路易体痴呆新诊断标准解读

路易体痴呆新诊断标准解读路易体痴呆（dementiawithLewybodies,DLB）作为常见的神经变性疾病，是仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）的导致老年期痴呆的主要疾病DLB主要临床特征为波动性认知障碍、幻视和帕金森症候群，患者的认知障碍常早于运动症状DLB主要病理特征为路易小体（Lewybody,LB）广泛分布于

大脑皮层及脑干背景介绍背景介绍1912年，德国病理学家

FredericLewy在帕金森病患者大脑神经元内首次发现球形嗜酸性的胞质小体1919年，前苏联病理学家KonstantinTretiakoff将其命名为路易小体（Lewybody,LB）1961年，日本学者HaruoOkazaki等首次报告2例表现为进行性痴呆、定向力障碍、幻觉和运动障碍的病例，后经病理证实此类痴呆与皮质性路易小体存在相关性背景介绍路易体病包括：PD，DLB，AD，关岛帕金森-痴呆综合征，皮质基底节变性（CBD），Pick病，唐氏综合征，进行性自主神经衰竭，快速动眼睡眠行为障碍，I型脑组织铁沉积神经变性病等

路易体痴呆百年史[J].中华现代神经疾病杂志2015;15(7)：514-17DLB病因及发病机制尚不清楚。胆碱能及单胺能神经递质损伤可能与患者的认知障碍和运动障碍有关另有研究推测，编码路易小体的主要成分α-突触核蛋白的基

因（SNCA）突变及APOEε4基因与DLB发病有关DLB可与AD、PD重叠，使得

疾病诊治愈发困难

路易体痴呆诊治中国专家共识[J].中华老年医学杂志2015;34(4)背景介绍DLB诊断标准（1996，1999，2005）DLB第三版诊治指南存在的问题提高了DLB诊断敏感性，但临床检出率仍欠佳近年来DLB相关研究增加，加深了人们对疾病的认识DLB与PD、AD之间复杂重叠的临床及病理特征，有待更优的诊断标准予以判别第四版DLB诊治指南（2017）第四版DLB诊治指南（2017）必要特征核心特征支持特征提示特征不支持特征症状发生时间顺序2005年第3版12017年第4版2分类：很可能的DLB(probableDLB)和可能的DLB(possibleDLB)新版明确区分临床特征与生物学标志物，并予完善1.McKeithIG,etal.Neurology2005;65(12):1863-722.McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100必要特征核心临床特征支持性临床特征提示性生物标志物支持性生物标志物不支持特征症状发生时间顺序DLB诊断标准结构比较内容2005年第3版DLB诊断标准2017年第4版DLB诊断标准必要特征（痴呆）1.即渐进性认知功能下降，影响正常社交和工作能力同前+影响日常生活2.疾病早期显著或持续的记忆障碍并非必须，但在进展过程中通常发生同前3.突出表现为注意力、执行功能和视空间缺陷同前+该类缺陷可发生于疾病早期核心特征（临床）1.波动性认知功能障碍，伴注意力与警觉性的显著改变同前+可早期出现且持续整个疾病病程2.反复发作的形象生动的视幻觉同前+可早期出现且持续整个疾病病程3.自发性帕金森综合征特征出现帕金森综合征核心症状的一种或多种，包括运动迟缓、静止性震颤或肌强直快速眼动期睡眠行为障碍（RBD），可在认知功能下降前或早期出现+可持续整个疾病病程DLB诊断标准内容比较内容2005年第3版DLB诊断标准2017年第4版DLB诊断标准支持特征1.RBD支持性临床特征/2.对抗精神病类药物高度敏感同前3.SPECT/PET显示基底节区多巴胺转运体的摄取减少/提示特征1.反复摔倒或晕厥反复摔倒2.

短暂的无法解释的意识丧失晕厥或其他短暂性意识丧失3.严重的自主神经功能障碍，如体位性低血压、尿失禁同前+包括便秘4.其他形式的幻觉同前5.系统性妄想同前6.抑郁同前+淡漠、焦虑7-10辅检特征（见下表）姿势不稳嗜睡嗅觉减退DLB诊断标准内容比较（续）内容2005年第3版DLB诊断标准2017年第4版DLB诊断标准提示特征提示性生物标志物SPECT/PET显示基底节区多巴胺转运体摄取减少7.

心肌造影提示123I-MIBG摄取减少同前多导睡眠图(PSG)证实快速眼动期肌肉弛缓消失

8.头颅CT/MRI提示内侧颞叶结构相对正常支持性生物标志物同前9.SPECT/PET灌注成像提示普遍低摄取，伴枕叶代谢下降同前+伴或不伴FDG-PET成像提示扣带回岛征10.EEG提示慢波，颞叶出现短暂尖波EEG提示显著的后部慢波，且出现前α波和θ波之间周期性波动DLB诊断标准内容比较（续）内容2005年第3版DLB诊断标准2017年第4版DLB诊断标准分类很可能的DLB1.≥2项核心特征1.≥2项核心临床特征，伴或不伴提示性生物标志物2.≥1项核心特征+≥1项支持特征2.1项核心临床特征+≥1项提示性生物标志物可能的DLB1.1项核心特征1.1项核心临床特征，不伴提示性生物标志物2.≥1项支持特征，不伴核心特征2.

≥1项提示性生物标志物，不伴核心临床特征不支持特征1.出现脑血管病的局灶性神经系统体征或脑部影像学证据合并1+2，即使不能完全排除DLB诊断，也需要考虑混合性或多发性病变的可能性2.检查提示出现其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病3.

痴呆严重阶段才出现的帕金森综合征样表现痴呆严重阶段的核心临床特征仅有帕金森综合征的症状，并且是作为首发症状出现DLB诊断标准内容比较（续）SeijuKobayashi,etal.Psychogeriatrics2017;17:247-55DAT-SPECTMcKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100I-间碘苄胍（MIBG）心肌肾上腺能受体显像McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100多导睡眠图（PSG）McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-10018F-FDG-PET&MRI延用DLB与PDD诊断的“1年原则”明确区分临床症状与生物学标志物RBD与123I-MIBG诊断价值的提升关注疾病的前驱表现将AD病理程度纳入DLB病理分

级的评定，并完善LB的分布及

评估黑质神经元缺失DLB病理特征McKeithIG,etal.Neurology2017;89(1):88-100与典型路易体痴呆临床综合征相关的病理表现可能性的评估

均属路易体疾病，临床表现与病理特征相似PD能加速认知下降，是痴呆的一个危险因素MDS意见：当DLB患者出现帕金森症状时，可考虑为PD的一个亚型；且痴呆不作为PD的排除条件1。U.K脑库应用“严重的痴呆”作为PD的排除条件，保留“轻度的痴呆”鉴别难点：1.PDD与DLB为PD两个亚型？定义尚需统一

2.运动症状与痴呆发生的时间顺序的可信程度

3.病理及辅助检查判别的临床诊疗价值鉴别诊断：PDD与DLB1.PostumaRB,etal.MovDisord.2015;30(12):1591-601鉴别诊断：PDD与DLB(相似点)表现(相似点)DLBPDD临床特征前驱症状相同（RBD、嗅觉减退、便秘等）痴呆（执行力、视空间及注意力障碍），幻觉，认知波动，帕金森症候群，淡漠、情绪改变等行为障碍神经病理1.路易小体分布于大脑皮质、边缘系统2.路易神经突触由α-突触核蛋白聚集而成，分布于新皮质、边缘系统及脑干3.中脑多巴胺神经元丢失4.前脑腹侧核胆碱能神经元丢失基因机制GBA等基因突变辅助检查DAT-SPECT示多巴胺转运体摄取减少治疗用药抗精神药物高度敏感性乙酰胆碱酯酶抑制剂、喹硫平、氯氮平相对有效DLB静止性震颤少见，PDD谵妄少见DLB可有神经元纤维缠结、老年斑等AD病理表现DLB患者痴呆表现多早于运动症状，PDD患者痴呆表现在

运动症状出现1年后（“1年原则”）DLB皮质损害较早（Aβ），α-突触核蛋白

从脑干迁移至皮质；PDD皮质损害相对较晚鉴别诊断：PDD与DLB（不同点）DLB以纹状体α⁃突触核蛋白表达水平下调为特征，PDD

黑质神经元缺失更为明显APOEε4基因可与DLB发病有关，MAPT、COMT基因可与PDD发病相关AmyloidPET可示DLB淀粉样斑块负荷重于PDDDLB对卡比多巴/左旋多巴疗效弱于PDD鉴别诊断：PDD与DLB（不同点）鉴别诊断：PDD与DLB提示线粒体功能障碍可能与路易体痴呆的发生发展相关；

为路易体疾病的病因、机制研究及其与PD的关系研究提供思路均为导致老年期痴呆的主要疾病均以进行性认知障碍为主，伴有短期记忆障碍表现鉴别难点：1.DLB可伴有AD病理表现，而AD诊断有赖于病

理生物学标志物

2.DLB未伴随运动症状时与AD难判别

3.AD患者晚期可出现运动症状与DLB难判别鉴别诊断：AD与DLBAD无明显前驱症状（RBD,自主神经功能障碍,嗅觉减退等）AD早期有显著的存储记忆障碍，DLB以提取记忆障碍为主AD晚期可出现幻觉及帕金森症候群，但相对少见MRI可示AD患者全脑对称性萎缩及不成比例的海马区萎缩CSF可示AD患者t-tau,p-tau明显升高DAT-SPECT未见AD患者多巴胺摄取水平明显下降鉴别诊断：AD与DLBAmyloidPET可用于对认知正常人群或MCI人群发展为AD风险的评估TauPET在疾病定位与严重程度评估上优于AmyloidPET，可与功能MRI