医院病案质量管理制度

医院病案质量管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度旨在规范医院病案质量管理，提高医疗服务的质量和安全水平。依据国家相关法律法规和医院的实际情况，订立本制度。第二条适用范围本制度适用于我院全部病案的管理工作，包含住院病案、门诊病案和急诊病案等。第三条定义病案：指医院对每一位患者所形成的有关疾病诊断、治疗、护理等过程记录的文件。病案质量管理：指医院对病案的书写、收集、整理、保管、使用和评价等环节进行的管理活动。病案质量评价：指医院对病案质量进行评估分析，以便发现问题、改进工作的过程。病案核查：指对病案内容的真实性、完整性和准确性进行检查。第二章病案质量管理的责任分工第四条医务部门医务部门负责医院病案质量管理的具体工作，包含但不限于：1.订立和修订病案质量管理制度。2.建立病案质量管理相关的工作制度和标准。3.开展病案质量培训，提高医务人员的病案管理水平。4.组织病案质量评价和核查工作，发现问题并及时整改。5.监督和检查科室对病案的书写、整理、归档等工作。第五条科室负责人科室负责人是病案质量的第一责任人，负责：1.组织本科室医务人员依法书写医疗记录，确保病案的真实性和完整性。2.完成病案的归档和保管工作，确保病案的安全和可追溯性。3.供应病案质量评价和核查所需的信息和料子。第六条医务人员医务人员是病案的直接责任人，负责：1.依据规定要求，书写病历、手术记录、护理记录等医疗记录。2.在病案封面上填写相关信息，确保病案的完整性和准确性。3.乐观参加病案质量培训，不绝提高自身的病案管理水平。4.搭配医院的病案质量评价和核查工作，供应必需的帮助。第三章病案质量管理的具体措施第七条病案书写要求病历应认真、准确、完整地记录患者的病情、诊断、治疗等相关信息。知情同意书、手术同意书等必需的法律文件应填写完整。医疗记录应及时、规范、连续地书写，不得随便涂改或删除。第八条病案查阅和归档医务人员有查阅病案的权利，但必需按规定的程序和权限进行操作。病案应依照规定的程序进行归档，确保病案的安全和保密。第九条病案质量评价和核查医院应定期对病案质量进行评价，及时发现和整改问题，提高医疗服务质量。病案核查应依据相关规定，抽查病案的真实性、完整性和准确性。对于发现的问题和不足，医院应采取相应的整改措施，并追究相关人员的责任。第十条病案质量管理的培训医院应定期组织病案质量管理的培训，提高医务人员的病案管理水平。培训内容重要包含病案书写要求、病案质量评价方法和病案核查程序等。第十一条病案保密和安全管理医院应建立健全病案保密和安全管理制度，确保患者的隐私权不受侵害。病案在传输、存储和使用过程中应采取相应的安全措施，防范病案信息泄露和丢失的风险。第四章病案质量管理的监督和检查第十二条监督机制医务部门应建立科学合理的病案质量监督制度，对病案质量管理工作进行监督和检查。第十三条检查内容对病案书写的规范性、准确性和完整性进行检查。对病案归档和保管情况进行检查。对病案质量评价和核查的执行情况进行检查。对病案管理制度的执行情况进行检查。第十四条检查结果处理对于发现的问题和不足，医院应及时整改，并记录检查结果，追究相关责任人的责任。第十五条考核和奖惩医院应定期对病案管理工作进行考核，对表现突出的个人和科室进行嘉奖，对工作不力的个人和科室进行惩罚。第五章附则第十六条本制度的修改依据医院的实际情况和相关法律法规的变动，本制度需要进行修订时，由医务部门提出并报院领导批准后实施。第十七条本制度的解释权本制度的解释权属于医务部门，如有