外科病人代谢及营养治疗

第十章外科病人代谢及

营养治疗外科危重病人：严重创伤、大手术、重症感染、肠外瘘、短肠综合征、晚期肿瘤等均需合理营养支持；合理营养支持：充分了解患者的代谢改变、营养状态评估、合理选择营养途径及营养制剂。第一节外科病人的代谢改变一、正常情况下的物质代谢碳水化合物

蛋白质脂肪提供能量供必需脂肪酸携带脂溶性维生素；构成身体组织参与构成维持生长更新修复参与生理功能及氧化功能生物体重要成分提供能量（55%~65%）大脑、神经组织（100%）吸收后为葡萄糖、糖原、含糖复合物；细胞重要成分机体能量消耗、测定及计算基础能量消耗（BEE）：约占每日总能量消耗的60%~70%；食物生热效应：又称食物的特殊动力作用；是人体由于摄食引起的一种额外的能量消耗，是食物消化、转运、代谢和储存过程中能量消耗的结果；兼性生热作用：是由环境温度、进餐、情绪应激和其他因素变化而引起的能量消耗变化，占每日总能量消耗的10～15%；活动生热效应：体力活动所产生的能量消耗；对一个中等活动强度的成人来说，运动生热效应约占总能量需要的15～30%；第一节外科病人的代谢改变

二能量代谢Harris-Benedict:BEE（kcal/d)=66+13.8W+0.5H-6.8A(男）BEE（kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A(女）BMI<30：20-25kcal/(kg.d)BMI≥30:正常需要量的70-80%第一节外科病人的代谢改变饥饿时机体代谢改变创伤应激时机体代谢改变内源性糖异生增加蛋白质分解→负氮平衡；脂肪动员增加→糖异生→供能减少骨骼肌蛋白质消耗对葡萄糖氧化利用减少以及外周组织的胰岛素抵抗→高血糖；静息能量消耗增加；肝糖原及肌糖原分解供能；内源性糖异生增加蛋白质分解→负氮平衡；脂肪动员增加→糖异生→供能减少骨骼肌蛋白质消耗。葡萄糖及胰岛素水平下降；酮体及脂肪酸浓度升高；饥饿第三天，酮体及糖异生作用达顶峰；大脑及其他组织越来越多依赖酮体供能，减少对糖异生的依赖第二节营养状态的评定一、临床检查:肌肉萎缩；毛发脱落；皮肤损害；水肿、腹水；二、人体测量理想体重（男）kg=身高（cm)-105（女）kg=身高（cm）-100

实际体重/理想体重>120%肥胖110-120%超重80-90%轻度营养不良70-79%中度营养不良0-69%重度营养不良将体重改变程度和时间结合：体重改变：通常体重-实测体重/通常体重100%3个月体重丢失>5%，或6个月体重丢失>10%：存在营养不良第二节营养状态的评定BMI=体重(kg)/身高(m)2

>40重度肥胖30-40中度肥胖27.5-30轻度肥胖21-27（>35岁）正常19-25（19-34岁）正常17-18.5轻度营养不良16-17中度营养不良<16重度营养不良第二节营养状态的评定皮褶厚度：三头肌皮褶厚度、上臂中点周径及上臂肌肉周径握力测定：握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分有效指标。男性≧35kg女性≧23kg第二节营养状态的评定生化及实验室检查血浆蛋白：白蛋白（半衰期18天）、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白（半衰期短，血清含量少，且代谢池小）。氮平衡与净氮利用率：氮平衡=摄入氮-排除氮正氮平衡--合成代谢大于分解代谢负氮平衡--分解代谢大于合成代谢免疫功能：总淋巴计数是评价细胞免疫功能的简易方法2.5-3.0x109/L正常1.8-1.5x109/L轻度1.5-0.9x109/L中度<0.9x109/L重度第三节肠外营养—概念及适应症

指经胃肠道以外途径（静脉）提供营养支持的方式；凡需要营养支持，且不能及不宜经胃肠途径进行营养支持治疗的患者；⑴1W以上不能进食、胃肠功能障碍或不耐受肠内营养者；

⑵单纯肠内营养支持无法满足机体需要者.第三节肠外营养—制剂葡萄糖：3-3.5g/(kg.d)(一般）2-3g/(kg.d)(严重应激）氨基酸：1.2-1.5g(kg.d)(一般）2.0-2.5g(kg.d)(严重应激）脂肪乳：0.7-1.3g(kg.d)甘油三酯（一般）1.5g(kg.d)甘油三酯（严重应激）电解质：维生素及微量元素：第三节肠外营养—配制全合一成品制剂：如华瑞公司的卡文（用时混合）；医院配制；第三节肠外营养—途径中心静脉途径：需长期肠外营养、输注高渗性营养液患者；常用：颈内静脉、锁骨下静脉、经头静脉或贵要静脉置管至上腔静脉（PICC）周围静脉途径：四肢浅静脉途径；短期肠外营养（<2周）；contentcontent第三节肠外营养—并发症及防治导管相关并发症：气胸、空气栓塞；血管神经损伤；导管折断、脱出、堵塞；全身感染及血栓性静脉炎；代谢并发症：高血糖、低血糖、氨基酸代谢紊乱、高脂血症、水电酸碱紊乱、再喂养综合症、维生素及微量元素缺乏；脏器功能损害：肝脏脂肪浸润、胆汁淤积；肠黏膜萎缩、肠黏膜屏障功能障碍、肠道菌群易位导致肠源性全身感染；代谢性骨病：骨钙丢失、骨质疏松；高钙血症、关节疼痛、骨折；第四节肠内营养—概念及适应症指经胃肠道途径提供营养支持的方式；符合生理，应用方便，并发症少；能维持肠道结构和功能完整；临床首选；⑴胃肠道具备吸收营养物的能力；

⑵胃肠道能耐受肠内营养制剂者；肠内营养制剂

非要素型制剂：整蛋白型；口感好、等渗、耐受性好；适用于胃肠功能较好患者；如能全力、能全素；要素型制剂：氨基酸、多肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合制剂；营养全面、可直接或接近直接吸收、含渣少；口感差；适用于胃肠功能部分受损如短肠综合症、胰腺炎患者；如百普力、百普素；组件式制剂：以某种或某类营养素为主，以适应患者的特殊需要；蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等；如瑞素、瑞能、瑞高、瑞先；疾病专用型：适用于特殊疾病如糖尿病、肝病、婴幼儿、肿瘤、肾病；如瑞代、康全力、纽太特、能全特等；肠内营养--途径选择

经鼻胃/十二指肠、空肠管：适用于各种完全性营养配方；存在返流、误吸风险；适用于短期（2w内）肠内营养支持患者；胃及空肠造口：开腹或经内镜下进行；适用于需长期肠内喂养患者（3w以上）；口服：常作为辅助营养或补充；content肠内营养

途径选择content肠内营养

途径选择肠内营养输注一次性投给：每次200ml，每日6~8次；适用于胃瘘长期家庭内肠内营养患者；间歇性重力输注：缓慢滴注，每次250~400