常见慢性病的健康管理-恶性肿瘤的健康管理

肺癌目标与要求掌握：肺癌病因、临床表现、治疗原则。熟悉：肺癌的诊断。问题？肺癌发生在什么部位？肺泡？支气管？血管？淋巴管？肺癌发生在支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，所以也称为支气管肺癌。一、发病率原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌肺癌是男性中最为常见的肿瘤之一，并且在女性中的发病率也逐年上升发病率和死亡人数均为全球首位肺癌是男性和女性中最常见的致死性的恶性肿瘤.大约95%的肺癌患者位于40岁以上，在60-69岁（老年人）发病率最高二、病因学1.吸烟（主动与被动吸烟）：作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识。肺癌病人中85％以上有吸烟史，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10～13倍纸烟中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等我国是生产烟草大国，也是烟民最多（约3亿）2，职业致癌因子：一些其他的协同致癌因素已经被证实。在那些工作在被铬、镍、石棉、不良气体、砷、放射性物质以及多环碳氢化合物污染环境中的吸烟者有潜在的患病危险。3.电离辐射：职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射有49.6％来自自然界，44.6％为医疗照射。4.饮食与营养：VitA、β胡萝卜素缺乏；5.遗传因素：染色体缺失为13q14，17q13，失活的肿瘤抑制基因为P53等。6.慢性阻塞性肺病(COPD)：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。7.病毒感染、真菌毒素等三、病理学分类（一）按解剖学部位分类中央型肺癌：段支气管以上，占3/4周围型肺癌：段支气管以下，占1/4（二）按组织学分类:1。小细胞肺癌(SCLC)2.非小细胞肺癌(NSCLC)2.1鳞状细胞癌（Squamouscellcarcinoma）2.2腺癌（Adenocarcinoma）2.3大细胞癌（Largecellcarcinoma）鳞状细胞癌鳞状细胞癌是最常见的细胞类型,现在约占肺癌的40%～50%。与吸烟密切相关，最好发于男性。大约2/3的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中心性的发生（中央型），向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。鳞状细胞癌

一般生长缓慢，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。这种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢病程较长，手术切除的机会相对多，5年生存率较高，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。腺癌腺癌是最常见的组织类型,在肺癌患者中占大约30%至50%。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于女性。生长于外周肺组织的段以下的气道部位（周围型）。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。腺癌治愈率较鳞状细胞癌高。当病变可被局域性切除，治愈率可达50%。一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。问题：鳞癌容易治疗还是腺癌容易治疗？大细胞癌

肺的大细胞癌高度恶性，为一群癌的通称。此群癌的特征是具有外表不正常且大的细胞。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大小不一。易侵入附近肺组织并有早期转移现象。通过电子显微镜（EM），很多的大细胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。小细胞癌（SCLC）

SCLC具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的1/4。40～50岁左右，多有吸烟史。小细胞肺癌主要发生于主支气管或叶支气管（中央型），痰中不易找到脱落细胞。小细胞癌（SCLC）

此类型的肺癌长得很快，扩散到其它器官。早期通过淋巴和血行转移。初次诊断时60～88％的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。胸外转移：肝22～28％、骨髓17～30％、中枢神经系统8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型对放疗和化疗比较敏感，但预后最差。四、分期非小细胞肺癌的分期TNM分期

T代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；N代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平；M表示有无肿瘤的远处转移。五、临床表现肺部症状包括咳嗽、喘鸣、胸闷、胸痛、咯血（咳血丝痰）等胸部侵犯症状包括胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、恶性胸膜渗出和上腔静脉综合征小细胞癌（SCLC）SCLC具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的1/4。40～50岁左右，多有吸烟史。小细胞肺癌主要发生于主支气管或叶支气管（中央型），痰中不易找到脱落细胞。小细胞癌（SCLC）此类型的肺癌长得很快，扩散到其它器官。早期通过淋巴和血行转移。初次诊断时60～88％的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。胸外转移：肝22～28％、骨髓17～30％、中枢神经系统8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型对放疗和化疗比较敏感，但预后最差。五、临床表现副肿瘤综合征*伴随肺癌的原发肿瘤或转移灶所引起的各种激素介导的临床症状和表现。例如骨关节病综合征，重症肌无力等。五、临床表现Pancoast肿瘤*肺尖肿瘤的局限性压迫第八颈神经和第一胸神经可以产生上叶顶(Pancoast)肿瘤综合征,以同侧肩臂疼痛为特征。椎体旁侵犯和交感神经压迫可以导致Horner’s综合征。Horner’s综合征眼球内陷眼睑下垂瞳孔缩小同侧面部无汗

大多数的患者被诊为肺癌时存在临床症状，而有6%的患者在诊断时是无症状的。六、辅助检查1.胸片当前的胸片要和以前的相对比。一个独立的肺部结节是肺癌的典型胸片表现。胸片通常表现为在肺门或肺野存在肿块,同时也可能存在肺部浸润、胸膜渗出、肺不张或膈肌升高，大的结节也是诊断的依据。2.计算机断层扫描（CT）胸部CT对于评价原发肿瘤、局域性淋巴结侵犯和发现卫星结节以及纵隔转移方面有诊断价值3.正电子断层扫描（PET）和PET-CT敏感性和特异性高于CT，对分期有重要意义4.磁共振成像（MRI）纤维支气管镜检查

支气管镜检查可以获取组织进行细胞学检查，可以评估支气管侵犯程度和肿瘤切除的可能。对于大多数的中央型局限性的肿瘤患者，支气管活检，刷片，冲洗，经支气管穿刺和经支气管肺活检可以明确诊断。淋巴结活检

当锁骨上淋巴结可以触及时可以行淋巴结活检术，穿刺活检或者切开活检可以明确诊断。经皮肺穿刺活检可以在超声或CT引导下实施，适用于肺周边肿块无法用内镜检查者指征包括那些不适宜开胸手术然而又需要明确诊断的患者；原有恶性病史又出现肺部新病变的患者；肺部肿块有小细胞肺癌征象的患者实验室检查小细胞肺癌：神经元标志物和神经内分泌多肽类标志物常升高非小细胞肺癌：CEA、CA19-9可以升高问题：如何诊断肺癌？七、诊断与分期诊断要点定位诊断：影像学检查方法定性诊断：病理组织学检查定位诊断是基础，定性诊断是关键临床分期分期标准分期标准0期TisN0M0ⅡB期T2N1M0，T3N0M0ⅠA期T1N0M0ⅢA期T3N1M0，T1N2M0，T2N2M0，T3N2M0ⅠB期T2N0M0ⅢB期T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，T1N3M0T2N3M0，T3N3M0，T4N3M0ⅡA期T1N1M0Ⅳ期任何T，任何N，M1肺癌TNM分期八、治疗治疗原则小细胞肺癌局限期：化疗和放疗，效果良好者手术，然后继续化疗广泛期：化疗，反应良好者加以放疗非小细胞肺癌较早期（Ⅰ～Ⅲa期）：手术为主的综合治疗Ⅲb期、Ⅳ期：化疗、放疗、靶向治疗、中医药治疗为主的综合治疗。分子靶向治疗“生物导弹”：在细胞分子水平上，针对致癌位点来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞分子靶向治疗的药物分类：小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa,易瑞沙)；埃罗替尼（Erlotinib,Tarceva）抗EGFR的单抗，如西妥昔单抗（Cetuximab,Erbitux）抗HER-2的单抗，如赫赛汀（Trastuzumab,Herceptin）血管内皮生长因子受体抑制剂，如Bevacizumab(Avastin)

抗CD20的单抗，如利妥昔单抗（Rituximab）乳腺癌目标与要求掌握

乳癌的临床表现诊断要点治疗原则熟悉预防病因、病理一、病因乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，有逐年上升的趋势。多见于40～60岁女性。乳腺癌的发病原因并不十分清楚，一般认为与性激素有直接关系。二、病理分类病理分类①非浸润性癌②早期浸润性癌③浸润性特殊癌④浸润性非特殊癌⑤其他罕见癌

二、病理

乳腺癌的转移途径①直接浸润②淋巴转移③血行转移三、临床表现局部表现1.乳房肿块

单发的、无痛性乳房肿块是乳腺癌最早、最突出的症状，以外上象限多见。2.局部淋巴结肿大同侧腋下常是最早累及的部位。四、临床表现局部表现1.乳房肿块癌组织累及库柏（Cooper）韧带，形成所谓“酒窝征”。癌肿侵及大乳管，可将乳头牵向癌肿方向或乳头内陷。癌细胞堵塞皮下淋巴管而导致真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。四、临床表现全身症状出现在晚期，可有乏力、贫血、发热。远处转移至肺、骨、肝则出现相应的症状，例如肺转移出现气促、胸痛，骨转移出现转移部位的疼痛，肝转移出现肝大、黄疸等。五、诊断根据详细的病史和仔细的检查选用钼靶X线摄片；针吸细胞学检查等；肿块手术切除病理检查最有诊断价值。五、诊断乳腺癌的临床分期多采用国际抗癌协会建议的TNM分期法。根据原发肿瘤的大小、腋窝有无扪及到淋巴结和有无远处转移把乳腺癌分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

六、治疗

1.手术治疗①乳腺癌根治术；②乳腺癌扩大根治术；③乳腺癌改良根治术；④全乳房切除术；⑤保留乳房的乳腺癌局部切除术。

六、治疗

2.化学药物治疗浸润性乳腺癌具有较好的化疗效果，是实体瘤中化疗最有效的肿瘤之一。联合用药优于单一用药；辅助化疗应达到一定剂量。常用的方案有：CMF（环磷酰胺、甲胺蝶呤、氟尿嘧啶）、CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）。六、治疗3.放射治疗放射治疗是乳腺癌治疗中的一个重要治疗方法。4.内分泌治疗对雌激素受体（ER）阳性、孕激素受体（PR）阳性的绝经后妇女效果明显。近20年来他莫昔芬应用于乳腺癌的内分泌治疗是一个重大进展，但是近来有资料证明芳香化酶抑制剂的内分泌治疗作用优于他莫昔芬。七、预防乳腺癌预防重点应放在早发现、早诊断、早治疗。普及乳腺癌相关知识，指导中年妇女自我检查，定期普查，是早期发现乳腺癌的有效方法。胃癌目标与要求掌握：胃癌的临床表现、诊断要点、治疗原则。熟悉：胃癌的病理。了解：胃癌病因。病因生活地域和饮食幽门螺杆菌癌前病变遗传与基因病理1.大体分型胃癌好发生于胃窦部，其次为胃底贲门部。早期胃癌，指所有局限于黏膜或黏膜下层的癌瘤，不论病灶大小或有无淋巴结转移。进展期胃癌，病变已经侵犯肌层为中期胃癌。Borrmann分型：Ⅰ型（结节型）、Ⅱ型（溃疡局限型）、Ⅲ型（溃疡浸润型）、Ⅳ型（弥漫浸润型）。病理2.组织学分型普通型：

常见，有乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等。特殊型：

少见，有腺鳞癌、未分化癌和类癌等。病理3.胃癌转移

①直接蔓延②淋巴转移③血行播散④腹腔内种植临床表现早期胃癌表现不典型，多数患者无明显症状，少数可出现类似溃疡或慢性胃炎症状。进展期胃癌最常见的症状是疼痛和体重减轻。

诊断对40岁以上出现不明原因的上消化道症状、食欲缺乏、体重明显减轻、贫血较明显、大便潜血试验持续阳性。既往有胃的慢性疾病的患者应积极进行胃的相关检查。

诊断常用的检查方法①X线钡餐检查；②纤维胃镜检查；③腹部超声；④CT扫描与正电子发射成像检查（PET）。治疗1.根治性切除术为目前治疗胃癌的主要方法对胃癌的手术治疗应采取积极态度，只要病人全身情况许可又无明确的远处转移表现时均应争取手术治疗。治疗2.化学药物治疗常用以辅助手术前、中和后的治疗，延长生存期。进展期胃癌手术治疗必须辅助化疗。常用给药途径是口服和静脉注射，口服化疗药多用替加氟、优福定、去氧氟尿苷等。静脉单一用药效果较差，目前多采用联合化疗。常用化疗方案有FAM方案（氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素）、ELP方案（叶酸钙，氟尿嘧啶，足叶乙甙）。其他治疗放疗、免疫治疗、中医中药等。原发性肝癌目标与要求掌握肝癌的临床表现肝癌的诊断肝癌的治疗原则熟悉肝癌的病因及病理原发性肝癌原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发我国东南沿海地区。我国好发年龄为40～50岁，男多于女。近年来发病率有增高趋势。病因与病理病因

原发性肝癌与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等化学致癌物质及地区水土因素相关。大体病理

形态可分为结节型、巨块型、弥漫型。病因与病理按肿瘤大小分为

微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（直径＞2cm，≤5cm），大肝癌（直径＞5cm≤10cm）和巨大肝癌（直径＞10cm）。病理组织形态

为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三种。病因与病理转移①血行转移

肝内血行转移发生最早，也最常见。②淋巴转移

多向肝门淋巴结转移。③种植转移

少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。临床表现肝区疼痛

是半数以上患者的首发症状。全身和消化道症状

乏力、消瘦、食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、低热等。晚期出现贫血、黄疸、下肢水肿和恶病质等症状。临床表现肝肿大

是中、晚期肝癌最常见的体征。原发性肝癌并发症

主要有肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血和继发感染。诊断要点临床表现

对中年以上，特别是有肝病病史的患者，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大等都要及时检查。诊断要点血清甲胎蛋白（AFP）

放射免疫法≥400μg/L，持续1月以上，可考虑肝癌诊断。影像学检查

B型超声检查，CT、MRI对检出小肝癌有重要价值；放射性扫描，选择性腹腔动脉造影或肝动脉造影，肝穿刺行针吸细胞学检查。治疗手术治疗

早期根治性切除仍是目前最有效的治疗方法。B超引导下经皮肤穿刺肿瘤治疗治疗化疗

原发性肝癌原则上不做全身化疗。多采用放射介入或置化疗泵与肝动脉或门静脉行区域化疗和栓塞。常用的化疗药物氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉素等。其他直肠癌目标与要求掌握直肠癌的临床表现直肠癌的诊断直肠癌的治疗原则熟悉直肠癌的病因、病理一、定义直肠癌是位于齿状线至乙状结肠与直肠交界处之间的癌肿。二、病因直肠癌的发病原因不清楚，目前认为下列因素与之相关。直肠腺瘤与直肠癌关系密切。局部慢性炎性病变，如溃疡性结肠炎和日本血吸虫病等。其他，如高脂肪肉食饮食因素及致癌物质接触等。三、病理大体分型肿块型(菜花型)

肿块向肠腔内生长并突出，周围浸润少，预后较好。浸润型

癌细胞沿肠壁浸润，导致管腔狭窄，浸润广泛，转移早，预后差。溃疡型

溃疡常呈环形扩大，四周浸润较多，边缘隆起，底部为坏死组织。四、病理组织学类型腺癌

最多见，占75％～85％。黏液腺癌

占10％～20