一例多发伤患者的护理查房课件

一例多发伤患者个案护理查房——康复科2016年10月28日一例多发伤患者的护理查房查房目标1、指导年轻护士对多发伤患者的康复护理内容的了解2、掌握临床常见的康复护理专科操作3、通过查房能有效提高患者护理质量一例多发伤患者的护理查房病史汇报男性别65岁年龄主诉：“外伤致头部、踝部外伤3小时余”2016年9月28日09:48入院工人职业2床卞存官一例多发伤患者的护理查房现病史

患者2016年09月28日因不慎外伤，致头部及踝部损伤，伤后神智不清，呼之不应，具体过程不详，无呕吐，无四肢抽搐，无气喘，右侧脚踝部开放性外伤。急送我院急诊治疗，诊断为多处损伤，头部外伤，右侧额叶出血，蛛网膜下腔出血，右踝开放性损伤伴骨折，于2016年10月17日由南ICU转入我科。既往史

有高血压病史，未服用药物治疗，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种。一例多发伤患者的护理查房个人史无特殊。婚育史已婚已育，育有一子。家族史无一例多发伤患者的护理查房体格检查（2016-10-17）转入查体

T36.5℃P72次/分R20次/分

Bp133/80mmHg神志：神志模糊，疼痛可刺激睁眼，对疼痛有回避反应，GLS评分9分。瞳孔：双瞳等大等圆，直径约3mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射灵敏。肌力：肌力检查无法合作，右侧踝关节包扎固定中。肌张力：四肢肌张力正常。感觉：感觉检查无法合作，双侧腱反射基本对称。ADL评分0分。一例多发伤患者的护理查房体格检查（2016-10-17）项目时间评分Braden2016-10-1712GCS2016-10-1792016-10-2212ADL2015-10-170Autar2016-10-1714管道滑脱风险评分2016-10-1717长海痛尺评分2016-10-170跌倒2016-10-172一例多发伤患者的护理查房实验室检查2016-09-28头颅CT

左侧额叶顶叶挫伤出血；双侧额颞部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血，脑室系统内积血，右侧额颞顶部软组织肿胀，正副鼻窦内密度增高，眼眶内侧壁骨折，右眼眶内积气。10-09右腿CT右腓骨下端骨折，右跟骨粉碎性骨折，右舟状骨、右2/3楔状骨、右4/5跖骨骨折，右距骨后缘条状性密度影10-14X线右上肺及左下肺炎性病变10-20头颅CT

左侧额叶顶叶出血较前片明显吸收；双侧额颞部硬膜下积液，纵裂池密度略高，副鼻窦内密度增高，

一例多发伤患者的护理查房

项目数值日期红细胞计数(*1012/L)血红蛋白（g/L)白细胞总数(*109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）血小板计数（*109/L）钾（mmol/L）肌酐(umol/L）D-二聚体(ug/L)2016-09-284.75146↓15.6↑84.7↑7.7↓2393.21↓67.072710↑10-073.33↓100↓14.0↑82.6↑7.9↓396↑-------51.0↓--------10-163.03↓88↓9.4279.8↑10.6↓471↑3.6348.0↓--------10-183.16↓92↓9.3173.9↑17.7↓512↑3.9151.7↓4625↑一例多发伤患者的护理查房治疗经过2016-09-28入院收治于南ICU予抑酸保胃、化痰、脱水减轻脑水肿、止血、营养神经、止痛、控制血压等抢救治疗。脑外科会诊，清创缝合，暂保守治疗。右侧足部开放性伤口，予清创缝合，破伤风杆菌肌注。09-30予胃管鼻饲营养，吸氧，脱水减轻脑水肿、止血、营养脑细胞、抑酸、化痰、控制血压等对症治疗。密切监测生命体征、瞳孔、神志变化。10-06继续予以抗感染、控制颅内压、改善循环等治疗。一例多发伤患者的护理查房治疗经过2016-10-15经骨科会诊后，10：20在硬膜外麻醉下行右跟骨跖骨切开复位内固定术。10-1715:20患者病情较前尚可，一般生命体征平稳，转入我科继续治疗。带入尿管、胃管各一根。转入后诊断：多处损伤，头部外伤，蛛网膜下腔出血，右眼外伤，右踝部开放性损伤，右侧跟骨跖骨骨折，右下肢神经损伤。遵医嘱予以改善循环，营养神经、化痰等治疗，心电监护，吸氧。一例多发伤患者的护理查房治疗经过2016-10-19根据患者实验室检查结果，补充诊断：轻度贫血，低蛋白血症。予以叶酸、维多铁口服治疗。10-24遵医嘱予以高压氧、中频电治疗。10-25遵医嘱停止心电监护。一例多发伤患者的护理查房今日情况汇报患者今日转入我科第12天T36.4℃P69次/分R19次/分

Bp128/80mmHg神志模糊，精神一般，左右瞳孔均为3.0mm,左侧瞳孔对光反应迟钝，右侧对光反应灵敏。

GCS评分12分，胃管在位通畅，出入量平衡。患者今日大便1次，无腹泻。患者右肘部肿胀，皮肤温度偏高，肘部伸直障碍，肌张力3级。尿管持续置入时间30天，间断性夹闭尿管，尿色清。持续卧床休息，床头抬高＜30º,吸氧3L/min。右侧踝关节棉垫绷带固定，末梢循环良好，敷料干燥。一例多发伤患者的护理查房意识障碍护理问题12345潜在并发症:感染、压疮、下肢深静脉血栓

生活自理能力丧失肢体活动障碍营养失调一例多发伤患者的护理查房护理措施123体位与活动：卧床休息，抬高床头15º-30º。翻身拍背q2h,翻身时保护头部和右侧踝部，动作轻柔，肢体处于良肢位摆放。饮食：鼻饲流质饮食，高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食，营养科配餐。患者每次进食达到1625kcal。病情观察：①密切观察T、P、R、Bp及神志、瞳孔，有无脑疝或消化道出血的先兆，并记录。②观察尿量和水电解质变化。③观察右侧踝部的敷料及末梢循环情况。一例多发伤患者的护理查房护理措施4基础护理:①保持床铺整洁、干燥，保持全身皮肤清洁，予以海绵床垫，床头置”防压疮“标识；使用床栏和约束带保护，床头置”防跌倒“标识，向患者家属进行相关知识宣教。②做好留置胃管和尿管的相关护理，妥善固定，保持通畅，会阴护理、口腔护理等。5健康宣教：给予家属进行疾病知识的宣教，使其对治疗更加配合。一例多发伤患者的护理查房护理措施6专科护理：①保持呼吸道通畅，予以吸氧3L/min，翻身拍背q2h，予以雾化吸入，化痰药物治疗。②从健侧肢体输液，除脱水剂外，其余静脉输液低速宜慢，以防颅内压突然增高，导致脑疝。③患者腹泻，按腹泻护理常规给予护理。④遵医嘱正确、及时执行药物治疗，并观察药物的疗效及不良反应。一例多发伤患者的护理查房床边查体

一例多发伤患者的护理查房

康复护理123右侧肢体活动乏力，康复护理计划和措施?对改善患者吞咽功能障碍的康复护理计划？对右侧踝部手术后的康复护理指导?一例多发伤患者的护理查房右侧肢体活动乏力，康复护理计划和措施?1.偏瘫患者良肢位摆放（患者出现右侧髋关节过度外旋、轻度足下垂现象）2.右侧肢体被动活动，如关节全范围训练（除右踝部），向心性按摩。（肌肉萎缩）3.右侧下肢气压治疗（康复师建议）4.左侧肢体主动和抗阻训练，如直腿抬高、踝泵运动等5.肩托和分指板的使用（康复师建议）一例多发伤患者的护理查房对改善患者吞咽功能障碍的康复护理计划？1.饮水实验2.舌操和唇操一例多发伤患者的护理查房饮水试验判断正常：Ⅰ级，5秒内完成可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级分级Ⅰ可一次喝完，无噎呛Ⅱ分两次以上喝完，无噎呛Ⅲ能一次喝完，但有噎呛Ⅳ分两次以上喝完，且有噎呛Ⅴ常常呛住，难以全部喝完一例多发伤患者的护理查房舌操

弹舌舌搅齿内、外舔上、下唇口内摇摆唇操：

张口闭唇鼓气左右漱气

吮唇咂唇咧唇噘唇圆唇舌上抬舌平放舌左顶腮舌右顶腮一例多发伤患者的护理查房患侧卧位一例多发伤患者的护理查房仰卧位一例多发伤患者的护理查房健侧卧位一例多发伤患者的护理查房唇操

一例多发伤患者的护理查房对右侧踝部手术后的康复护理指导?1.踝关节于90位棉垫纱布固定，并垫软枕，以避免足下垂。2.观察右足跖末梢循环情况，保持敷料干燥3、给予被动踝泵运动一例多发伤患者的护理查房踝部手术后的康复护理指导?1.踝关节于90位石膏后托固定以避免马蹄样畸形。2.观察右足跖末梢循环情况，保持敷料干燥3、术后2-3天开始患肢未被固