压力性损伤诊疗及护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范

2018最新压力性损伤诊疗及护理规范一、压力性损伤定义压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。它可能表现为完整皮肤或开放性溃疡，伴随疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致的。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。二、压力性损伤发生的危险因素一）患者发生压力性损伤的危险因素：1.营养指标：包括贫血、血红蛋白和血清蛋白的水平、营养摄入和体重。2.影响灌注和氧合的因素：包括糖尿病、心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况。3.皮肤水分：皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素。4.高龄。二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素：1.摩擦力和剪切力。2.感知觉。3.活动能力。4.全身营养状况。5.移动能力。6.体温。三、压力性损伤发生的高危人群1.老年人。2.神经系统疾病患者。3.肥胖或消瘦者。4.使用镇定剂的患者。5.水肿患者。6.疼痛患者。7.石膏固定患者。8.营养不良、贫血及糖尿病患者。9.大、小便失禁患者。10.发热患者。11.因医疗护理措施限制不能活动患者。四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟。俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。五、压力性损伤分期及临床表现压力性损伤分为四期，临床表现不同，具体如下：1.一期：皮肤发红，可能会有疼痛、瘙痒或温度变化。2.二期：皮肤和组织受损，可能会形成水泡或溃疡。3.三期：损伤扩展到皮肤下层组织，可能会形成坏死组织。4.四期：损伤扩展到深层组织，可能会影响肌肉和骨骼。六、预防压力性损伤及护理规范一）评估：对患者进行风险评估，根据评估结果采取相应的预防措施。二）预防措施：包括定期翻身、使用合适的床垫、保持皮肤清洁干燥、避免摩擦和剪切等。三）压力性损伤护理规范：包括对患者进行定期评估、定期翻身、保持皮肤清洁干燥、使用合适的床垫、避免摩擦和剪切等。七、压力性损伤护理管理组织建立压力性损伤护理管理组织，负责制定和实施相关护理管理制度和规范。八、压力性损伤管理小组职责压力性损伤管理小组负责对患者进行风险评估、制定预防措施和护理规范、监测和记录患者的压力性损伤情况、对患者进行护理指导等。九、压力性损伤的报告对患者发生压力性损伤的情况应及时报告，包括损伤的部位、分期、大小、病情变化等。十、压力性损伤护理会诊对于难治性压力性损伤患者，应及时组织护理会诊，制定更为详细的护理方案。十一、压力性损伤的护理质量控制建立压力性损伤的护理质量控制机制，对护理过程中的问题进行分析和改进，提高护理质量。侧卧位时，需要关注耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝的压力分布情况。而坐位时则需要注意肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝和足跟的压力分布情况。根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期，第一期指的是局部皮肤完好，但出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同。该阶段的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。在第二期，部分皮层缺失伴随真皮层暴露，伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱，但脂肪及深部组织未暴露。该阶段的损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。第三期则指全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可能会出现潜行或窦道，但无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨暴露。第四期则是全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，常常会出现边缘内卷、窦道和/或潜行。不可分期则指全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。需要注意的是，缺血肢端或足跟的稳定型焦痂不应去除。深部组织损伤是指长时间或强烈的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致的伤害。其表现为局部皮肤出现持续的指压不变白、深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常会先于颜色改变出现。需要注意的是，深色皮肤的颜色表现可能不同。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不适用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。医疗器械相关性压力性损伤是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。另外，粘膜压力性损伤是由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。预防压力性损伤的关键是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止损伤的发生。具体措施包括：定期评估患者的压力性损伤危险因素（Braden评分），每天评估一次，并填写压力性损伤高危风险申报表上报压力性损伤小组；根据评分结果采取适当的护理措施，如改变体位、使用特殊的床垫、定期翻身等；对于高危患者，应加强护理措施，每2小时翻身一次，并给予营养支持等。同时，需要加强宣教，提高患者及家属的意识，以便及时发现和处理压力性损伤。对于压力性损伤患者，需要进行局部评估，包括伤口的位置、大小、深度、感染情况和愈合情况等。同时，还需要评估伤口周围皮肤的情况，如是否存在红肿、渗液等症状。2.局部治疗局部治疗是压力性损伤护理的重要环节。治疗方法包括清创、敷料、预防感染等。清创时要注意轻柔，避免进一步损伤皮肤组织。敷料要选择透气性好、吸水性强、不粘连的敷料，并根据伤口的情况选择合适的敷料。预防感染方面，要注意伤口的清洁和消毒，及时更换敷料。3.疼痛管理压力性损伤患者常常伴有疼痛，影响其治疗和康复。因此，要对患者的疼痛进行评估，并采取相应的措施进行缓解。可以采用药物治疗、物理治疗、心理治疗等方法，根据患者的具体情况进行选择。4.营养支持营养支持是压力性损伤治疗的重要环节。要根据患者的具体情况，制定合理的营养方案，包括增加蛋白质、热量和维生素的摄入量，保证患者的营养需求。总之，压力性损伤的预防和治疗需要全面的护理措施，包括体位变换、避免外伤、加强营养、鼓励病人活动等方面。在治疗过程中，还需要对伤口进行评估、局部治疗、疼痛管理和营养支持等方面的护理。伤口的局部评估需要考虑多个因素，包括位置、损伤程度、阶段、大小、潜行、窦道、基底组织、渗出液、边缘及周围皮肤情况、感染和疼痛等。这些因素都需要被纳入到伤口治疗方案中。对于一期压力性损伤，护理的目标是保护皮肤，促进血运。具体的措施包括加强翻身和检测皮肤情况，避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，减小局部摩擦力，保持局部干燥清爽，以及解除受压等。对于二期压力性损伤，护理的目标是促进上皮爬行，保护新生上皮组织。具体的措施包括减少和避免摩擦，处理小水疱和大水疱，清洗伤口，消毒周围皮肤，涂湿润烧伤膏，以及按浅层溃疡原则处理伤口等。对于三期和四期压力性损伤，护理的目标是清除腐肉，减少死腔，选择合适的敷料溶痂、清创、促进肉芽生长或植皮保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染。具体的措施包括清除坏死组织，控制感染，处理伤口渗液，配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以及使用现代医学的负压治疗等。在可疑深部组织损伤期，护理的目标是保护皮肤，观察发展趋势。具体的措施包括完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成等。2.评分≥19分的，报告护士长和医生，并按照压力性损伤预防护理措施加强护理。同时，填写《压力性损伤易患者登记表》上报护理部备案。十、结语压力性损伤是一种常见的并发症，给患者的健康带来极大的威胁。为了预防和治疗压力性损伤，我们需要加强对其的认识和管理。通过建立压力性损伤护理管理组织和压力性损伤管理小组，制定完善的评估表和工作流程，提高护理人员的专科护理知识和技巧，加强对易患者的护理，我们相信可以有效地预防和治疗压力性损伤，为患者的健康保驾护航。患者如果存在高危因素（如严重水肿、白蛋白≤35g/L、g/L、活动受限、大小便失禁、恶病质、有医嘱禁止翻身、强迫体位等），评分≤12分，就难免会发生压力性损伤。在这种情况下，应该通知医生并挂上“预防压力性损伤”标示，填写相应的登记表和监控记录表。同时，与患者或家属签订《压力性损伤风险告知书》，根据患者实际情况采取适当的压力性损伤防范措施，观察记录皮肤受压情况。如果患者发生了压力性损伤，应该及时通知医生，在《压力性损伤登记本》上做好登记。同时，报告护士长，并填写《压力性损伤上报表》，在24小时内上报护理部，不得隐瞒。在周末、节假日时，应该先行电话报告，再补充书面材料。如果本科室不能解决压力性损伤护理问题，可以申请会诊。此时，需要填写“压力性损伤护理会诊单”。压力性损伤小组会组织全院压力性损伤护理会诊。在填写压力性损伤护理会诊单时，需要将主要病史、治疗、目前情况等书写清楚。邀请的人员要随邀随到，及时提出处理意见并写好会诊记录。如果需要他XXX同处理，应该积极配合，不得相互推诿，以免延误时机。会诊结束后，由责任护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。压力性损伤小组应该做好跟踪调查，并及时向护理部汇报。要控制压力性损伤的护理质量，管床护士需要对患者情况给予评估、主动报告。根据患者情况及时落实护理预防措施，并加强对患者及家属的健康教育，沟通良好取得配合。护理部、护士长需要加强日常监督，指导压力性损伤护理、安排会诊及时。在患者在院内转科、手术时，科室间需要做好交接、查体并记录，详细记录压力性损伤发生的部位、面积、程度等。压力性损伤发生数应该纳入护理质量评价指标管理，但难免压力性损伤除外。Duringn。XXXpersonwillbefined200yuanpercase。andtheheadnursewillbefined100yuanpercase。Thedepartmentshouldconductarootcauseanalysis。developcorrectivemeasures。XXXinjuries。Ifhigh-riskpatientsreportandappropriatemeasuresareXXXbutpressureinjuriesstilloccur。itwillnotbeXXX.XXXinjurieswillbefined100yuanpercase.Thosewhocausedisputeseennursesandpatientsduetopressureinjuries。resultinginadverseeffects。willbefined200yuanpercasefortheresponsiblepersonand200yuanpercasefortheheadnurse.Attachment:Woundassessmentrecord-estimatethenalareaofthewoundsize。depth。andtissueloss:length×width。MeasuretheXXXaxisisthelength。andtheoppositeisthewidth。Usethesametooleachtime.Fornalareawoundsonthefoot。useaprobe。cottonswab。XXX。width。anddepth。Thescabonthewoundmustberemovedbeforemeasuringthedepth.Undermining:apouch-likecavityformedeentheedgeoftheskinandthewoundbed。whichcannotbeseenbythenakedeye。andisadeeptissueXXXmeasurethedepth。gentlyprobeinaclockwisen。andmeasuretheXXXdepth。Forexample。the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