故、意外每个月进行讨论、分析，制订整改方法并做好统计。发生护理差错后依据性质不一样上报职能部门，由科室填写护理差错事故记录表，上缴护理部汇总，并填写在护士长手册上。三、护理部每三个月开展全院性护理差错案例分析，寻求发生原因，提出整改方案，杜绝护理隐患及差错事故发生，确保医疗护理安全。四、实施查对制度，严格遵守“三查七对四不准”。三查为：操作前、操作中、操作后查。七对为：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法。四不准为：不准打错青霉素、不准输错血、不准抱错婴儿推错尸体、不准接错手术病人开错手术部位。五、天天做好医嘱查对，日班三人查对当日医嘱，一人查病历卡，一人查电脑，一人查诊疗卡，三人要签全名，对重整长久医嘱要双人查对并署名，夜班查对中班医嘱，第二天主班查对昨日夜班医嘱。六、严格实施每七天1次医嘱总对制度并署名，对发生差错科室，要按时上报护理部。七、做好诊疗查对制度，有诊疗班排药，中班护士查对，当日加药者再次查对并署名，输液者再次查对并书写输液统计并署名。八、青霉素皮试必需有二人看结果，做好双署名，皮试阳性者按要求做好11个统一标识，青霉素输液必需用红网套并有双人查对署名，输液过程中要加强巡视亲密观察有没有反应。九、化疗药、升压药等特殊性药品要严格控制滴速，严密观察患者病情改变，每小时统计一次输液巡回卡。十、认真实施输血双人查对署名制度，配血时严格遵守一人一针一管，输血过程中加强巡视，严密观察输血反应。十一、临床上通常不实施口头医嘱，除非在抢救病人时，但必需要求护士再反复一遍并保留使用过药液瓶，便于事后查对。十二、严格杜绝护理不安全原因，多种物品必需做到定点放置。十三、严格遵守护士交接班制度。、3修订出院患者回访制度为深入加强我院行风建设，提升服务水平，构建友好医患关系，提升患者满意度，依据我院实际情况，开展出院患者回访工作：一、出院回访必需在患者出院后1-2周内完成。

二、出院患者由床位护士负责回访，关键是采取电话形式，对自己分管患者进行回访，回访关键内容包含：问询患者康复情况、听取患者及家眷意见和提议，并进行健康教育和用药指导。

三、标准上要求出院患者回访率达成100％。四、要立即登记患者病情、诊疗及联络电话，要求出院患者全部有登记，对患者回访后做好回访统计。

护理部会议制度护理部依据工作需要召开全院护士大会、护士长会议、专题讨论会、业务学习等。二、全院护士大会每十二个月召开2~3次，总结和部署工作，表彰优异、进行素质教育、安全教育等，不得无故缺席。三、按要求每二周召开护士长会议1次，有特殊情况随时召开，传达市、区卫生局精神及院部各项任务，部署护理工作内容，落实护士奖惩考评，分析工作中存在问题，提出整改方法，并协调好各科室关系。每次护士长会议、全体护士大会、专题会议、业务培训等全部要做好统计并署名。

质量监控制度医院要建立、健全以分管院长为领导二级质量管理监控考评网络，做到目标明确、管理到位。护理部每个月应对全院各护理单元进行全方面质量检验，平日要多深入临床不定时进行抽查，而且可利用护士长夜查岗、节假日检验等多个形式，立即发觉护理工作中存在问题。三、护理部每个月依据护理检验中存在较大问题，发放护理质量反馈表，科室要认真总结、讨论，提出整改方法。护理部每三个月要召开一次护理质量讲评会，分析护理工作中存在问题，发生原因，提出整改方法。四、医院成立各护理质量考评小组，每个月开展活动。五、各科室要设置护理质量检验员，平日帮助护士长把好科室护理质量关，深入提升护理质量，杜绝差错发生。六、护士长平日要加强对护士岗位职责检验和考评，做到每七天2次，全方面质量检验每七天1次。、7修订

新技术管理制度一、新技术是指本院过去未开展项目和未应用医疗、护理等技术，并有较高社会效益，对医疗、护理、预防工作质量提升有较大促进作用项目。二、新技术开展必需先提出申请，填写《新技术开展申请表》，注明开展目标、价值等由相关职能科室论证后，上报院部同意。三、如开展新项目，需添置必需仪器、设备，相关科室责任人应填写《医疗设备、仪器请购单》，经总务科、财务科签署意见后，由院部同意方可购置。四、购进医疗设备、仪器必需经过严格验收，由专门技术人员进行安装、调试，确保性能良好。五、对具体操作人员要加强上岗前培训，做到熟练掌握，操作娴熟，并做好操作、检测、维修等登记工作。

各级护理人员考评制度为落实各级护理人员岗位责任制及落实各项护理操作规程和常规，必需深入建立和健全各级护理人员管理和考评制度。一、护士长考评制度：

1、每个月有工作计划和小结。

2、晨间提问每七天二次。

3、开展护理查房每个月一次，并主动开展新业务，新技术及护理科研。

4、参与科主任查房每七天一次。

5、对护士考评每个月一次，有统计，并有奖惩统计。

6、组织科内或病区业务学习每个月一次，覆盖面≥50%。

7、组织质控自查并有统计。

8、督促护理人员严格实施各项规章制度，建立差错事故登记讨论统计本。

9、定时召开工作人员、病员及陪客座谈会，听取对医疗、护理及膳食方面意见（每个月最少一次）。二、护士考评制度：

1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。

2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。

3、严格实施各项护理操作规程，正确立即完成各项护理工作。

4、护理文书书写规范，符合要求。

5、按时巡视病房，亲密观察病人病情改变。

6、认真参与院、科业务学习。三、护师考评制度：

1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。

2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。

3、严格实施各项护理操作规程，正确立即完成各项护理工作。

4、参与危重、疑难病人护理工作，率领护士完成新业务、新技术临床实践。

5、认真参与院、科业务学习。

6、负责护士临床实习带教。

7、指导护士正确实施医嘱及各项护理操作规程，发觉问题立即处理。四、主管护师考评制度

1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。

2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。

3、严格实施各项护理操作规程，正确立即完成各项护理工作。

4、处理本科护理业务上疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划制订和实施。

5、认真参与院、科业务学习，完成讲课任务，每十二个月撰写护理论文最少一篇。

6、负责进修护士和护士临床实习带教，负责讲课和评定成绩。

7、督促检验护士正确实施医嘱及各项护理操作规程，发觉问题立即处理。、7修订各级护理人员培训制度一、在护理部统一领导下，每十二个月依据制订培训计划和内容，结合护理队伍各级人员知识结构，以多渠道、多层次、多形式方法充实和更新基础知识和技能，加深和拓宽专业概念和技能，深入提升护理技术水平。二、制订各级护理人员继续教育管理条例，依据条例要求将所取得课时、学分给予登记，并做为业绩考评、注册、聘用及晋升专业技术职称条件之一。三、实施青年护士培养指导老师负责制，每阶段由指导老师进行考评。四、加强中医理论学习，有计划安排西医院校毕业护士参与中医基础培训，提升中医理论及操作水平。五、每十二个月依据临床需要制订合理护理人员业务学习培训内容，定时组织全院性业务学习。六、定时组织多种临床讲座，以满足不一样层次需要。七、定时组织护理查房考评。八、对新进护士进行上岗前培训，必需经过理论及操作考试合格后，才能进入临床。具体培训内容包含：护士职业道德规范、岗位职责、操作规范、护理安全教育、护理差错原因分析等。九、新进护士第十二个月不可独立值班，每人必需轮转3~4个科室，轮转结束前必需经过理论及操作考评。轮转期间要加强学习，必需经过全国护士注册资格考试。十、要服从工作安排，工作二年以上护士依据需要轮转到急诊室参与翻班工作，提升抢救水平和现场应变能力。十一、主动参与院部及护理部及科室组织业务学习，不无故缺席，熟练掌握本科及专科护理知识，掌握危、重病人抢救配合过程，熟练操作本科室抢救仪器等。十二、每三个月进行一次理论、操作考试。、7修订

护士长查岗制度经过护士长查岗了解病区护理工作情况，立即发觉护理工作中存在问题，协调好科室之间矛盾，总结护理工作经验，不停提升护理质量。值班护士长代表护理部处理护理工作各项事务，立即传达各项任务、处理好多种矛盾。检验护理工作质量，包含护士在岗情况、规范操作、病房整齐、病情掌握等方面内容。接收上级领导检验，碰到护理突发事件，合理组织、安排各科室护理人员，协调做好科室危重病人抢救及联络工作。做好护士长查岗统计，发觉问题立即指出，并和次日向护理部和相关护士长反应。负责值班期间各项护理工作落实，加强病房巡视。每七天组织护士长夜查岗2次，双休日、节假日安排护士长值班，降低护理微弱步骤。新技术、新项目申报审批制度新技术、新项目标含义：是指本院过去未开展项目和未应用医疗、护理等技术并有较高社会效益和对医疗、护理、预防工作质量提升有较大促进作用。二、新技术、新项目标开展必需提出申请，填写《新项目、新技术开展、应用申请表》，由相关职能科室论证后，报请院部同意。如开展新项目、应用新技术需添置必需仪器设备，相关科室填写《医疗设备、仪器请购单》，经总务科、财务科签署意见后，由院部同意方可购置。教学管理制度主管护师再教育制度及要求：1.安排外出参与每十二个月Ⅱ类学分15分，Ⅰ类学分5分市、区级再教育培训学习，以提升内涵及业务修养。2.每十二个月撰写论文一篇，并争取送交市、区级交流。3．每十二个月组织科室/病区教育查房一次，担任全院性业务讲课主讲老师1-2次。4．激励参与护理科研。5．临床带教，帮助科室/病区护士长搞好科室业务管理。二、护师再教育制度及要求：1．完成每两年30课时再教育培训。选送优异护师参与市、区组织多种类型培训班、学习班，开拓知识面。2．选拔优异人员参与护理部组织全院性业务讲课。3．担任临床青年护士带教工作。4．每十二个月撰写论文一篇。5．配合护士长参与科室质量检验。三．护士长再教育制度及要求：1．安排护士长按职称要求完成每十二个月要求课时、学分再教育培训，以市级培训为主。扩大知识面培训，如：管理人员上岗培训、现代护理技术进展和应用等等。2．轮番参与新技术、新业务项目标培训和操作。3．每个月组织科室护理教学查房一次，并轮番参与夜查房。4．要求认真做好对带教老师培训及新护士带教。5．参与竞聘上岗，优胜劣汰。6．组织好每个月一次科室业务学习。四、护士再教育制度及要求：1．组织安排每位护士每二年30课时市、区、院级再教育培训。2．组织参与每个月一次护理业务讲座。3．学习西医及中医护理基础知识和辨证施护知识。4．组织参与三基训练：科室每个月三基理论考试一次，技术操作考试一次，每三个月护理部组织三基理论和技术操作考试各一次。青霉素管理制度一、医、护人员应熟悉青霉素性能和副作用，严格掌握适应证，做到合理用药和预防滥用，以免浪费药品及增加发生过敏机会。二、凡需使用青霉素病人，用药前医、护人员必需具体问询患者有没有过敏病史（包含本人及其家眷对青霉素有没有过敏史），对其它药品过敏疾病史，以决定是否使用青霉素。三、对需使用青霉素病人，须按卫生部要求统一方法，认真做好青霉素皮内试验，对过去有过敏史患者不得使用青霉素，也不可作过敏试验，做皮内试验后住院病人皮试结果在医嘱上注明，同时填入体温单、诊疗卡、和门诊卡上，门急诊病人皮试结果除在门诊卡上注明外，还须在注射单上注明并写明日期，同时严格根据《青霉素阳性标志要求》做好多种标志。四、即使青霉素皮试结果是估计青霉素过敏体质关键依据，但皮肤试验阴性者，仍有个她人在注射青霉素后会出现严重反应，注射前必需备有肾上腺素等抢救药品。五、已停用青霉素3天以上（不含第3天）者，需再次注射青霉素时，应重新做皮肤试验。六、抽取青霉素稀释液及注射青霉素时，严格实施一人一针筒一针头，青霉素注射器须决对专用。七、使用青霉素须做到即冲即用。八、青霉素不得作局部用药。青霉素一旦发生过敏性休克，必需分秒必争，就地抢救直至病人脱离危险，不宜移动转诊。输血管理制度一、护士接到输血申请单后，必需查对患者床号、姓名、性别、年纪、住院号、病区/门急诊、诊疗和输血诊疗同意书。贴在试管上条形码标签，必需填写患者姓名、床号、病区。二、抽取血型交叉配血试验时，必需有二名护士（夜间一人当班时和值班医生）到患者床边，根据输血申请单共同查对床号、姓名后方可抽血，实施者、查对者在输血申请单反面签全名。同时有二名以上患者需备血时，必需严格遵守“一人一次一管”标准，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者血标本。三、血标本和输血申请单有护理人员或专职人员同时送交血库，双方进行逐项查对。四、配血合格后，由护理人员到血库取血。五、取血和发血双方必需共同查对患者病区/门急诊、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液使用期及交叉试验结果，及血液外观等，正确无误后，双方共同署名后取回。六、输血前由二名护士（夜间一人当班时和值班医生）根据“三查，九对”标准，严格查对输血单及血袋标签上各项内容，同时在输血单反面签上输血时间及实施者、查对者全名，正确无误方可输血。七、取回血应立即输用，如遇特殊情况，未能按时输血，应立即和血库联络，不能将血放入病区一般冰箱内。输用前将血袋内成份轻轻摇匀，避免猛烈震荡。血液内不得加入其它药品。八、输血时，由二名护士（夜间一人当班和值班医生）带病历共同到患者床边查对患者床号、姓名、年纪、住院号、血型等，确定和输血单相符，再次查对血液后，用标准输血器进行输血，并观察2~3分钟后离开。九、输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不一样供血者血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。十、输血过程中应先慢后快，在依据病情和年纪调整输血速度，并严密观察患者有没有输血不良反应，如出现异常情况应立即处理：（1）减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。（2）立即通知医师立即检验、诊疗、抢救。（3）保留余血、通知血库，查找原因，做好统计。十一、输血完成后，护士将输血单贴在病史通常检验粘帖单上，空血袋用专用容器送回血库保留最少一天。、7修订护理会诊制度科间会诊由病区护士提出，经护士长同意后填写护理会诊单，并由护士长审核、署名后和护理部联络，简述病情和会诊目标。护理部接收会诊单后，应派护理会诊小组组员前往会诊，对通常会诊应在48小时内会诊，急诊会诊应立即前往。会诊时，申请会诊床位护士应在场，向会诊护士长介绍病情。会诊护士长会诊后应在会诊统计本上具体填写会诊意见，供申请护士参考、实施。会诊护士长如遇见自己处理不了病例应立即请示护理部协调处理，不可推托病人，延误会诊时间。各科病人要急会诊时，通常应先请示本科室护士长，再请相关护理会诊组组员会诊。如因病情和时间上不许可，可由当班护士直接邀请，被邀请会诊护士长应前往。申请会诊科室应在护理会诊单上写明会诊目标，会诊后应在会诊统计本上填写会诊统计。全院大会诊，急、危重及疑难病例需要护理会诊时，由科室护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，邀请相关护理会诊小组组员参与，通常由申请科护士长主持，护理部要有些人员参与，护士长汇报病例，床位护士做会诊统计。护理会诊组：压疮会诊组、呼吸机会诊组，会诊组组员具体有护理部、内科护士长、外科护士长、急诊科护士长组成。护理疑难病例讨论制度各病区护士长对科室一级护理病人，组织全科护理人员进行病例讨论。二、先由床位责任护士汇报病情、分析全部检验资料、现在存在关键护理问题、采取护理方法及效果评价。三、到会护理人员对病例存在护理问题、护理方法、护理效果进行认真讨论，提出下一步护理计划、方法，完善个案护理，确保护理质量。四、责任护士应具体统计讨论情况，并将讨论结果统计在“护理病例讨论统计本”。五、如遇本科室处理不了疑难病例，应立即请示护理部协调处理，必需时护理部可委派其它科室护士长共同参与病例讨论，并将讨论结果统计在“护理病例讨论统计本”。六、护理部不定时检验讨论统计。、7修订危重病人抢救制度一、抢救危重病人应根据病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作，并开启绿色通道，做到先抢救用药后挂号付费。如遇呼吸心跳骤停、大出血、休克、严重创伤、急性中毒等重危病人，急诊预检护士应立即安置病员于抢救室，同事通知相关科室医生。二、接诊护士应在首诊医师抵达之前作对应处理，并进行生命体征监测，建立输液通道、吸氧。三、首诊医师应快速对病情初步诊疗并予紧急处理，想家眷及护送人员了解并通知病情，同时立即汇报上级医师组织抢救。四、参与抢救医务人员要严厉认真、主动主动、听从指挥，做到明确分工，亲密协作，做到一科抢救多科支援。五、持绿色通道危重病员，药剂、检验、放射等相关科室应主动配合，立即正确处理，不得影响抢救工作。六、口头医嘱正确、清楚，护士实施时要复述一遍，避免有误，并立即统计。多种抢救药品安瓿、输液瓶（袋）、输血袋用完后暂行保留，方便统计和查对。一切抢救物品实施“五定”制度（定量供给、定点放置、定人保管、定时查对、定时消毒），各类仪器要确保性能良好，做到班班交接并有统计，用后归还原处，清理补充。危重患者护理管理制度一、对危重患者护理按护理常规中尤其护理，一级护理要求进行实施。二、、严密观察病情改变，注意监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及多种管道通畅，正确统计二十四小时出入量。三、依据患者具体情况遵医嘱给必需监护。四、准备抢救仪器，器械和抢救药品呈备用状态，一旦发生改变立即投入抢救，并做好抢救后物品处理工作。五、立即正确实施医嘱，认真落实各项诊疗方法。六、按常规落实各项护理方法，严格实施无菌操作标准。七、立即统计危重护理统计单，有具体病情改变统计及关键护理方法。八、做好基础护理和生活护理。九、了解患者心理，给心理护理并进行健康指导。十、依据危重患者护理要求，护理部、护理质控小组及护士长定时进行检验。十一、护士长依据患者病情做好护士人力配置，确保危重患者护理质量，必需时护士长可向护理部汇报。防跌倒、坠床病人管理制度一、护士必需熟练掌握跌倒、坠床安全防范方法及发生意外时应急预案。二、护士应对每位新入院病人进行跌倒、坠床风险评定，住院期间则采取随时和定时相结合评定方法，即病情发生改变时随时评定。三、评定分值＞6分者，护士应填写“跌倒、坠床风险评定表”，并每七天进行评定及实施对应防范方法；评定分值＞8分者，护士长每七天督查；评定分值＞10分者，经护士长确定后二十四小时内上报护理部。四、护理部接报后二十四小时内进行会诊登记并定时督导，对存在问题立即进行分析、反馈、整改。五、对预报登记病人应加强巡视监控，立即发觉护理隐患，确保防范方法落实到位。六、一旦发生跌倒、坠床意外事件，立即按相关应急预案处理，并立即汇报护理部。、9修订导管护理管理制度一、护士必需熟练掌握多种导管安全操作步骤及发生意外时应急预案。二、护士应对每位新入院病人进行管路风险评定，住院期间则采取随时和定时相结合评定方法，即病情发生改变时随时评定。三、评定分值≥10分者，经护士长确定后二十四小时内上报护理部，护理部接报后二十四小时内进行会诊登记并定时督导，对存在问题立即进行分析、反馈、整改。四、做好安全防范方法，妥善固定、按时巡视确保导管有效引流。五、对患者进行安全防范教育并取得患者配合，对躁动者给必需保护性约束。六、一旦发生导管滑脱按应急预案处理，依据病情采取对应方法并汇报医生，同时亲密观察患者全身情况。、9修订护理人力资源调配制度一、各护理单元依据工作性质、工作量配置一定人力，由护士长自行安排，合理调配。二、科室如发生重大抢救等特殊事件需临时调配人员，由护理部和各护理单元护士长协商处理。三、跨科室护理人力资源调配，由护理部和各护理单元护士长协商处理，依据护理工作量做好人员调配工作。四、节假日、夜间突遇特大抢救和特护患者，值班护士应立即向护士长汇报，护士长必需立即赶到现场，帮助指导部和做好人员调配工作，并向护理部汇报。五、各护理单元依据科室特点、工作需要可实施弹性排班。、12修订病人身份识别制度为确保护理安全，护士在下列各关键步骤中，应该对患者身份作正确性识别：㈠在实施诊疗护理前，尤其是在采血、给药、输血前。㈡病人转运交接时（尤其是危重病人、大手术病人）。转运路径：1.急诊→病房、手术室、ICU2.手术室病房、ICU3.病房→病房㈢病人手术前㈣使用腕带特殊患者：手术、昏迷、神志不清、精神异常、无自主能力病人、急诊抢救室病人。二、具体要求：1.病人床头卡规范挂于病人床尾。2.护士和病人查对姓名时必需采取双向查对法（护士问，病人答）。3.手术病人认真填写“手术病人交接核查表”，做好患者身份确定。三、确定程序：查看病历，确定医嘱→查对床头卡→和病人双向查对姓名（特殊病人查对腕带）。、12修订护理部奖惩制度一、护理部为表彰优异，激励全体护士共同进步，定时对各级护理人员进行绩效考评，评选出优异科室和优异个人给精神及物质奖励。二、依据每个月护理部质量检验结果，对存在问题科室及个人和每个月奖金考评挂钩。三、护理部组织每七天两次夜查岗及节假日查岗，发觉问题给立即整改，并依据情况给一定奖惩。四、每十二个月接收上级主管部门检验，对检验优异科室及个人给一定奖励。五、每十二个月对在临床教学工作中认真负责，关爱学生，按计划保质保量完成教学计划，受学生好评带教老师给一定奖励。六、每三个月组织全院护理人员理论、操作考试，根据考试成绩给一定奖惩。七、主动激励护理人员撰写护理论文及参与科研课题活动，对年内在正式期刊上发表论文者、负担院级以上课题科研关键责任人进行奖励。、12修订护理质量监控制度一、依据上海市护理质控中心下达护理质量标准实施二级监控，即：护理部－各护理单元，实施护理质量管理委员会负责制，各科有和护理部相对应质控组织，实施全方面护理质量监控。二、护理监控组每个月必需对所分管质控项目进行全方面检验，其检验结果统计在护理质量督察本上，按时交护理部。三、护理部每个月对全院护理质量相关项目随时抽查，覆盖面达成全院各护理单元，并做好统计及资料汇总，并反馈到各科室。四、每三个月召开护理质量讲评会内容包含护理安全分析、护理质量综合评价、整改方法落实情况。五、护理质量管理委员会每十二个月组织活动3-4次，确定年度工作计划，修订质量评定标准，寻求微弱步骤，商讨有效改善措施，确定公关项目，学习质量管理知识，强化本身建设。六、各质量管理委员会必需对整年活动情况作总结汇报，护理部对优异质量管理委员会给奖励。、12修订护理缺点管理制度一、有健全护理安全监控网络，并有效运行。发觉或发生过失行为或产生护患争议，应立即进行监控或跟踪调查，并立即汇报。二、有切实可行预防方法和应对策略，发觉或发生过失行为应立即采取有效方法，使对患者和护理人员损害、损失降至最低。三、疑似输液、输血、注射等药品引发不良反应或争议应立即汇报，并由医患双方共同对现场实物进行封存或启封，实物交医疗机构保留，如需检验应由双方共同指定含有检验资格检验机构进行。四、发觉或发生医疗事件争议时，患者客观统计不得涂改、伪造、隐匿、销毁，如：护理统计、体温单、医嘱单等，应在医患双方在场情况下封存或启封。五、有完善护理缺点处理步骤，如汇报、登记、调查、分析、评定、处理等，并严格实施。附事故分级法一级事故：造成患者死亡，重度残疾。二级事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤，造成严重功效障碍。三级事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤，造成通常功效障碍。四级事故：造成患者显著人身损害其它后果。护理缺点分类法（依据卫生部《医疗事故处理条例》）：Ⅰ类缺点（严差）违反操作规程或护理常规，造成护理工作失误，给患者带来痛苦或延长诊疗时间，但未造成组织器官损伤，造成功效障碍。比如：对危重患者观察不仔细，发觉后未立即汇报医师，贻误诊疗。2.应用特殊药品，如：麻醉药、生物制剂（胰岛素等）、氯化钾、洋地黄等，注射方法或剂量不正确而发生反应者。3.查对不严，输入液体肉眼可见霉菌团、异物，或输错血、错打青霉素，或未作青霉素皮试注射青霉素，而发生不一样程度反应者。4.昏迷、危重患者和小儿等发生坠床、跌倒，造成头部血肿，在、软组织扭伤、骨折等。5.热疗或保暖中造成烫伤，面积＜0.25%，深Ⅱ以下者。6.使用未消毒器械或消毒过期器械施行手术者。7.多种穿刺、诊疗，特殊化验标本取错、送错、损坏、遗失等。8.其它类似上述情况者Ⅱ类缺点违反操作规程和护理常规，造成护理工作失误，但未给患者造成显性痛苦。比如：错服、漏服药品，漏做过敏试验，但用药后无不良反应。漏发、错发诊疗饮食。其它类似情况。Ⅲ类缺点通常性错误，未影响诊疗也未给患者造成任何痛苦。汇报制度和汇报步骤护理人员在医疗、护理活动中发觉护理缺点，应立即向所在科室护士长、床位医师汇报，主动采取补救方法，尽最大努力避免或降低对患者人身损害和精神压力。疑似严重缺点、纠纷时，病区护士长必需立即向护理部、医务科汇报，最迟不能超出二十四小时，通常缺点在72小时内汇报，隐瞒不报者一概追究责任。和护理缺点相关实物如标本、药品、器械、用具、统计应按要求妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改，对疑似输液、输血、药品引发不良后果，护患双方共同对现场实物封存、盖章，严格实施“医疗事故处理条例”相关要求。接到护理缺点汇报任何一级管理者，必需立即亲临现场，作深入细致调查研究，把事情真相搞清楚，然后进行分析、讨论。发生任何一件缺点全部必需做到四不放过，即：未查清问题不放过；未汲取教训不放过；无处理结果不放过；未制订切实可行防范方法不放过。、12修订危重患者转交接制度一、凡危重、大手术患者转运，必需由护理人员全程陪护。二、依据转科医嘱，评定患者，填写好转运单，电话通知转入科室。三、确保转运工具功效完好，确保患者在转运过程中安全，酌情准备应急物品及药品。转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必需物品。患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。认真评定患者，转出、转入双方必需做到六交清：患者诊疗要交清，患者档案资料要交清，患者生命体征要交清，患者身上多种导管要交清，患者使用多种仪器要交清，患者皮肤情况要交清。据实填写转接单，并通知医生诊治患者。、12修订压疮预报管理制度依据护卫医政97-29号文件相关压疮管理要求：因护理不妥而发生压疮次数应该为0；院外带入压疮，护理入院录要有记载，并有压疮处理统计；因病情危重、不能翻身等特殊病例可能产生压疮为难免压疮，则要预报，经护理部认可，预防方法、转归统计到位。一、各病区、科室必需认真做好压疮监测、预报、控制。二、因护理不妥发生压疮年发生率应该为0。三、各科室、病区按护理部统一要求，建立压疮登记监控本和基础护理统计本，具体登记压疮发生情况、原因、性质、面积、分级、采取方法。四、压疮预报指征为：重危、长久卧床、活动受限、带入压疮患者，若压疮风险评定分值≥5分患者，均需填写“压疮预报表”。“压疮预报表”在24h内交护理部，护理部收到预报表，必需亲临病房，了解情况，指导和督促预防方法落实，每2周跟踪，并做好统计。五、对压疮预报患者确定立即有效预防方法和诊疗方案，加强基础护理，并纳入关键护理和监控程序。每班护士认真落实预防方法后应在基础护理本上统计，每七天在护理统计中有描述，护士长每七天有监控统计。六、因为病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮称为“难免压疮”，病区护士长应立即填报压疮报表交护理部，上级教授现场确定为“难免压疮”，可不定护理缺点，但仍需主动护理。七、带入压疮：应在压疮登记本和护理日程录上具体登记压疮发生地点，和压疮发生部位、面积、深度、分级，立即书面上报护理部查看、认可、登记。病区或科室应采取有效诊疗及预防方法（每日换药不少于3次，每2小时翻身一次更换体位），控制压疮发展。病区护士长每个月一次组织压疮信息分析、讨论、汇总。不停修订有效整改方法和有效褥压防治方案。八、因为护理不妥发生压疮，依据护理要求，定性为护理事件，扣病区护理质量分；如带入大面积压疮经过精心护理治愈应奖励或护理质量加分。九、每个月护士长必需在护士长手册上对预防、发生、诊疗压疮情况进行登记分析。十、护理部常常下病区检验，如发觉病区隐瞒不报或登记资料不真实，追究护士长责任。、12修订护理部查房制度一、护理部定时参与院长组织行政查房、现场办公等，和其它职能部门合作，在院长领导下，立即为临床一线处理实际问题。二、护理部定时到各临床一线进行护理行政查房，同护士长一起对各科出现管理问题立即讨论并处理，完善管理，提升效率。三、护理部主任每十二个月组织全院性业务查房一次，推广各科新技术、新方法，处理重危、疑难病例出现复杂护理问题，拓宽护理人员知识。事先做好病例选择，公布查房信息，让大家做好准备，负责查房护理部主任主持。四、查房内容有完整统计。、1修订护理部工作质量奖惩细则护理质控检验每三个月排名第一奖励：护士长200元。护理质控检验每三个月排名末位扣：护士长200元。发生Ị类护理缺点，纳入护理质量考评，扣护理质量总分1分，年内再发生类似Ị类护理缺点，护理质量扣分翻倍。凡患者不良投诉至护理部，当事人扣奖50元，病区护士长扣管理0.5分。凡患者表彰至护理部，当事人奖励50元，护士长加考评分0.5分。凡患者不良投诉至院部，当事人按院部奖惩考评，病区护士长扣管理1分。凡患者表彰至院部，当事人奖励100元，护士长加考评分1分。凡在市区级检验中发觉护理质量缺点，当事人扣奖100元，护士长扣奖50元。凡在市区级护理质量检验中排名首位，护士长奖励200元。参与护理部组织理论操作考试，有不合格者，当事人扣50元，护士长扣分0.5分。参与护理部组织理论操作考