糖尿病合并心血管疾病患者护理

糖尿病合并心血管疾病患者的护理常州市第一人民医院干部二科潘亚萍2019.04.06病例介绍

储培兴

男，年龄91，13床。入院诊断：

1、糖尿病性肾病

2.心律失常

3.原发性高血压

4.脑梗死后遗症

5.慢性支气管炎

6.前列腺增生基

本资料病例介绍患者老年男性，病程40多年，以反复多食、多饮、多尿为主。2.患者在在本市多家医院就诊，确诊为2型糖尿病，并给予较为规范治疗约20多年。近2年来因肾功能减退停用口服降糖药，以"诺和灵50早16u晚12u"控制血糖。3年前患者因右侧肢体乏力住院，头颅CT未见出血，保守治疗后好转。2年前出现双下肢无力，查头颅CT提示脑出血，再次住院治疗，有行走困难后遗症。3年中患者逐渐出现反应迟钝，无法正常交流，生活不能自理。目前终日昏睡为主，卧床休息，下肢屈曲不能行动，为进一步诊疗收住入院。现

病史

既

往史病例介绍有高血压病史40多年，有前列腺增生病史10年，脑供血不足病史10年，冠心病病史8年，既往Holter提示窦性心动过缓、房室传导阻滞、频发室早，骨质疏松症5年，6年前因"双侧青光眼"在本院手术治疗，目前已经双目失明。近3年来有1次脑梗塞及1次脑出血病史。体格检

查病例介绍体温36.5℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压128/70mmHg患者心前区无隆起，未触及抬举性搏动、震颤及心包摩擦感，心脏相对浊音界无扩大，心率58次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。检

查病例介绍糖化血红蛋白：7.5%肌酐:151.0μmol/l↑。腹部彩超：左肾结石，右肾未见异常，双侧输尿管未见扩张。前列腺Ⅲ度增生伴钙化。肝、胆、脾、胰未见明显异常。双侧肾上腺区未见明显肿块。心电图：1.窦性心律，2.II度I型房室阻滞（部分呈2:1传导），3.完全性右束支阻滞。胸片：两肺慢支伴感染。左侧胸腔积液。PICC管末端位于T6水平。建议复查。胸腹部CT：两侧慢支、肺气肿伴两肺感染。双侧胸腔积液伴两肺下叶局限性不张。心影增大，心包积液，主动脉及冠状动脉硬化。双肾结石；膀胱结石；腹腔多发钙化灶。脾脏增大伴钙化灶；前列腺增生伴钙化.用药病例介绍口服药：拜阿司匹林、钙尔奇d、消心痛、波依定、弥可保、阿斯美。静脉药：复达欣、倍清新、奥加明、丹参多酚酸盐。皮下注射药：诺和锐、长秀霖。

舒适的改变1知识的缺乏2

营养失调3有低血糖的危险4

皮肤完整性受损5主要护理诊断PARTTHREE护理措施舒适的改变1、热情介绍患者，和家属及陪护做好自我介绍及病区环境。2、详细了解患者生活习惯及不适主诉。3、保持会阴部清洁干燥，做好交接班。4、经常巡视病房及时发现患者异常，及时更换潮湿的衣裤及床单元。5、做好心理护理，减轻患者的心理负担。知识的缺乏1、向患者及家属介绍糖尿病的症状并制定合理饮食。2、宣教糖尿病的运动及进食注意事项。3、介绍患者所用的降糖药的服用方法及注意事项。4、介绍低血糖的症状及处理方法。5、宣教糖尿病饮食治疗的重要性，严格糖尿病饮食，避免饮食过多或者过少。营养失调1、与医生和营养师一起按照患者的体重和饮食习惯计算每天的总热量，并按要求提供食物。2、创造良好的进食环境，鼓励进食。3、进食前不做引起疾病不适的治疗、护理以免影响饮食。4、按时鼻饲，鼻饲前抽胃内容物，每次鼻饲不超过200ml。5、按医嘱检查营养指标，必要时进行静脉营养。潜在并发症--低血糖1、向患者及家属介绍低血糖的症状，及时识别低血糖的发生。2、正确注射胰岛素及时进餐，掌握患者饮食情况。3、定时监测血糖，发现异常及时汇报医生。4、夜间加强巡视病房，发现异常及时汇报医生。5、患者处备好糖粉，出现低血糖时候应用。皮肤完整性受损1、患者入院后做好皮肤评估。2、根据患者皮肤评估，给予气垫床和翻身卡，2小时协助患者翻身拍背。3、保持床单元的清洁干燥，及时更换脏的床单及衣裤。4、翻身时候患者要完全抱起，避免摩擦力和剪切力。5、补充营养，增强患者的抵抗力。6、做好床边患者皮肤交接班。☆目前威胁糖尿病患者生命最严重的是心血管并发症☆据统计[1]糖尿病患者最终80%以上死于心血管病变的各种并发症☆美国心脏联合会（AHA）曾提出“糖尿病是心血管疾病”的论点［1］中华医学会心血管病学分会，急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管杂志,2001,29(12):710.高血压高血糖血脂异常高胰岛素血症和胰岛素抵抗高尿酸血症高纤维蛋白原血症、凝血和纤溶系统异常

危险因素1

临床特点2

主要合并症3治疗原则4

护理措施5预防措施6主要内容1、发病率高2、年龄趋于年轻化3、并发冠心病死亡率高、症状多不典型4、并发心肌梗塞易反复发作5、多伴有高血压6、多伴有心血管病的独立发病因素，如高血糖、高血脂、高血压、吸烟等

危险因素1临床特点2主要合并症3治疗原则4

护理措施5预防措施6主要内容糖尿病微血管病变1234糖尿病心肌病变糖尿病大血管病变合并心脏自主神经病变眼肾神经心功能受损冠心病高血压不典型症状合并冠心病冠心病是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病合并冠心病病理改变：血管内皮细胞损伤冠状动脉弥漫性或多支病变正常血管血管显影弥漫性病变合并冠心病据WHO报告，糖尿病患者冠心病的患病率为26%-35%梗塞急性期死亡率高发病早无明显性别差异心绞痛发病率高陈旧心梗死亡率高无痛性心梗发病率高特点进展快2型糖尿病是冠心病的等危症DM -diabetesmellitus

MI -myocardialinfarction7年心肌梗死发生率3.5%18.8%20.2%45.0%P<0.001P<0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM339:229-234,1998n=1304n=69n=890n=169致死性/非致死性心梗发生率合并高血压糖尿病与高血压常紧密的联系，互相影响加重病情糖尿病发生高血压的比率是非糖尿病患者的1.5-2倍糖尿病患者中约28-40%患有高血压糖尿病高血压患病率的高峰比正常人提前10年出现合并高血压糖尿病合并高血压，显著加速心血管疾病的发生和发展，明显增加糖尿病患者的死亡率与非糖尿病正常血压人群相比，糖尿病合并高血压心血管事件的风险增加4~5倍2型糖尿病高血压患者的血压平均每升高14mmHg，心肌梗死的风险增加50%男性糖尿病高血压患者心血管死亡风险是单纯高血压的2~4倍，女性患者为3倍合并高血压《中国高血压防治指南》明确指出，凡合并糖尿病的高血压患者，其危险分级即为“高危”以上1.20%-40%2.糖尿病无痛性心肌梗死、猝死3.临床特点休息时心动过速体位性低血压在低血糖、服用β-受体阻滞剂、补液等因素诱发下，易发生心力衰竭合并心脏自主神经病变（CAN）

危险因素1临床特点2

主要合并症3

治疗原则4

护理措施5预防措施6主要内容普及糖尿病知识，全面防治心血管疾病危险因素治疗原则减少或延缓主要不良事件的复发和降低总死亡率常用药物

危险因素1临床特点2

主要合并症3治疗原则4护理措施5预防措施6主要内容总原则1饮食护理——基础低盐低脂烹调油以不饱和脂肪酸的植物油为主，如花生油、菜籽油、豆油等，深海鱼的鱼油等；少食动物内脏、全脂牛奶、蛋黄等胆固醇含量高的食品，每日胆固醇的摄入量严格控制200mg以内；钠盐摄入量不超过3-5克，高血压、冠心病严重者每天控制在2克左右，同时限制各种腌制食品高纤维素不提供热能，可减少胆固醇和有害物质的吸收，降低食物消化吸收速度；谷类食物：保护心血管、降低心血管病发病率；糖尿病患者每日膳食纤维摄入量在20-35克，以含糖量低、粗纤维的蔬菜为主高维生素B族维生素和维生素C：保护血管壁的完整性、改善脂质代谢，主要来源于新鲜的蔬菜和水果；维生素E有抗氧化、预防血栓形成的功能；但维生素过多也会产生不良后果，如维生素D过多，有升高血清胆固醇的作用和引起中毒的危险微量元素铬缺乏时可造成糖和脂肪代谢异常，导致冠状动脉粥样硬化，含铬丰富的食物有酵母、牛肉、粗粮、蘑菇等；锌缺乏时血中游离脂肪酸升高，动物性食品是锌的可靠来源，如精瘦肉；硒能保护血管和心肌的健康，降低心血管病的发病率，海产品中含硒量较高糖尿病病人尽可能不要喝酒；

可适当喝一些红葡萄酒；

糖尿病合并高甘油三酯血症、冠脉事件急性期内、心肌病和重症高血压为饮酒禁忌禁烟饮酒以观察心绞痛和心肌梗塞的症状为重点2病情观察冠心病患者餐后血压和心率有升高趋势糖尿病患者血压和心率有下降趋势对糖尿病合并冠心病的患者餐后状态应密切关注，避免发生餐后不适密切观察低血糖反应注意区分心脏病引起的心动过速、疲乏、恶心、呕吐等症状与低血糖反应低血糖是心力衰竭的诱发和加重的原因之一，注意低血糖症状是否掩盖了心衰表现监测时间和频率，合并冠心病等并发症住院的患者应适当增加监测频次糖尿病合并CAN易发生无症状性低血糖糖化血红蛋白是反映采血前2-3个月的平均血糖水平，其增高具有诱发和促进动脉硬化的作用3监测血糖因此，对糖尿病合并心血管疾病患者加强监测血糖，及早有效地控制血糖，限制糖化血红蛋白的形成，有利于限制糖尿病患者动脉粥样硬化的发展，及时发现并纠正低血糖，从而防止心肌梗死的发生和发展。严格控制血压，定时测量血压ACEI和长效钙拮抗剂有改善胰岛素敏感性的作用伴心衰或体液潴留小剂量使用利尿剂的患者需监测尿量嘱患者遵医嘱服药，不可随意增减药量4用药护理让患者了解各种药物的作用特点和不良反应指导患者掌握胰岛素的注射方法以及相关注意事项让患者掌握低血糖的症状和处理措施糖尿病并发轻中度高血压、冠心病患者应坚持长期、适量、有规律的有氧运动，可采用太极、保健操、快走慢跑、骑车等肥胖者应减轻体重运动后心率=170-年龄每日1-2次，每次30-60分钟5运动护理不宜空腹或在降糖药作用高峰时运动，一般餐后1-2小时为宜以自我感觉良好，全身稍有出汗，不感觉疲劳为宜运动前应对身体状况进行全面检查，特别是血压、心电图、心功能检查等当重症高血压、心功能不全、心律失常活动后加重时应禁止运动糖尿病患者补液多选用生理盐水，血钠高会加重心脏负担而诱发心衰合并心血管疾病且使用胰岛素的老年患者，出现轻度的心悸、胸闷、乏力，以及不明原因的发绀、肺部湿罗音等，应严密观察心率、心律、血压、心功能及水肿等变化6心衰护理若出现胰岛素水肿预示可能发生心衰应严格使用胰岛素，防止心衰时交感神经兴奋致升糖激素升高，影响血糖控制，促使胰岛素使用量增加导致水肿加重皮肤、足部护理保证充足的睡眠，不看刺激的电视节目心理护理健康教育7其它护理

危险因素1临床特点2

合并症3治疗原则4

护理措施5

预防措施6主要内容1.改变生活方式健康饮食定期运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒血糖控制目标HALC(%)＜7空腹血糖3.9-7.2非空腹＜102.控制血糖3.控制高血压血压控制目标＜130/80mmHg4.纠正血脂代谢紊乱血脂指标TC(mmol/l)HDL-C(mmol/l)LDL-C(mmol/l)TG(mmol/l)控制目标＜4.5>1.0(男)>1.3(女)＜2.6＜1.8＜1.75.抗凝治疗6.定期检测各项指标

体重、腰围、血糖、血压、血脂、心电图等科学饮食8.合理运动9.情志调理烦躁易怒或悲观厌世，此种状态极易引起血糖升高，更易诱发心血管疾病的突然发作调整心态，保持乐观心态很重要

一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）