提升基层医疗机构重要服务能力的方法探索

提升基层医疗机构中医药服务能力

方法探索李学林河南中医学院第一附属医院汇报提纲政策背景目

前现状2

方法探索13国家中医药管理局、中华人民共和国卫生部、中华人民共和国人力资源和社会保障部、国家食品药品监督管理局、中国人民解放军总后勤卫生部联合发文提出在“十二五”期间组织实施基层中医药服务能力提升工程（以下简称提升工程）。政策背景政策背景《中共中央国务院关于深化医疗体制改革的意见》、《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》等文件明确要求对中医药工作的部署和要求，切实提高基层中医药服务能力。中医和西医相互补充，共同发展，共同担负着维护和增进人民健康的作用，这是我国医药卫生事业的重要特征和显著优势。实现健全基层医疗卫生服务体系和促进基本公共卫生服务这一医改重点目标，提高广大基层临床医生的中医药业务水平显得非常必要。国家政策政策背景配套实施以国家基本药物制度为核心的一系列相关制度，合理配置医疗卫生资源，明确了基层医疗卫生机构在医改过程中的地位和作用，并鼓励基层医疗卫生机构提供中医药等适宜技术和服务，充分发挥中医药“简、便、验、廉”的作用，提高中医药在基层使用率和服务水平，提高基层中医药服务能力。“十二五”期间政府要加大基层医疗机构的投入，提高基层服务能力，构建基层优质医疗服务网，使之成为联结医改各项重点的重要纽带。加强基层中医药服务能力建设，充分发挥中医药在基层卫生工作中的优势和作用。国家政策

国家卫生计生委药政司对基层医疗卫生机构药品配备使用政策作出调整，鼓励广泛使用中医药，相关部门已在河南、甘肃等省开展中药验方试点工作，以省为单位筛选和挖掘适用于当地基层常见病、多发病、慢性病防治的中药验方，经充分论证和安全性评价后形成中药验方集，使基层医务人员经过系统培训能够熟练应用中药验方。政策背景承担课题调研现状国家政策推广现状目前现状

2012年课题组承担了卫生部药政司“基层常见中药验方临床应用现状研究”专项课题，在河南省卫生厅和中医管理局协助下，对河南省18个地市126个基层医疗机构进行了抽样调研，掌握了基层医疗机构中药验方使用的第一手资料，为本研究奠定了扎实基础。目前现状——调研情况目前现状——调研情况技术路线济源市o共调研126个医疗机构其中包括：19个县(区）中医院7个社区卫生服务中心47个乡镇卫生院53个村卫生室目前现状

——调研情况各基层医疗机构的中药饮片收入占药品收入的比例均较低，平均药占比在9%~33%之间，各相同级别医疗机构最大与最小之间相差均较大。中药饮片使用比例目前现状——调研情况社区服务中心和乡镇卫生院的中药饮片收入占药品收入的平均比例分别为12.32%和9.52%，其最大与最小药占比之间相差均较大。中药饮片使用比例目前现状——调研情况基层医疗机构中药饮片收入占中药收入的比例平均值在33%~63%之间，各相同级别医疗机构最大与最小之间相差均较大。中药饮片使用比例目前现状——调研情况中药饮片使用比例社区服务中心和乡镇卫生院中药饮片收入占中药收入的比例平均值分别为33.07%和40.20%，其最大与最小药占比之间相差均较大。目前现状——调研情况由基层医疗机构开具中药饮片处方数量排名前五的医生上报，共收集有效中药方剂名称483个。其中经方占21.9%，验方占62.3%，自拟方占14.0%，秘方占1.8%。目前现状——调研情况中药验方使用现状

纳入研究的中药方剂开具频度为1073次。其中统计频度在3次以上的中药验方占57%。目前现状——调研情况中药验方使用现状按照使用频度排名前十的方剂分别为：补阳还五汤、小柴胡汤、逍遥散、麻杏石甘汤、天麻钩藤饮、血府逐瘀汤、归脾汤、柴胡疏肝散、六味地黄丸、银翘散、龙胆泻肝汤，约占23%。

目前现状——调研情况中药验方使用现状职称结构为初级职称占34%，中级职称占27.67%；高级职称占23.32%，其他职称者占0.78%；无职称具备执业资格的占14.23%目前现状——调研情况中药验方使用现状专业分布为中医占62.98%，西医占21%，中西医结合占15.26%，中药占0.76%目前现状——调研情况中药验方使用现状治疗疾病构成县级：心脑血管占36%，妇科疾病占29%，消化系统疾病占19%，呼吸系统疾病占12%。目前现状——调研情况治疗疾病构成社区：心脑血管占45%，呼吸系统疾病占18%，消化系统占17%。目前现状——调研情况治疗疾病构成乡镇：心脑血管占48%，消化系统占25%。目前现状——调研情况治疗疾病构成村卫生室：消化系统疾病占34%，呼吸系统疾病占31%。

目前现状——调研情况结论基层医疗机构中药饮片药占比水平均较低，同级各医疗机构的中药饮片使用能力不均衡。县、乡、村三级医疗机构中药饮片药占比依次增加，相同级别医疗机构，不论从中药饮片品种数量、收入以及药占比方面均差别较大。目前现状——调研情况结论中药验方使用相对分散。基层医疗机构使用的大部分中药验方相对分散，治疗疾病相对广泛，涉及的中药验方相对较多，483个中药验方中有76个开具频度在3次以上，约占总频度的57%，约占中药验方数量的16%，与基层医疗机构常见疾病相对广泛相关。目前现状——调研情况结论中药验方的使用能力存在局限性。基层医疗机构中医药人才相对匮乏，技术力量配备不均衡，近1/4非中医专业人员开具中药验方，缺乏规范使用中药验方的标准。目前现状——调研情况结论中药验方使用不均衡。中药饮片和中药验方在基层医疗机构之间使用不均衡。调研中有近1/5的乡镇卫生院和村卫生室没有中药饮片，有近1/3的乡镇卫生院、近1/4的村卫生室村不能提供常用中药验方信息。目前现状——调研情况结论中药验方在基层医疗机构有迫切的需求。中药验方具有广泛的群众基础。基层群众对中药验方有实际需求，而部分基层医疗机构不能提供中药饮片，不能满足基层群众需要；基层医疗机构中医药人员希望能够通过培训等途径提高自己的业务水平，提高临床应用中药验方的能力，提升基层医疗机构的中医药服务能力。目前现状——调研情况为基层医疗机构配备、培养中医药人员在基层推广中医药适宜技术编写适宜基层全科医师应用的中医药手册目前现状——推广情况改革中医药院校教育完善中医药师承教育制度加快中医药基层人才和技术骨干的培养完善中医药人才考核评价制度目前现状——推广情况配备、培养中医药人员

到2015年，为县级医疗机构培养1.5万名中医临床技术骨干（含500名民族医药人员），对5万名符合条件的乡村医生和乡镇卫生院中医人员进行中医药（含民族医药）专业大专学历教育，对乡村医生进行中医药（含民族医药）基本知识与技能培训（含基层民族医药人员），为城乡基层培养3万名中医类别全科医生，遴选8000名老中医药专家为县、乡、村和社区卫生服务机构培养一批基层中医药人才，培训一批中医药预防保健人才。目前现状——推广情况

配备、培养中医药人员国家中医药管理局根据《中医药事业发展“十一五”规划》，为充分发挥中医药适宜技术在基层防治常见病多发病中的优势和作用，在农村和社区推广中医药适宜技术。同时组织编写了适用于西医专业乡村医生和乡镇卫生院临床类别执业、执业助理医师《基层中医药适宜技术手册》。目前现状——推广情况推广中医药适宜技术第一册第二册适用于25%尚未设立中医科的乡镇卫生院和70%不能提供中医（中西医结合）服务的村卫生室以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站的西医人员，主要内容是15个基层常见病、多发病中医药简易治疗方法。适用于乡镇卫生院、村卫生室和社区服务中心、社区卫生服务站中医（中西医结合）人员，主要内容为临床常用的中医药适宜技术，包括一般针法、一般灸法、刮痧、拔罐、敷贴、推拿、熏洗、耳诊。第三册适用于县级以上医疗机构中医（中西医结合）人员，主要内容包括从中医局发布的四批中医药适宜技术中遴选的平衡针、腹针、铍针等具有创新性的中医药适宜技术。目前现状——推广情况以张伯礼院士领衔并邀请全国着名临床诊疗和药学专家，总结近20年来临床用药实践的经验和教训，根据中医理论，按照西医病种分类编写《中成药临床合理使用读本》。目前现状——推广情况编写适宜基层医师应用的中医药手册在国家中医药管理局、卫计委、国家食品药品监督管理局的大力支持下，2012年9月18日由北京惠民基金会组织向全国65万农村卫生室捐赠《中成药临床合理使用读本》活动。惠民基金会2011年即已向全北京四万八千名西医注册医师赠送了该套丛书，并完成了北京地区西医临床医生的一级培训。目前现状——推广情况

编写适宜基层医师应用的中医药手册目前现状——推广情况目前现状——推广情况目前推行方式耗时、耗费目前中成药的配备、推广办法和手段成熟中药饮片的推广和使用，目前正处于探索之中目前现状——推广情况存在问题2012年卫生部药政司专项课题：基层常见中药验方临床应用现状研究2013年卫计委药政司专项课题：部分常见病在基层中药验方临床应用研究2013年河南省中医药科学研究专项课题：1.中药饮片处方用名标准化研究2.加强和提高基层医疗机构中药饮片使用能力的研究2014年卫计委药政司专项课题：中药验方基层推广实施研究研究背景方法探索

在“基层医疗机构常用中药验方临床应用现状”研究基础上，梳理河南省基层医疗机构常见病，形成《基层医疗卫生机构常见病中医药临床应用手册》（以下简称《手册》）和《河南省基层医疗卫生机构常见病中药验方集》（以下简称《验方集》），试点实施推广，总结分析推广实施情况，为提出下一步有效推动中药饮片基本药物管理的建议提供依据。方法探索研究目的方法探索形成《河南省部分常见病在基层中药验方临床应用研究报告》，探索有效可行的推广方法和模式，提出基层医疗卫生机构下一步有效推动中药饮片基本药物管理的建议中药验方基层推广实施研究梳理出河南省常见疾病50个病种参考《中医内科学》《中西医结合内科学》《内科学》《方剂学》等教材组织推广实施《手册》和《验方集》编写《手册》和《验方集》组织专家进行《手册》和《验方集》论证采用分层、分步骤、逐级培训《手册》和《验方集》收集实施前后中药验方处方等信息进行对比分析抽取部分区域现场核查结合2012年常用验方研究结果依托河南省卫生厅药政处，以填写调查表的方式搜集河南省重大疾病、多发病、常见病和慢性病等疾病谱情况2012年河南省基层医疗机构常用中药验方临床应用现状依托河南省卫生行政部门技术路线42方法探索

按照“科学、严谨、简明、实用”的原则，结合河南省基层常见疾病，编写《验方集》和《手册》，配合《国家基本药物临床应用指南》在基层试点实施推广使用中药验方，设定相关指标对比推广前后的中药使用效果，总结分析推广实施情况，以指导基层医疗卫生机构医生合理选用中药方剂，促进临床安全合理使用中药验方，提高基层医疗机构中药使用能力，发挥中医药在基层医疗机构的作用。书籍编写目的方法探索《手册》编写步骤以项目组前期调研结果中常见疾病和河南省基层常见病、多发病、慢性病疾病谱为依据以《国家基本药物临床应用指南》（化学药物和生物制品）中涉及的疾病作为参考采用专家论证法确定进行编写《手册》中涉及的常见疾病44方法探索

常见病的筛选以现行国家相关教材和权威书籍的编写内容为依据广泛调研收集临床、药学专家及基层医疗机构全科医生的需求和知识薄弱点采用专家论证法确定《手册》的编写内容和体例45方法探索

确定编写内容和体例模式体例按照“科学、严谨、简明、实用”的原则，以“西医辨病、中医辨证”的模式编写便于基层医疗机构全科医生参考使用包括“西医疾病对应的中医辨证总论和辨证分型分论”两部分。总论包含西医疾病定义，对应的中医疾病范围，相应中医疾病治疗原则，中医辨证分型和中医治法；分论包含中医辨证分型、证候表现、核心症状、治法、方药和基本药物中成药的选择方法探索

进行《手册》编写结构：《手册》病种及编排内容结构（代表性及方便适当选择内容的的正确性基本药物选择的准确性47方法探索

书稿论证并审核修订

中西医结合内科学、中西医结合外科学、中西医结合妇产科学、中西医结合肿瘤病学、中西结合耳鼻咽喉科学、中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医骨伤科学等教材中成药临床合理使用读本、实用临床中药学、常见病诊疗规范、中医方剂大辞典、中医方剂通释、2010版中国药典48方法探索

参考书籍方法探索

《手册》提供的是在明确诊断前提下，具有处方权的医生如何使用国家基本药物中药饮片、中成药和列入我省基层医疗机构基本用药目录的药品。《手册》编写说明方法探索

医生在临床工作时，应结合病人具体实际情况，按照相关规定及《手册》制定个性化治疗方案。同时进一步参考《验方集》、2012年版《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》。对于超出基层诊疗能力和范围的情况，应及时转诊。《手册》编写说明方法探索

《手册》中，除了国家基本药物和其他列入我省基层医疗机构基本用药目录的药品以外，还涉及极少量其他药品，供基层临床医生参考。《手册》编写说明方法探索

《手册》共分为十四个章节，涉及120种疾病。主要参考《国家基本药物临床应用指南》的章节分布，包括呼吸系统疾病、消化系统疾病、心血管系统疾病、血液系统疾病、内分泌和代谢性疾病、神经系统疾病、风湿免疫性疾病、皮肤科疾病、泌尿系统与肾脏疾病、妇产科疾病、耳鼻咽喉科疾病、眼科疾病、肛肠科疾病、儿科疾病。并且将《国家基本药物临床应用指南》中感染性疾病章节下疾病融入到其它章节，结合基层临床实际需要，增加了肛肠科疾病和儿科疾病两个章节。《手册》编写说明方法探索

内容主要包括“西医疾病对应的中医辨证总论和辨证分型分论”两部分。每个部分力求简明扼要、科学实用、方便选药。“西医疾病对应的中医辨证总论”主要包含西医疾病名称定义，对应的中医疾病名称范围，相应中医疾病治疗原则，中医辨证分型和中医治法”；“辨证分型分论”主要包括【证候表现】、【核心症状】、【治法】、【方药】、【中成药】等项目进行撰写。《手册》编写说明方法探索

【证候表现】包括用于何种证型和中医表述的详细临床表现，体现中医如舌象、脉象特色。【核心症状】参照方剂学以及临床专家意见，从证候表现中选出3-5个核心的临床症状，突出重点，便于基层医疗机构临床医生掌握和应用。《手册》编写说明方法探索

【治法】遵照方剂学中中药验方的中医功能效应的表述，充分体现中医辨证用药规律。【方药】《手册》中的方药主要依据方剂学以及临床专家意见并结合基层医疗机构临床需要而进行筛选的，组成方药的中药饮片名称按照2010版《中华人民共和国药典》进行规范，并参考2005版河南省中药饮片炮制规范，根据功效明确应选择的中药饮片炮制品；此项内容还包括了方剂的加减，为基层临床医生根据患者的不同情况灵活应用提供参考。《手册》编写说明方法探索

【中成药】中成药药品通用名右上角标注*，表示该药是国家基本药物；药品通用名右上角标注#，表示该药是国家基本药物以外的河南省基本用药目录内药品；药品通用名右上角未标注，表示该药为省基本用药目录外的其他药品；部分药品通用名称尽管在2012版《国家基本药物目录》之内，但由于所使用剂型或规格超出该目录范围，仍不能作为国家基本药物进行标注，如涉及的剂型、规格在省基本用药目录范围内，则标注#，否则不标注。《手册》编写说明方法探索《验方集》编写步骤方法探索

确定中药验方内涵与范围方法探索

验方：为民间积累的经验处方，简单有效。（中药药剂学，上海科学技术出版社出版）验方：临床反复使用而有效的方剂。（全国科学技术名词审定委员会）经方验方是由历代著名医家在治病过程中所总结出来的处方用药。（专家定义）经方特指张仲景《伤寒杂病论》的方。（专家定义）验方则是特指张仲景之后历代医家所创造的处方。（专家定义）

确定中药验方内涵与范围方法探索

中药验方主要为经方和验方经方和验方是由历代著名医家在治病过程中所总结出来的处方用药是临床反复使用安全、有效的方剂

确定中药验方内涵与范围方法探索

临床常用、实用临床使用安全、有效具有代表性具有传统性（经典方剂）基本涵盖《方剂学》分类

筛选《手册》中涵盖验方以现行国家相关教材和权威书籍的编写内容为依据广泛调研收集临床、药学专家及基层医疗机构全科医生的需求和知识薄弱点采用专家论证法确定《验方集》的编写内容和体例62方法探索

确定编写内容和体例模式体例以“西医辨病、中医辨证”的模式编写便于基层医疗机构全科医生参考和使用，按照“简单、方便、容易”的原则编写包括来源、组成、用法、功效、主治、组方原理、临床要点、现代运用和注意事项方法探索

进行《验方集》编写结构：《验方集》内容结构（代表性及方便适当选择）内容的的正确性中药饮片应付品种的准确性注意事项的全面性64方法探索

书稿论证并审核修订65方法探索专家论证66方法探索专家论证方法探索专家论证67

中西医结合内科学、中西医结合外科学、中西医结合妇产科学、中西医结合肿瘤病学、中西结合耳鼻咽喉科学、中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医骨伤科学等教材中成药临床合理使用读本、实用临床中药学、常见病诊疗规范、中医方剂大辞典、中医方剂通释、2010版中国药典68方法探索

参考书籍方法探索

书中126个中药验方涵盖了大部分《基层医疗机构常见疾病中医药临床应用手册》中常见疾病项下所涉及到的方药，每个验方所涵盖的内容更为详细和具体，可与《手册》配合使用。附录部分除笔画索引和拼音索引外，增加现代疾病应用索引，可以根据疾病进行查找相应治疗的中药验方，以方便基层医疗机构全科医生查找进行中药验方治疗。规范中药饮片处方：一般来说每张中药饮片处方用药控制在18味以内，单剂处方总量控制在260克以内。《验方集》编写说明方法探索

中药验方剂型全部采用汤剂的应用形式。汤剂是方剂在临床最为常用的剂型。“汤者，荡也”，汤剂的特点是吸收较快，能够迅速发挥药效，达到防病治病的目的。针对中药验方的丸剂、散剂、丹剂等剂型，以古代度量衡研究成果和中国药典剂量标准，并结合现代研究成果转化为汤剂的应用形式。《验方集》编写说明方法探索

中药验方项下按照【来源】、【组成】、【用法】、【功效】、【主治】、【组方原理】、【临床要点】、【现代运用】、【注意事项】撰写。《验方集》编写说明方法探索

【来源】中药验方最初的出处来源。【组成】处方中中药饮片名称统一使用2010版《中华人民共和国药典》和2005版河南省中药饮片炮制规范中收载的名称，，直接为应付品种名称。处方中的国家保护动物饮片采用替代品种：犀牛角用水牛角、虎骨用狗骨。去除了方中诸如“人中白、…”品种。处方中中药饮片顺序按照“君、臣、佐、使”组方原则进行排列，特殊用法中包括煎煮中先煎、后下、包煎、烊化等特殊方法。《验方集》编写说明方法探索

【用法】水煎剂的特殊煎煮方法和服用方法。包括煎煮时间、冷服、温服、