老年内分泌及代谢性疾病用药指导（老年安全用药指导课件）

老年内分泌及代谢性疾病用药老年糖尿病常用药物01糖尿病概述02临床上常用的降血糖药物糖尿病概述PART01一组由胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷（胰岛素抵抗）所引起的以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。是临床的常见病、多发病，是严重威胁人类健康的世界公共卫生问题。一、糖尿病概述目前在世界范围内，糖尿病患病率、发病率和糖尿病患者数量急剧上升，据国际糖尿病联盟（IDF）统计：2021年世界范围内共有5.37亿成年人患有糖尿病，即每10人中便有1人患有糖尿病。据估计，中国糖尿病人数为1.41亿。一、糖尿病概述一、糖尿病概述（一）糖尿病的临床表现糖尿病主要表现为01“三多一少”的症状，即多尿、多饮、多食、消瘦02空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。一、糖尿病概述（二）糖尿病的分型WHO糖尿病专家委员会提出的分型标准1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏；2型糖尿病：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗；一、糖尿病概述（二）糖尿病的分型WHO糖尿病专家委员会提出的分型标准其他特殊类型糖尿病；妊娠糖尿病。一、糖尿病概述（三）老年糖尿病的临床特征症状不典型，疾病隐匿，易漏诊，超重及肥胖者较多。有一些非特异性症状，常以并发症为首发症状。一、糖尿病概述（三）老年糖尿病的临床特征易出现低血糖反应，可能与热量控制过低有关，病重卧床、活动量不足、服降血糖药物和胰岛素用量过大时易出现。一、糖尿病概述（三）老年糖尿病的临床特征常出现严重的并发症，以心血管及神经病变、泌尿系统感染、肾病、眼病最常见。一、糖尿病概述（三）老年糖尿病的临床特征治疗依从性差，多数治疗不达标，常使血糖难以得到理想控制。一、糖尿病概述（四）血糖监测血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案。一、糖尿病概述（四）血糖监测血糖监测反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。定期监测血糖，并注意心脑血管并发症的发生。一、糖尿病概述（五）糖尿病治疗目的糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低；可通过控制饮食、减轻体重、加强运动、口服降血糖药物和胰岛素制剂控制血糖；治疗过程中要特别注意避免发生低血糖。一、糖尿病概述（六）糖尿病的治疗方法1型糖尿病因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏。具有酮症倾向，患者需要终身依赖胰岛素维持生命，推荐所有1型糖尿病患者尽早使用胰岛素治疗方案。一、糖尿病概述（六）糖尿病的治疗方法1型糖尿病患者的胰岛素剂量设定及调整应高度个体化。应尽量避免胰岛素治疗过程中发生的低血糖。一、糖尿病概述（六）糖尿病的治疗方法医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。一、糖尿病概述（六）糖尿病的治疗方法在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。临床上常用的降血糖药物PART02二、临床上常用的降血糖药物降血糖药物胰岛素口服降血糖药物磺酰脲类双胍类α-葡萄糖甘酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺酰脲类胰岛素是由胰岛β细胞分泌的一种蛋白质激素。口服无效，易被消化酶破坏，必须注射，皮下注射吸收快。二、临床上常用的降血糖药物（一）胰岛素二、临床上常用的降血糖药物在未发现胰岛素之前，糖尿病意味着慢性死亡。真正揭开血糖代谢之谜，寻找到有效治疗糖尿病方法的是加拿大的外科医生弗雷德里克·班廷。班廷对科学的无私献身和对医学研究的执着，使他在历尽艰辛困苦之后终于获得了成功，首次成功地提取了胰岛素，被称为“胰岛素之父”。他和麦克劳德在1923年获得了诺贝尔生理学或医学奖。胰岛素之父弗雷德里克·班廷二、临床上常用的降血糖药物（一）胰岛素的临床用途糖尿病1型糖尿病；经控制饮食及用口服降血糖药未能控制或因严重肝、肾功能损害不适合用口服降糖药的2型糖尿病。糖尿病严重并发症糖尿病酮症酸中毒；非酮症高血糖高渗性昏迷；乳酸酸中毒伴高血糖。二、临床上常用的降血糖药物（一）胰岛素的临床用途糖尿病伴有合并症糖尿病合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术等。纠正细胞内低钾将葡萄糖、胰岛素、氯化钾组成极化液（GIK溶液），促进K+内流，用于防治心肌梗死时的心律失常。二、临床上常用的降血糖药物（二）胰岛素的不良反应01低血糖反应02超敏反应03胰岛素抵抗04局部反应二、临床上常用的降血糖药物（二）胰岛素的不良反应低血糖反应低血糖对患者的影响较大；低血糖使糖尿病患者，特别是老年患者，心脏的供能、供氧受到阻碍而产生心律紊乱，甚至急性心肌梗塞；低血糖还可造成意外事件的发生，如跌倒、摔伤。应及时救治。二、临床上常用的降血糖药物（二）胰岛素的不良反应低血糖反应冷汗视物不清四肢无力头疼情绪不稳二、临床上常用的降血糖药物（三）常用胰岛素制剂和特点表类型药物给药途径给药时间起效/作用维持时间（小时)短效正规胰岛素静滴急救即刻/2皮下注射餐前0.5小时，每天3~4次0.5~1/6~8单组分人胰岛素皮下、肌内、静脉注射餐前20分钟，每天3次0.5/8中效低精蛋白锌胰岛素皮下注射早、晚餐前1小时2~4/18～24珠蛋白锌胰岛素皮下注射每天1～2次2~4/12~18长效精蛋白锌胰岛素皮下注射早、晚餐前1小时，每天1次3~6/24～36预混胰岛素精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）皮下注射早、晚餐前15～30分钟，每天2次0.5/14~18二、临床上常用的降血糖药物（四）临床上常用胰岛素药物二、临床上常用的降血糖药物（四）临床上常用胰岛素药物二、临床上常用的降血糖药物（五）胰岛素给药装置及储藏胰岛素给药装置有普通胰岛素和胰岛素笔芯，胰岛素笔芯的优点：可进行更加精确的剂量调整，携带方便，同时减轻注射时的疼痛感；01二、临床上常用的降血糖药物（五）胰岛素给药装置及储藏胰岛素给药装置有普通胰岛素和胰岛素笔芯，胰岛素笔芯的优点：未开瓶使用的胰岛素应在2~10℃下冷藏保存；02二、临床上常用的降血糖药物（五）胰岛素给药装置及储藏胰岛素给药装置有普通胰岛素和胰岛素笔芯，胰岛素笔芯的优点：已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温（最高25℃）保存最长4~6周；03二、临床上常用的降血糖药物（五）胰岛素给药装置及储藏胰岛素给药装置有普通胰岛素和胰岛素笔芯，胰岛素笔芯的优点：使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，室温最长保存4周，冷冻后的胰岛素不可使用。04总结SUMMARY糖尿病概述老年糖尿病糖尿病概念和分型糖尿病临床表现胰岛素老年糖尿病临床特点及治疗方法临床常见降血糖药物老年内分泌及代谢性疾病用药老年糖尿病常用药物01口服降糖药的作用及不良反应02降糖药的联合使用及药物间的相互作用03老年糖尿病患者用药的注意事项口服降糖药的作用及不良反应PART01一、口服降糖药的作用及不良反应临床上常用的口服降血糖药物口服降血糖药物磺酰脲类双胍类α-葡萄糖甘酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺酰脲类目前常用的磺酰脲类降糖药有三代，第一代有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，第二代有格列本脲、格列吡嗪，格列美脲，格列齐特等。一、口服降糖药的作用及不良反应（一）磺酰脲类磺酰脲类目前常用的磺酰脲类降糖药有三代，第一代有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，第二代有格列本脲、格列吡嗪，格列美脲，格列齐特等。一、口服降糖药的作用及不良反应（一）磺酰脲类磺酰脲类一、口服降糖药的作用及不良反应（一）磺酰脲类磺酰脲类的作用用途01降低正常人血糖，对胰岛功能尚存的患者有效，但对1型糖尿病患者及切除胰腺之动物则无作用。其机制是刺激胰岛β细胞释放胰岛素。降血糖作用一、口服降糖药的作用及不良反应（一）磺酰脲类磺酰脲类的作用用途01用于胰岛功能尚存30%以上的2型糖尿病且单用饮食控制无效者。降血糖作用一、口服降糖药的作用及不良反应（一）磺酰脲类磺酰脲类的作用用途01新合成的磺酰脲类能降低血小板黏附力，刺激纤溶酶原的合成，改善微循环。对预防和减轻糖尿病患者微血管并发症有一定作用。对凝血功能的影响一、口服降糖药的作用及不良反应（一）磺酰脲类磺酰脲类的不良反应0201常见不良反应02药物过量可致低血糖03可引起粒细胞减少和胆汁淤积性黄疸及肝损害一、口服降糖药的作用及不良反应（二）双胍类明显降低糖尿病患者血糖，对正常人的血糖无影响。当胰岛功能完全丧失时，仍有降血糖作用。一、口服降糖药的作用及不良反应（二）双胍类用于轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖和单用饮食控制无效者。一、口服降糖药的作用及不良反应（二）双胍类双胍类的不良反应01要经常检查空腹血糖、尿糖及尿酮体。乳酸性酸血症饭后服用可减轻，减量或停药后即消失。消化道反应一、口服降糖药的作用及不良反应（三）α-葡萄糖苷酶抑制药在小肠竞争性抑制水解糖水化合物的葡萄糖苷酶，减少和延缓葡萄糖的吸收，故可降低餐后血糖高峰。一、口服降糖药的作用及不良反应（三）α-葡萄糖苷酶抑制药用于1型或2型糖尿病。主要不良反应为消化道症状。服药期间应增加饮食中碳水化合物的比例，并限制单糖的摄入量。噻唑烷酮类化合物。通过增加靶组织对胰岛素作用的敏感性，改善胰岛β细胞功能而降低血糖。一、口服降糖药的作用及不良反应（四）胰岛素增敏药单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。一、口服降糖药的作用及不良反应（四）胰岛素增敏药可单独或与其他降糖药物合用治疗2型糖尿病，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。一、口服降糖药的作用及不良反应（四）胰岛素增敏药一、口服降糖药的作用及不良反应（五）餐时血糖调节剂（非磺酰脲类）瑞格列奈“第一个餐时血糖调节剂”。它是一种促胰岛素分泌剂，促进糖尿病患者胰岛素生理性分泌曲线的恢复。其作用机制可能是与胰岛β细胞膜上的特异性受体结合促进储存的胰岛素分泌。一、口服降糖药的作用及不良反应（五）餐时血糖调节剂（非磺酰脲类）15分钟起效，1小时内达峰值浓度。主要适用于2型糖尿病患者，老年糖尿病患者也可服用，且适用于糖尿病肾病者。降糖药的联合使用及药物间的相互作用PART02二、降糖药的联合使用及药物间的相互作用2型糖尿病患者给药方案012型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。02不适合二甲双胍治疗者，可选择α-葡萄糖苷酶抑制剂或促胰岛素分泌剂。二、降糖药的联合使用及药物间的相互作用2型糖尿病患者给药方案03如果单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，则可加用促胰岛素分泌剂，α-糖苷酶抑制剂，二肽基肽酶抑制剂。二、降糖药的联合使用及药物间的相互作用2型糖尿病患者给药方案04联合治疗时，不适合二甲双胍者，可采用其他口服药物之间的联合治疗，两种口服药联合治疗血糖仍不达标，可加用胰岛素治疗。案例分析CASESTUDY张某，男，50岁，诊断为2型糖尿病十余年，今日自行调整降血糖方案为二甲双胍+格列齐特+瑞格列奈控制血糖，目前餐前血糖6mmol/L，餐后血糖9mmol/L，今日患者饮酒后自觉胃部不适，社区医生遗嘱雷尼替丁口服。思考REFLECTION该患者用药是否合理？需要进行哪些用药的指导？解答ANSWER格列齐特和瑞格列奈都属于胰岛素促泌剂，一般不推荐联合使用。01雷尼替丁和格列齐特有相互作用，可延缓格列齐特的代谢，不建议同服。目前该患者餐前血糖控制好，餐后血糖稍高，建议联合阿卡波糖降低餐后血糖。解答ANSWER推荐用药方案为：二甲双胍+瑞格列奈+阿卡波糖02解答ANSWER用药指导：03应告知患者不能自行调整用药方案，用药期间禁止饮酒，定期检查肝肾功能和维生素B12水平，随身携带糖果以防低血糖发生。降糖药与喹诺酮类药物的相互作用01目前临床上应用较为广泛的喹诺酮类药物中，莫西沙星导致低血糖的风险最高；02在糖尿病人群中老年患者合并慢性肾脏疾病，应用磺酰脲类或胰岛素治疗的患者，发生血糖紊乱的风险相对更高。二、降糖药的联合使用及药物间的相互作用二、降糖药的联合使用及药物间的相互作用磺酰脲类药物与其他药物的相互作用01磺酰脲类药物发生低血糖的风险也高于其他降血糖药物。02CYP2C9是磺酰脲类降血糖药物代谢过程中一个重要的代谢酶。二、降糖药的联合使用及药物间的相互作用磺酰脲类药物与其他药物的相互作用03抗真菌药能够抑制CYP2C9，使磺酰脲类药物代谢减慢，会增加低血糖发生的风险。二、降糖药的联合使用及药物间的相互作用磺酰脲类药物与其他药物的相互作用04CYP2C9诱导剂如利福平，可加快磺酰脲类药物的代谢，从而降低降血糖药物的作用。老年糖尿病患者用药的注意事项PART03三、老年糖尿病患者用药的注意事项01在选择药物前应先综合评估老年人的整体情况，制定个体化的治疗方案。三、老年糖尿病患者用药的注意事项02在选择药物时，需判断老年人的胰岛素功能，根据老年人的血糖水平，选择合适的、安全性高的药物。三、老年糖尿病患者用药的注意事项03在治疗过程中需教会老年人进行血糖的自我监测，老年糖尿病患者的特点就是血糖波动大，所以自我监测对于老年人来说特别重要，可以防止低血糖的发生。三、老年糖尿病患者用药的注意事项潜在不适当用药在没有基础或长效胰岛素的情况下，避免仅使用短效或中效胰岛素改善高血糖；老年人服用长效磺酰脲类氯磺丙脲可引起持续性低血糖，可导致抗利尿激素分泌失调综合征；三、老年糖尿病患者用药的注意事项潜在不适当用药格列本脲引起持续性低血糖风险高，老年人应避免使用；噻唑烷酮类药物罗格列酮、吡格列酮可促进液体滞留或加重心力衰竭，老年人应避免使用。总结SUMMARY口服降糖药的作用及不良反应降糖药的联合使用及药物间的相互作用用药注意事项老年糖尿病患者用药老年内分泌及代谢性疾病用药骨质疏松常用药物01促进骨矿化类药02抑制骨吸收药03促进骨形成药04联合用药案例分析CASESTUDY李大妈，76岁，腰背部弥漫性疼痛6年，医院曾诊断为“骨质疏松症”，未按照治疗方案正规服药，也未在饮食上加强相应的营养，一天前不慎摔倒导致髋骨骨折，李大妈家住农村，生活拮据，以面食为主，喜高盐饮食，请分析导致李大妈骨质疏松的原因有哪些？解答ANSWER年龄，李大妈进入更年期，女性雌激素水平下降，对骨骼的保护作用减弱，引发快速骨丢失，老年人甲状旁腺素增高，骨髓细胞的护骨素表达水平下降，导致骨质丢失加速；01导致李大妈骨质疏松的原因有：解答ANSWER饮食，李大妈以面食为主，营养失衡，高盐饮食是骨质疏松症的诱因之一；02导致李大妈骨质疏松的原因有：缺乏日光照射，导致维生素D3缺乏，直接导致骨密度降低。03骨质疏松症概述x骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织微细结构破坏的一种疾病，使骨质脆性增加和骨折危险性增加为特征的系统性全身性的骨骼疾病。多发于老年人和绝经后妇女。骨质疏松症概述01促进骨矿化类药物02刺激骨形成药物03抑制骨吸收药物治疗骨质疏松药物促进骨矿化类药物PART01一、促进骨矿化类药物01.老年人骨量的流失主要就是钙的流失，人体对钙的吸收必须要有维生素D的协同。一、促进骨矿化类药物02.钙剂与维生素D是骨质疏松防治的基础药物，包括阿法骨化醇，碳酸钙（或碳酸钙+维生素D3）和骨化三醇，可提高骨密度。一、促进骨矿化类药物如果骨化三醇与噻嗪类利尿剂合用会增加高钙血症的危险；药物相互作用与洋地黄毒苷类药物合用可能出现高钙血症，易诱发心律失常；一、促进骨矿化类药物骨化三醇不宜与激素类药物一同使用，因为在激素的作用下骨化三醇对钙的促吸收作用可能会被严重降低。药物相互作用抑制骨吸收类药物PART02二、抑制骨吸收药物通过抑制破骨细胞形成或抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨的吸收。该类药物主要激素类、选择性雌激素受体调节药、双磷酸盐类和降钙素。主要药物有四类二、抑制骨吸收药物（一）激素类01雌激素分泌减少或缺乏是引起绝经后骨质疏松症的主要病因02雌激素替代疗法是治疗绝经后骨质疏松症的有效治疗方案二、抑制骨吸收药物（一）激素类雌激素的作用机制01抑制骨转换，减少破骨细胞数量，且抑制其活性；直接作用于骨的雌激素受体，影响钙调节激素和骨吸收因子的产生；二、抑制骨吸收药物（一）激素类雌激素的作用机制01促进降钙素分泌而抑制骨吸收，促进肠钙吸收一直甲状旁腺激素分泌而减少骨吸收。二、抑制骨吸收药物（二）选择性雌激素受体调节剂化学结构类似于雌激素，是人工合成的非激素制剂。可以与雌激素受体结合选择性的作用于不同组织的雌激素受体，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用。二、抑制骨吸收药物（二）选择性雌激素受体调节剂代表性的药物有他莫昔芬和雷洛昔芬。选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬是第1个被美国FDA批准用于预防和治疗骨质疏松症的选择性的雌激素受体调节剂。该类药物只适用于绝经期的女性患者，不适用于男性患者。二、抑制骨吸收药物（三）双磷酸盐类药物双磷酸盐是一类与含钙晶体有高度亲和力的药物。是目前临床上最常用的药物二、抑制骨吸收药物（三）双磷酸盐类药物作用机制抑制破骨前体细胞的分化和募集，从而抑制破骨细胞的形成破补细胞吞噬双磷酸盐，导致破骨细胞凋亡附着于骨表面，影响破骨细胞活化二、抑制骨吸收药物（三）双磷酸盐类药物作用机制干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号通过成骨细胞介导降低破骨细胞的活性二、抑制骨吸收药物（三）双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物分类01双磷酸盐类药物主要有三代1代为羟乙膦酸盐或依替膦酸盐，在治疗剂量时会引起骨矿化障碍，多采用间歇周期性的治疗方法。二、抑制骨吸收药物（三）双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物分类01双磷酸盐类药物主要有三代2代药物有氯屈磷酸盐，帕米膦酸盐和替鲁膦酸盐，都能抑制吸收，对骨矿化影响小。二、抑制骨吸收药物（三）双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物分类01双磷酸盐类药物主要有三代3代药物有阿仑膦酸盐，为高效的骨吸收抑制剂，且治疗剂量不引起骨矿化障碍。二、抑制骨吸收药物（三）双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物分类01双磷酸盐类药物主要有三代用于预防绝经后骨质疏松症以及治疗糖性激素引起的男性和女性骨质疏松症。二、抑制骨吸收药物（三）双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物分类01双磷酸盐类药物主要有三代应空腹、单独使用，服药2小时左右再进食。不良反应是胃灼热，恶心呕吐，食管炎等。二、抑制骨吸收药物（四）降钙素（CT）01降钙素（C