糖尿病足溃疡处置

糖尿病足溃疡处置糖尿病不同范围远端坏疽

感染难愈性溃疡—截肢趾血管病变

神经病变大血管小血管微循环感觉自主运动机械/化学无痛创伤皮肤汗少畸型足追求的境界截肢率下降49%—85%提高治愈率住院时间缩短经济心理负担减轻提高生存质量目标糖尿病足溃疡标准治疗原则评价溃疡的严重程度＊组织处理/创面的准备清创术溃疡部位的减压保持创面湿度的平衡有效的控制感染#评估创面部位的血供并改善缺血状况#伤口的辅助和附加治疗模式＊[1]InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot-2o11[2]Diabeticfootdisorders：aclinicalpracticeguideline；

TheJournaloffoot&AnkleSurgery-2006组织处理/创面床的准备清创术：是糖尿病足溃疡治疗最基本和最重要的组成部分—基石功能：1、切除坏死组织硬痂、探查并消除窦道、感染灶2、有助于伤口引流，减少伤口内压力、防止病变向邻近组织的侵及3、清创术是应用其它伤口治疗前的必须进行的治疗措施【如局部生长因子、闭合伤口、负压治疗、有效抗感染、血糖等】组织处理/创面床的准备清创术的类型与作用包括：手术、酶学、自溶、机械、生物清创术五种，不同的清创术各有所长手术清创：是对糖尿病足溃疡系统性处理的最常用的基本功。它是使用解剖刀、组织镊、刮匙、弯剪等将无生命活力的软组织和死骨清除，只有手术清创被证实在临床试验中是有效的手术清创的主要目的：将坏死组织清除，留下一个整齐的基底；将慢性溃疡变为新鲜的、可愈合的伤口，加快溃疡的愈合

但过度可能损伤有生机组织

严重的缺血性溃疡是手术清创术的禁忌症“蚕食法”清创“蚕食法”：即换药时将坏死组织分期分批少量多次逐步进行清除具体方法：外周坏死组织→中央的；疏松的坏死组织→牢固的；软组织→死骨；待炎症消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显形成后由分界处开始做清除组织处理/创面床的准备水刀技术（Versajet系统,London，UK）一种手术操作系统；并被应用于对外伤、溃疡、慢性伤口、外科切口、、坏死组织的外科清创；优点有精确、选择性切割、对组织的损伤较小等接受过训练的人员；成本高组织处理/创面床的准备酶类清创作用：对坏死有高度选择性，而对正常组织无损伤种类：胶原酶、植物提取木瓜蛋白酶/尿素复合物、人纤维蛋白水解酶、胰蛋白酶、链激酶-尿激酶复合物、DNA酶等适用：不适合手术清创时的创面；如严重缺血的创面、创面临近骨组织或关节、硬痂坏死、疼痛组织处理/创面床的准备自溶性清创自体溶解性清创常常是自动发生的具备条件有一定湿润度的健康的伤口环境；能保持动脉血供及静脉回流良好自溶性清创可能承担一定的风险组织处理/创面床的准备机械性（设备）清创是一种非选择性的清除坏死物质的物理性方法机械性清创术包括湿到干性敷料包扎（wet-to-drydressings），高压冲洗、脉冲灌洗等可以祛除表面的死皮、细菌、伤口渗液以及碎屑。因此在伤口早期阶段使用这种方法也许可行，对已有脆弱的肉芽组织生成的伤口使用这种方法却是有害的组织处理/创面床的准备生物疗法/蛆虫疗法应用丝光绿蝇分泌一种强烈的蛋白水解酶使创面中的坏死组织液化；对存在大量坏死和感染的伤口进行清创有益值得注意的是使用蛆虫治疗后伤口的异味，细菌数量，包括耐甲氧西林金葡菌的数量都显著地减少了蛆虫治疗看起来是很有效的，但是目前尚缺乏足够的对照试验证明其在糖尿病足伤口处理中常规开展的指征

减少创面压力拐杖/手杖、轮椅、助行架、专用鞋、卧床全接触性石膏和可拆卸肢具Scotchcast定型靴和半开放石膏鞋半鞋也可释放足底前半部压力，也可用与治疗足底中远端的溃疡，可随时换药，清创，但固定力度不足减少创面压力

TCC实物照片光脚穿鞋TCC足压比较减压明显全接触性支具（TotalContactCasting,TCC)TCC全程演示从Dr.AndreiCornoiu和DrAndrewBeischer的教学课件引用一块吸水的敷料覆盖创面以纱布隔开各个足趾以减少趾间压力和湿度泡沫海绵保护足趾全长无缝接袜覆盖固定区域TCC全程演示棉质材料保护骨突溃疡处海绵防护TCC全程演示玻璃纤维外层加强石膏塑型固定TCC全程演示可拆卸支具（RCW）并非所有的糖尿病足都适合TCC治疗；如果使用不当会加重溃疡和延误感染治疗左图为国外用于临床的可拆卸玻璃纤维塑型鞋：同TCC相比,该鞋可使踝关节自由活动；可以随时脱下来,以便查看病情进展,而且比TCC价格便宜全接触性支具与可拆卸行走器和半鞋在神经性溃疡中治疗效果的比较DiabetesCare2001TCC的促愈合效果要强于RCW和半鞋Scotchcast定型靴

适应症：神经性或神经缺性足底溃疡优点：保持了保护下的运动能力操作简便促进引流便于溃疡的清创和敷料的更换保持创面湿度的平衡保持创面湿度作用：伤口处理的主要突破之一一定的湿度能够促进伤口细胞的再生一个潮湿的环境利于肉芽组织生长和坏死组织的自溶因此有效地处理伤口渗液是溃疡床准备的必要步骤保湿的辅料种类亲水性敷料水凝胶(hydrogel)藻酸盐敷料（AlginateDressing)亲水性纤维敷料（HydrofiberDressing)某些银离子敷料杀菌，吸收渗液，起到保湿作用负压吸引治疗、中药制剂（微脓长肉）伤口辅助治疗

伤口辅助或附加治疗方法-最新处理模式伤口床准备处理步骤提供了消除愈合障碍和刺激愈合过程，使伤口的好处达到最大最新伤口处理有时意味着达到愈合的唯一快速有效的手段，但必须伤口床准备的前提应用有效伤口最新处理模式：一系列围绕细胞学和分子生物学基础的机制产生的药物和装置；这些模式促进伤口血管化并加速伤口愈合包括：各种生长因子、基因疗法、组织工程产品、干细胞疗法、负压治疗、高压氧舱等生长因子糖尿病足溃疡难以愈合，溃疡创面局部生长因子及受体活性下降和数量的绝对或相对缺乏是其难以愈合的病理生理基础

血小板源生长因子：表皮细胞生长因子（EGF）、?血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子（FGF）、?角质细胞生长因子等生长因子已用于临床；生长因子的生物半衰期较短，局部使用很快被稀释和降解，不能达到与创面的连续接触；需重复大剂量，不利于临床治疗，也因为生长因子价格相对昂贵自体血小板提取物基因工程产物--重组血小板衍生生长因子凝胶促进创面参与愈合细胞趋化和有丝分裂自体来源的富含血小板血浆疗法→

→第一部分rhEGF纳米微粒的制备和评价第一部分rhEGF纳米微粒的制备和评价采用聚乳酸-羟基乙酸共聚物（PLGA）制备rhEGF纳米微粒具有良好的生物相容性和生物可降解性。高分子作为载体具有保护药物作用。具有缓释功能，延长药物与靶器官的作用时间，维持有效药物浓度。微小体积，能穿过组织间隙并被细胞摄取。纳米技术优势rhEGF纳米微粒促糖尿病大鼠溃疡愈合作用的实验研究微粒表征粒径分布激光粒度分析仪微粒形貌透射电子显微镜rhEGF载药率包封率释放曲线ELISA试剂盒第一部分rhEGF纳米微粒的制备和评价——实验方法rhEGF纳米微粒透射电镜照片微粒呈规则球形,微粒之间无粘连，分散性好第一部分rhEGF纳米微粒的制备和评价——结果与讨论rhEGF纳米微粒体外释放实验缓释微粒在最初1h有突释效应,后期释放平稳,累积释药时间达24hⅠⅡⅢ

rhEGF缓释微粒在PBS(pH7.4)中释放

第一部分rhEGF纳米微粒的制备和评价——结果与讨论第二部分rhEGF纳米微粒的细胞实验研究第二部分rhEGF纳米微粒的细胞实验研究不同浓度rhEGF纳米微粒对细胞增殖影响1不同剂型rhEGF对细胞增殖影响2

微粒载体对细胞增殖影响3第二部分rhEGF纳米微粒的细胞实验研究——实验方法实验步骤

不同浓度rhEGF纳米微粒对细胞增殖能力的影响

rhEGF纳米微粒浓度mg·L-1OD值增长率(%)

对照0.2553±0.02210.3013±0.02318.0250.3020±0.04218.29

100.3355±0.04031.41500.3100±0.01421.421000.2970±0.01216.33

方差齐性检验,P>0.05,说明OD值为正态分布计数资料第二部分rhEGF纳米微粒的细胞实验研究——结果与讨论不同剂型rhEGF促进细胞增殖作用影响＊各组间检验，rhＥＧＦ纳米微粒组与其他各组比较，均有统计学意义（P<0.05)第二部分rhEGF纳米微粒的细胞实验研究——结果与讨论ＡＢＣＤ糖尿病大鼠溃疡模型糖尿病模型88只；8周龄；雄性；体重220-260g

正常喂养一周，测血糖尾静脉注射链脲佐菌素（STZ）打孔器制孔，直径1.8cm，面积2.54cm2健康SD大鼠糖尿病大鼠溃疡模型建造第三部分rhEGF纳米微粒的动物实验研究——实验方法rhEGF纳米微粒促糖尿病溃疡愈合指标1溃疡愈合率照相，计算机分析

2组织病理学

HE染色观察3免疫组化EGFRPCNA整合素β1角蛋白19第三部分rhEGF纳米微粒的动物实验研究——实验方法4羟脯氨酸试剂盒羟脯氨酸含量成纤维细胞，上皮细胞及血管内皮细胞的增殖作用反映表皮干细胞的指标，间接反映表皮情况反映真皮胶原含量各组间不同时期溃疡面愈合率比较＊＊第14、21天，A组与其他各组比，均有统计学意义（P<0.05）第三部分rhEGF纳米微粒的动物实验研究——结果与讨论

ArhEGF纳米微粒组BrhEGF原液组C空白微粒组DPBS溶媒对照组不同时期各组PCNA阳性细胞比较经方差分析，P<0.01。14天后，各组间LSD检验，A组与其他各组比，均有统计学意义（P<0.01)＊＊第三部分rhEGF纳米微粒的动物实验研究——结果与讨论14天后，Ａ组比Ｂ组促细胞增殖能力强，提示rhEGF纳米微粒中晚期应用更利于组织修复．C组与D组溃疡创面修复较差，两组差别没有统计学意义，我们可以初步认为材料在局部创面没有毒副作用

ArhEGF纳米微粒组BrhEGF原液组C空白微粒组DPBS溶媒对照组1rhEGF纳米微粒呈规则圆形，平均粒径193.5nm，分布均匀且无粘连，药物包封率高达85.6%，具有明显的缓释功能。2体外细胞试验证明纳米微粒中的rhEGF仍保持生物学活性,与rhEGF原液比，能更好的促进成纤维细胞增殖。3动物试验表明rhEGF纳米微粒较rhEGF原液促糖尿病大鼠溃疡创面愈合速度更快，愈合质量更好。rhEGF纳米微粒促糖尿病大鼠溃疡愈合作用的实验研究全文结论-WoundRepairandRegenerationVSD优点消除感染提供湿润环境高效及时彻底引流物理方法避免化学刺激免除频繁换药显著加快愈合护理方便易于观察创面负压治疗技术DS术前准备手术后不愈合切口创伤后创面放射性皮肤软组织损伤糖尿病周围神经、血管病变引起的溃疡下肢动静脉功能不全导致的溃疡褥疮急慢性创面复杂创面VSD促进各种创面愈合VVSD促进创面愈合的机制扩张创面血管，改善创面血液循环通过多种途径控制感染促进新生血管进入创面，刺激肉芽组织生长提高创面的各种营养物质、氧分压，加速创面组织代谢、提高免疫力吸取创面分泌物、消除组织水肿激活多种生长因子，促进创面愈合调节负压清创塑型

固定清洁封闭观察和管理VSD操作步骤清除无活力的感染组织，包括坏死的骨质和溃疡周围的硬茧，直到出现新鲜健康的组织边缘。创面要充分的暴露，死腔、窦道清理干净。清创VSD操作步骤根据被引流区的形状修剪材料，有些窦道、瘘管等需填充。塑型VSD操作步骤把带有引流管的吸引材料置入创面，要确保与所有创面充分接触，不留空隙。无菌盐水擦净皮肤，最后75%酒精彻底脱去络合碘及皮肤油脂，再用干净纱布擦干。清洁固定VSD操作步骤半透膜覆盖材料范围应包括至少2—3cm的创缘健皮，引流管的封闭有３种方法：戳孔法、系膜法、包饺子法，此步最为关键。封闭VSD操作步骤封闭完毕，接通负压，调