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《胎膜早破指南（20XX）》解读

汇报人：1PROM的背景知识PROM的高危因素PROM的诊断方法目录12345）PROM的临床处理总结推荐胎膜早破（PROM））一、PROM的背景知识）指南更新背景

2018年1月，妇产科医师学会（ACOG）发布了“胎膜早破（PROM）指南2018版”，更新了PROM的标准术语，并为足月PROM孕妇的最佳管理提供了最新的循证支持。随着人们对胎膜早破认识的深入，胎膜早破分类逐渐细化。在我国，妊娠28周前后发生的胎膜早破的处理更具有挑战性。）

PROM是妊娠期最常见的并发症。PROM早产发生率为7%～12%，是围产儿病率及死亡的主要原因；足月PROM的发生率约为8%，未足月胎膜早破（PPROM）的发生率约为3%，可成活前PROM的发生率不足1%。其诊断和治疗手段仍有争议，处理方式主要取决于分娩风险与期待治疗风险（如感染、胎盘早剥、脐带意外）的权衡。））定义与发生率1.胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。2.妊娠达到及超过37周后发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破。3.足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%-4%；双胎妊娠PPROM发生率为7%-20%。4.PPROM是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。胎膜早破）二、PROM的高危因素）PROM的高危因素PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕龄较小的情况下。前次PPROM病史是此次妊娠PPROM或早产的主要危险因素。此外，宫颈管长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数（BMI）低、社会经济地位低、吸烟以及使用药物等都是PROM的危险因素。）厌氧菌、衣原体、B族链球菌、淋球菌等→胎膜炎双胎、羊水过多→羊膜腔力过高头盆不称、胎位异常、宫颈机能不全→胎膜受力不均VC、锌、铜等营养素缺乏→胎膜抗张力不均羊膜腔穿刺不当、性生活刺激、撞击腹部→创伤胎膜早破病因）三、PROM的诊断方法）（一）临床诊断

对于症状典型的患者，通过问诊和一般的外阴、阴道视诊即可做出诊断。但有一部分患者症状不典型，会出现假阳性或假阴性，需要高度重视。虽然，阴道检查是主要的检查方法，但PROM时不应频繁进行，否则可能会导致感染的扩散，且阴道检查时应尽可能减少感染的风险。）（二）辅助检查

对于临床诊断不确切者，必须明确诊断，减少过度干预、医源性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎的漏诊。（1）阴道酸碱度：羊水的pH值为7.1～7.3，应注意假阳性、假阴性结果。（2）阴道液涂片：干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。羊齿植物状结晶）（二）辅助检查（3）生化指标：通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白（IGFBP-1、PAMG-1、FFN等），能够提高可疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指标已经在临床上使用，但只适用于临床诊断不确切或可疑的情况。（4）超声检查羊水量：超声检查羊水量前后对比，仅为辅助诊断，但不能确诊。）

若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊，可在超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染，则明确PROM的诊断。目前在我国应用较少。）四、PROM的临床处理）1、足月PROM的管理（1）妊娠≥37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产（B级证据）。但目前针对足月胎膜早破，尚无较为成熟的引产方法，引产具有挑战性。首先，此时球囊引产有风险，其次米索前列醇说明书不支持在胎膜早破时应用。尽管如此，在宫颈不成熟时应先考虑促宫颈成熟，然后再应用缩宫素否则缩宫素应用效果不佳。）（2）足月PROM容易自发性临产，但可以期待的时限并无准确数值。有文献报道，50%的足月PROM，从破膜到分娩的潜伏期为33h，另有文献显示95%的足月PROM，在破膜后94～107h内临产，这可能与人为干预、缩宫素和前列腺素制剂的使用有关。）（3）足月PROM常见的孕妇并发症是羊膜腔感染，其风险随胎膜破裂时间延长而增加。此时需要权衡分娩方法，由于感染，可能出现剖宫产后子宫切口愈合不良等问题，因此如果足月PROM72小时内的孕妇，适宜阴道分娩时，应该选择阴道分娩，同时做好绒毛膜羊膜炎的监测。）（4）引产方式的选择：足月PROM者一般使用缩宫素滴注引产。缩宫素引产时，在诊断引产失败并行剖宫产结束分娩前，应给予足够的诱发宫缩时间（至少12～18h），期待产程进展到活跃期。前列腺素制剂与缩宫素的引产效果相似，但前列腺素制剂引产时绒毛膜羊膜炎的发生率更高。机械性促宫颈成熟，如Foley尿管用于PROM孕妇的引产，需要考虑到其增加感染的可能，没有足够的数据支持作为首选。）2、PPROM的处理（1）推荐所有妊娠≥34周的胎膜早破的孕妇，应考虑终止妊娠（B级证据）。关于妊娠≥34周的胎膜早破，是否应用地塞米松促胎儿肺成熟治疗，目前尚有争议，但大多数学者认为应以早产新生儿分娩后存活为主要考量，而非地塞米松的远期效应，因此有学者推荐妊娠<37周未足月胎膜早破可以使用地塞米松治疗。近期的两项随机对照试验表明，引产并没有显著降低新生儿败血症的发生率，但能显著降低绒毛膜羊膜炎的风险，因此妊娠≥34周的PROM应进行引产终止妊娠。）（2）妊娠<34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗（a级证据）。相关文献显示，妊娠<34周的PROM孕妇采取期待治疗可以降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等早产儿相关并发症的发生率。但期待治疗也存在相关风险，如期待过程中PPROM并发宫内感染时，会增加胎儿神经系统损伤的风险，远离足月的PROM，新生儿脑白质损伤的风险增加。因此，PROM发生后，在期待治疗的过程中，出现胎儿状况不良、临床绒毛膜炎和胎盘早剥则是终止妊娠的明确指征。）3）妊娠<34周的PROM孕妇采取期待治疗主要包括宫缩抑制剂、糖皮质激素、硫酸镁作为神经保护剂使用、抗生素的使用等。）宫缩抑制剂宫缩抑制剂并不能延长未足月PROM的潜伏期，改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂（B级证据）。PPROM的宫缩常常因感染引起，若一味使用宫缩抑制剂延长孕周，反而增加了感染的几率，新生儿结局反而不佳。使用宫缩抑制剂可以短期（48～72h）延长孕周，希望保证促肺成熟治疗的完成，但并不能改善围产儿的预后，反而可能增加绒毛膜羊膜炎的风险。因此，宫缩抑制剂使用应适可而止，不应过度使用，以免出现妊娠>34周后，胎膜早破迟迟不出现临产的状况。）糖皮质激素孕周在240/7到340/7周之间，7日内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗（A级证据）。目前尚无证据支持在胎儿可存活前（<23周）使用糖皮质激素。反复使用糖皮质激素与低出生体重和头围小有关，因此不推荐反复使用。未足月prom孕妇是否可紧急使用一个疗程的糖皮质激素，仍存在争议，尚无足够的证据来支持或反对。）硫酸镁硫酸镁作为神经保护剂的使用：妊娠<32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行胎儿神经保护（A级证据）。）抗生素的使用胎膜早破最重要的处理手段是及时使用抗生素，也是妊娠<34周的PROM孕妇采取期待治疗内容中最为关键的。抗生素的使用可延长孕周，减少母胎感染，并降低了早产儿相关并发症的发病率。）抗生素的使用<34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口服阿莫西林和红霉素，疗程为7日（A级证据）。阿莫西林-克拉维酸复合制剂的使用可增加坏死性小肠结肠炎的发病率，不推荐使用。对于β-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可给予红霉素替代治疗。无论之前是否进行过抗B族链球菌（GBS）的治疗，未足月PROM的胎儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播（A级证据）。）感染）五、总结推荐）A级推荐（1）妊娠<34周的PROM孕妇，如果母胎不存在期待治疗的禁忌证，应采取期待治疗。（2）妊娠<34周的PROM孕妇，期待治疗期间建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口口服阿莫西林和红霉素，疗程为7日。（3）无论之前是否进行过抗B族链球菌的治疗，PPROM胎儿可存活时，产时应预防GBS的垂直传播。（4）孕周在240/7周到340/7周之间（甚至早至230/7周），7d内有早产风险的孕妇，推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗。（5）妊娠<32周的PROM孕妇，有早产风险时，应考虑使用硫酸镁进行神经保护。）B级推荐（1）妊娠≥37周的PROM孕妇，如未出现自发性临产，无阴道分娩禁忌证，应进行引产。（2）妊娠≥34周，推荐所有胎膜破裂的孕妇终止妊娠。（3）宫缩抑制剂并不能延长PPROM的潜伏期，改善新生儿结局。因此，不建议长时间使用宫缩抑制剂。）C级推荐因难以确保其安全性，不推荐胎儿可存活的PPROM孕妇进行院外观察。胎膜早破指南解读

汇报人：1胎膜早破汇报人：查房目的了解胎膜早破的病因掌握胎膜早破的诊断及依据掌握胎膜早破的护理流程掌握胎膜早破的健康宣教病因生殖道病原微生物上行性感染羊膜腔压力增高胎膜受力不均营养因素缺乏维生素C，锌及铜。宫颈内口松弛细胞因子IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶体酶病理生理图生殖道病原微生物上行性感染胎膜炎胎膜局部张力下降双胎妊娠羊水过多妊娠晚期性交羊膜腔压力增高头盆不称胎位异常胎先露部不能衔接前羊水囊压力不均缺乏vitc、锌及铜胎膜抗张能力下降手术创伤先天性宫颈组织薄弱宫颈内口松弛前羊水囊锲入受压不均IL-6、IL-8、TNF-α升高激活溶酶体酶破坏羊膜组织临产前胎膜破裂临床表现：较多的液体不由自主的从阴道流出，无腹痛情景一产妇急诊收住入院接待护士热情自我介绍，根据需要立即安排床、卧位，听取胎心音为150次/分，胎心监护，通知医生。介绍管床责任护士，修剪指甲，入院评估体检，血标本采集。详细的入院须知，讲解胎膜早破的风险、注意事项，产科谈话并签字完成入院的病历书写并记录。病史简介患者XXX，女，22岁，已婚待业汉族XX人，因“停经35+6周，阴道流液4小时余”入院。平素月经规则，周期30天，末次月经：20XX年XX月XX日，行径如常。预产期：20XX年XX月XX日。停经60余天于婺城区妇保院查B超示“宫内早孕”。孕期定期产检无明显异常发现，，孕5+月开始出现胎动至今，XX月XX日晨4点发现阴道流液，色清，量中等，无腹痛腹胀，无头晕乏力，于20XX年X月XX日我院就诊。辅助检查查体：T36.8℃P78次/分R18次/分BP106/77mmHg。神志清，精神可，无贫血貌，全身巩膜无黄染，浅表淋巴结未见肿大，心肺听诊无殊，肝脾肋下触诊不满意，无下肢浮肿。产检：宫高25cm，腹围93cm，胎心150次/分，胎位LOA，无宫缩。阴道检查：宫口一指尖，先露棘上3cm，胎膜已破，羊水清.其他：20XX年XX月XX院NST：反应型，急诊B超示：羊水指数6.2cm。血常规：白细胞计数：9.8×109/L；嗜中性粒细胞百分比：78.9%；血红蛋白105g/l；血小板计数：262×109/L；快速CRP24.1mg/l。20XX年XX月XX日复查CRP20mg/l，血红蛋白90g/l。产前宣教如有阴道不由自主的流液，立即平卧病床，告知医务人员。卧床臀部抬高10~15cm，减少羊水流出，避免脐带脱垂。注意个人卫生，保持会阴部清洁及干燥，用消毒治疗巾，勤换内裤。保持愉快放松的心情，积极配合治疗。定时吸氧，定时数胎动每日3次，每次1小时，及时了解胎儿宫内情况，判断胎儿宫内安危，胎动过多（>10次/小时）或过少（<3次/小时）及时告知医务人员。绝对卧床休息。学会床上大小便。注意观察羊水颜色、量、性状，如羊水发黑发绿，有异味，及时告知医务人员。不挑食，不偏食，合理安排膳食，保证各种微量元素和粗纤维的摄取。护理问题有胎儿受伤的危险有早产的可能有感染的危险：与胎膜破裂，细菌进入宫腔相关。知识缺乏：与初次妊娠，对胎膜早破知识不了解相关。自理能力受限：与绝对卧床休息有关。睡眠型态紊乱：与环境改变相关。焦虑：与担心胎儿的安危相关。潜在并发症：脐带脱垂，胎儿宫内窘迫，胎盘早剥护理措施破膜后立即听胎心，必要时阴道检查，了解先露高低，宫口情况，有无脐带脱垂。宫口未开全，先露未入盆，应立即绝对卧床并抬高臀部，防止脐带脱垂，放置外阴消毒垫，尽量避免阴道检查，以减少感染发生的机会。注意听胎心音及宫缩情况，加强胎心监护，每2~4小时听1次，每日测体温及脉搏4次，以及血象，C反应蛋白等，注意感染迹象。遵医嘱静脉注射抗生素，预防感染，口服奥氟林抗炎治疗保持外阴清洁，每日两次外阴擦洗，并勤换消毒卫生垫。促进胎肺成熟，地塞米松定期监测胎儿，以了解