2022年XX区医保基金管理工作自查自纠报告

本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制第第页2022年XX区医保基金管理工作自查自纠报告为了进一步巩固医保基金专项治理成果，确保基金的平安与完整，促进我区医保工作正常有序运行，根据XX【XX】127号文件要求，于今年7-9月份开展自查，现将自查自纠状况报告如下：

一、城镇职工医保方面

（一）、专项治理整改状况

XX区历年欠缴的基本医疗保险基金可分为财政欠缴和非财政欠缴两大类。财政欠缴XXX万元，财政供给人员医保基金预算不到位为主要因素。

1、XX区直财政97-2022年基本医疗基金按政策预算及实际到位状况

表一（单位：万元、人）

截止目前，财政欠缴的997万元没有清欠。

2、非财政欠缴1277万元，详细明细如下：

（备注：福建海燕集团、莆田县造纸厂和莆田罐头厂欠缴的医疗保险基金已于XX年7月清缴到位。木兰溪水利管理处于2022年与XX医保中心签订《医保基金缓缴协议》，自2022年起分五期缴纳欠款。2022年、XX年均按时履行协议缴纳医疗保险基金，估计能按时清缴。）

（二）、规范基金使用

XX医保中心根据规定设立医保基金收入户、零余额账户支出户和财政专户；严格执行“收支两条线”管理制度，基金实行统一管理，管用分别，专款专用，征缴的医保基金直接进入财政专户；基金支出由中心报区财政审批，批准后由区财政局从财政专户拨到零余额基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为。

加强对定点医疗服务机构的监管，多管齐下，防范各种骗取基金行为。首先完善并加强协议管理，细化内容、制定相应的考核方法，切实加强协议执行的力度。其次通过电脑稽核信息系统对各定点医疗机构即时上传数据进行实时监控，并不定期对定点医疗机构有针对性的进行实地检查，检查是否存在“人卡不符”、“串换药品”等现象。XX年4月，在日常稽核中发觉XX区大参林药店、天和医药商场、惠尔康药店均发生以药换药、以物代药的状况，中心稽核部即时发出《整改通知书》，对三家零售药店限期整改，同时跟踪检查。XX年5月再次发觉大参林药店、天和医药商场、惠尔康药店违规操作，经报市劳动和社会保障局批准予以暂行三家药店医保定点资格三个月、罚款一万元的惩罚措施，并扣除违规费用709.35元。XX年9月1日，经考核合格后予以恢复定点资格。XX年1—6月，在对各定点医院住院入院标准、出院执行、因病施治、费用支付及结算等状况实时网上稽核时，扣除不合理住院医疗费用15401.40元，保障基金的合理使用。

（三）、规范基金存储

目前，XX医保中心在建行XX支行开设的支出户，账号：35001636107052500690，2022年第一、二季度在支出户中的基金没有按国家规定社保优待利率计息，造成基金利息流失。为确保医保基金平安运作，维护参保职工的合法权益，我中心向建行XX支行发函，要求重新核补医保基金支出户利息。建行XX支行表示此事由市建行统一规定，支行无权处理，只能向市建行请示。我中心建议由市社保基金监管协调小组与市银监局协调解决。

医保结余基金统一纳入财政专户，由区财政统一管理。

（四）、规范基金管理

日常的个人帐户管理中，参保人员准时足额缴纳医保基金，中心均在当月予以足额记帐，并按政策准时调整个人帐户金额，准时安排利息，保障参保职工的切身利益。因XX年医改后全区关闭破产退休人员参与城镇职工基本医疗保险的建账在同一个账户，需全部人员医保基金足额到位后才能配置个账，有消失跨月配置个账的状况。截止目前，XX年医改后关闭破产参保退休人员的个账已全部配置到位。

二、城镇居民医保方面

（一）自查自纠，加强中心医疗保险基金专项监管工作

1、加强对医疗保险基金征缴的监管工作。严格稽核缴费基数。一是完善管理制度。根据区财政局统一支配，把医疗基金专户开户在兴业行XX支行（账号：1450XX0100099257），优待利率由区财政局统一协调管理。城镇居民参保缴费由各社区经办统一开据发票，让参保者直接到兴业银行XX支行汇入财政居民保基金专户。严格实行财政专户收支两条线管理，独立核算，专款专用。载止XX年8月份医疗基金共收入333.03万元，其中财政预拨318万元，个人补缴收入2.29万元，利息收入12.74万元；支出177.32万元；结存1354.89万元；通过加强对专项基金管理和使用的监督，确保基金的完整和平安。

2、加强工作人员对患者的医疗费审核管理。首先，由受理部专职审核报销材料的完整性、真实性、有效性，审批转院及特别门诊病种的报批手续，并准时对各定点医疗机构住院、门诊状况进行动态跟踪检查，杜绝违规行为。其次，加强对“门诊特别病种和治疗项目”的管理，开展了门诊特别病种人员随机抽检。有效避开部分人弄虚作假行为，三是严格审核医疗费用的结算单据。对住院、外地就医和特别疾病门诊等所发生的各种医疗费用，按程序操作严格审核，凡不符合统筹基金支付范围内的费用一律剔除，确保医疗保险基金支出的合理性。四是严把外伤住院、异地就医、名目外疾病住院等特别项目的审核关，确保基金平安使用。

3、加强基金管理，实行内控掌握度。一是为确保医疗基金的合理使用，每月报销基金支出，由城镇居民医保中心报区劳动和社会保障局审批，然后由区财政局从财政专户拨到财政设立的零余额基金支出户中支出；在报销各程序中都能严格把关。实行医疗初审、复审、财务、主任四次审核把关，确保每笔支出的精确性、合理性，做到由专人专职审核报销材料的完整性、真实性、有效性、二是加强对“门诊特别病种和治疗项目”的管理，对参保人员门诊特别病种进行随机抽检，有效避开弄虚作假行为。三是严格审核医疗费用的结算单据。对住院、外地就医和特别疾病门诊等所发生的各种医疗费用，按程序操作严格审核。无发生侵占、截留、挪用城镇居民医保基金等问题。

（二）、多管齐下，加强对定点医疗机构基金支出的监管

由于全市未统一开发居民医保信息系统软件，目前我区城镇居民医疗保险业务除了XX医院自开发软件可以直接登帐外，其余的定点医疗机构实行现金支付。目前对定点医疗机构基金支出的监管主要实行以下几种措施。

首先，对定点医疗机构就诊过程加大跟踪检查力度，1、实行先填写现金支付审批表，后跟踪检查核对，在精确无误的状况下才准予报销。2、定期对定点医疗机构住院病人状况进行核对检查。

其次，对定点医疗机构执行医疗与服务质量管理协议的详细状况进行仔细检查。重点查处“挂床与分解住院”、“伪造医疗文书”等恶意骗保行为。

第三，