术后急性疼痛护理管理-何苗

术后急性疼痛护理管理疼痛的定义1疼痛的分类2疼痛的治疗——PCA3

疼痛信息化管理PCA副作用的观察54GoodPainManagement（GPM）四个阶段80年代初期，WHO提出：“20世纪消除全世界癌症病人疼痛”

1995年将疼痛作为第5生命征2000年提出GPM概念，即规范化疼痛处理（GoodPainManagement），目标是：消除疼痛，将心理负担降至最低，控制躯体症状（包括药物的不良反应）2001年，悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制研讨会上，又提出：消除疼痛是人类的基本权利五大生命体征什么是疼痛？IASP(InternationalAssociationfortheStudyofPain，1994)疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际或潜在的组织损伤。来自拉丁语“poena”意思是惩罚。长期不利影响短期不利影响增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性疼痛行为改变疼痛对机体的不利影响成人术后疼痛处理专家共识P190疼痛的分类病理学特点Pathology解剖部位Location持续时间Duration疼痛程度Intensity按病理学特点分类疼痛急性或慢性伤害（感受）性混合性神经(病理）性伤害（感受）性疼痛：由于组织受损或炎症引起的疼痛,涉及刺激特异性疼痛感受神经（伤害感受器）。神经（病理）性疼痛：由于负责传递痛觉冲动的神经纤维受损，或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时会引起自发冲动。引起的痛感会投射到神经起源部位，称为神经病理性疼痛

按解剖部位分类头痛肩痛口面痛颈痛肘痛腹痛膝关节疼痛腰痛足痛眼痛耳痛胸痛按疼痛持续时间分类《麻醉药品临床使用与规范化培训》对慢性疼痛的定义为持续3个月以上急性疼痛慢性疼痛相对短暂的持续时间（数小时或数周）术后疼痛损伤

持续时间较长（数月或数年）通常伴随疾病进展非癌性疼痛或癌性疼痛疼痛程度分类012345678910无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛文字描述法数字分级法面部表情量表患者自控镇痛泵（PCA）

应用微电脑或特殊材料制作的一次使用，能够由患者自行调控的体内给药装置。其特点是在医师设定的范围内，患者自己按需要调控镇痛药的时机和剂量，达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下个体化镇痛要求的目的。常用药物Drugs

吗啡、芬太尼、舒芬太尼等阿片类Opioid

罗哌卡因、布比卡因等

塞来昔布、氟比洛芬等局麻药Localanesthetic非甾体抗炎药NSAIDsPCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIAPCSAPCEAPCNA临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因中华医学会麻醉分会：成人手术后疼痛处理专家共识------2009PCIAPCNAPCEAPCA适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点PCA的优势PCA的常见参数负荷量（Loadingdose）PCA剂量（PCA／Bolusdose）锁定时间（Lockouttime）持续给药（Continuousinfusion）背景剂量（Backgrounddose－rate）单位时间最大剂量（Maximumdose）负荷量（Loadingdose）负荷量指PCA开始时首次用药剂量。负荷量多为PCA开始时首次用药的剂量，须能够达到快速镇痛需要的血药浓度并使病人达到无痛状态。PCA剂量（PCA／Bolusdose）PCA剂量：开始后，患者疼痛时所追加的药物剂量称为PCA。锁定时间（Lockouttime）锁定时间：是指2次PCA用药有效间隔时间，在此时间内按压指令无效，是避免药物过量的安全设置。锁定时间的长短：根据药物的性质和给药方法而定。持续给药或背景剂量为维持稳定的有效的镇痛效果而设置的持续注药剂量。单位时间最大剂量目的：防止反复用药造成过量中毒。PCA间期多以1h或4h为间隔限定最大单位时间的使用量。术前宣教术后镇痛的重要性PCA相对其它镇痛方法的优越性PCA可能出现的不良反应及其安全性PCA所需要达到的目的及效果如何正确使用PCA镇痛目标疼痛评分<3分PCA按压<3次/小时副作用可以耐受比较正常的睡眠有一定的活动能力术前访视科室沟通镇痛计划术后随访——镇痛宣教——获得外科医生的支持——多模式镇痛——镇痛质量保证PCA管理的关键副作用的观察胃肠道反应：发生率最高。恶心、呕吐、便秘嗜睡，镇静过度呼吸抑制尿潴留瘙痒精神系统：罕见-神经错乱、肌阵挛、痛觉异常恶心呕吐

胃复安5-羟色胺3受体拮抗剂（枢丹或赛格恩）激素（地塞米松）氟派利多

对于重症患者，以上三种药可以联合使用，治疗有效率９０％以上，建议６小时内不能再重复给药镇静评分标准（Ramsay评分）

1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁

2级清醒：患者合作、定向力良好或安静

3级清醒：患者仅对命令有反应

4级睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷

5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝

6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映

镇静程度的逐渐加深通常是患者发生呼吸抑制的前奏和早期敏感指标.非氧饱和度。镇静评分建议采取的措施0=清醒的，警觉的常规监测1=轻度镇静容易唤醒1s=入睡状态2=中度镇静容易唤醒，但不能持续处于清醒状态降低镇痛药剂量增加病情监测频度3=难以唤醒不能保持清醒状态停止给予阿片药物，应用纳洛酮，呼吸抑制：最严重的副反应呼吸次数减少，潮气量减小，针尖样瞳孔等。严重者会出现呼吸暂停，深昏迷，循环衰竭皮肤瘙痒瘙痒是常见的副作用，是由阿片类药物引起，轻度皮肤瘙痒一般不需要处理，重症者可以给与药物治疗或停止镇痛泵的使用处理：抗组胺药物

纳络酮（少量分次）静脉推注运动阻滞（麻醉恢复分级）

0－肌力正常，无任何肌松Ⅰ－下肢发沉，但能抬离床面Ⅱ－下肢不能抬离床面，但能屈膝

Ⅲ－不能屈膝，但能屈踝

Ⅳ－下肢所有关节均不能活动改为PCA模式，重症患者给与停泵观察，大多数患者在停泵后４－６小时能恢复。疼痛管理的信息化即使使用PCA，术后经历各种程度疼痛的患者在1993-2003的10年并没有改善[1]，曾经经历中度以上的患者高达70%,其中10%的患者对镇痛治疗效果不满意在另一项108例患者的研究中，使用PCA后，镇痛效果不满意

率在26.85%[2]产生这些后果因素多样，但其中因为人力限制导致的镇痛

监测和随访不及时是主要原因之一[1]ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,GanTJ,AnesthAnalg2003;97:534-40.[2]肖百香,雷芳,于英伟.术后使用自控镇痛泵的护理研究.中国基层医药,2002,9(10):903-904.评估系统疼痛评估系统随访内容疼痛评估系统无线远程监测系统指导的个体化镇痛现代无线电子信息记录及传递系统，在患者出现疼痛相关问题时，在PDA上会出现报警提示，建立医院内的疼痛监测和治疗局域网络，实现疼痛监测和治疗的床边化。可以通过此项研究提高患者术后疼痛治疗的有效性，提高患