心脏瓣膜病课件

心脏瓣膜病

ValvularHeartDisease心脏瓣膜病(10)INTRODUCTION定义：由于瓣膜结构或功能异常，引起瓣膜的狭窄和/或关闭不全。二尖瓣病变：70%二尖瓣合并主动脉瓣病变：20%-30%单纯主动脉瓣病变：2%-5%三尖瓣和肺动脉瓣病变：极少见主要的病因为风湿热心脏瓣膜病(10)

二尖瓣狭窄MitralStenosis心脏瓣膜病(10)病因

风湿性心脏病

65%（25%为单纯MS，40%合并MR）

2/3为女性风湿热首发至少2年发病，温带地区多在10年以上，故发病多在30～40岁先天性(房缺合并二狭，三房心)心脏瓣膜病(10)心脏瓣膜病(10)

病因瓣环钙化风湿性疾病：系统性红斑狼疮(SLE）多发性骨髓瘤：浆细胞异常增生，1/10万，50～60岁，男/女=3：2左房肿瘤：粘液瘤心脏瓣膜病(10)

病理

风湿热导致二尖瓣四种形式融合结合部:30%瓣尖:15%腱索:10%combined心脏瓣膜病(10)心脏瓣膜病(10)心脏瓣膜病(10)心脏瓣膜病(10)病理生理二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响正常MVA：4～6cm2

轻度狭窄：＞2cm2，LA代偿增大并肥厚，LAP轻度升高，无症状，代偿期重度狭窄：＜1.0cm2，房室压差25mmHg以上才能推动血液流入左室。LAP

肺静脉和肺毛细血管压力上升肺顺应性下降，呼吸困难，左房失代偿期心脏瓣膜病(10)病理生理左心房压升高对肺循环的影响

LAP肺动脉高压产生机制：①左房压的被动传递②反应性肺动脉高压③肺血管床闭塞肺动脉高压对右心室的影响（右心受累期）右心室扩张、右心衰，肺淤血减轻心脏瓣膜病(10)病理生理房颤左房扩大左房壁纤维化折返房颤左房肌束排列紊乱

左室充盈时间缩短附壁血栓心脏瓣膜病(10)病理生理LVEDP在单纯二尖瓣狭窄中是正常的LVEDV在单纯二尖瓣狭窄中是正常的心肌收缩力一般正常或者轻度受损心脏瓣膜病(10)

症状呼吸困难最常见，随病情加重劳累性静息时端坐呼吸急性肺水肿咳嗽常见，与支气管粘膜淤血水肿有关。声音嘶哑喉返神经受压胸痛

15%，可能由右室高压，合并冠心病、冠脉栓塞心脏瓣膜病(10)症状

咯血突然大量咯血(肺卒中)LAPPVP支气管静脉扩张，破裂出血剧烈，但不致命随病情进展，支气管静脉壁增厚，很少发生痰中带血，伴呼吸困难粉红色泡沫样痰肺梗死心脏瓣膜病(10)二尖瓣狭窄的心脏体征

心尖搏动正常或不明显第一心音亢进开瓣音：心尖和胸骨左缘心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音,可触及舒张期震颤，房颤时无晚期加强哑性二尖瓣狭窄心脏瓣膜病(10)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征右室抬举样搏动，肺动脉瓣区第二音亢进：肺动脉高压GrahamSteell杂音：胸骨左上缘收缩期和舒张早期杂音，肺动脉扩张引起继发相对性三尖瓣关闭不全心脏瓣膜病(10)实验室检查X-ray

左房、右室大,二尖瓣型梨形心心电图二尖瓣型P波，电轴右偏和右心室肥厚。超声心动图是明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法，二维、M型及多普勒血流均有特异性改变经食管超声心动图心脏瓣膜病(10)

诊断病史舒张期杂音超声心动图心脏瓣膜病(10)鉴别诊断相对性二尖瓣狭窄严重二尖瓣返流、左向右分流先心病、高动力循环状态、扩张型心肌病等Austin-Flint杂音见于严重主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤Cary-coombs杂音风湿热瓣膜炎症引起心脏瓣膜病(10)

并发症房颤症状心功能栓塞肺水肿

心脏瓣膜病(10)并发症血栓栓塞手术与抗凝时代前，20%可发生栓塞栓塞的危险因素：年龄、LA＞55mm、af、栓塞史、心排量降低栓塞的发生与狭窄程度无关，很多轻中度狭窄可以栓塞为首发表现约2/3的为脑栓塞，其次为外周动脉和内脏动脉约1/4为反复、多部位栓塞左房球状血栓可阻塞二尖瓣口，猝死，需急症手术少数发生右心系统血栓心脏瓣膜病(10)并发症右心衰感染性心内膜炎：少见肺部感染心脏瓣膜病(10)一般治疗长效青霉素预防感染性心内膜炎避免劳累呼吸困难减少体力活动限钠利尿剂洋地黄：快速房颤、右心衰积极控制感染、贫血等心脏瓣膜病(10)并发症的治疗肺水肿处理原则与急性左心衰相似注意避免应用扩张小动脉为主的药物只有在合并快房颤时考虑应用洋地黄制剂预防栓塞窦律、无栓塞史者，无需常规抗凝房颤、栓塞史、超声见附壁血栓者须抗凝心脏瓣膜病(10)并发症的治疗咯血镇静、坐位、强力利尿右心衰限钠摄入，应用利尿剂与地高辛心脏瓣膜病(10)并发症的治疗房颤急性：控制心室率，电复律，药物复律慢性：复律：一年内，左房小于55mm，无高度AVB或SSS

维持心室率预防栓塞：华法令、阿司匹林心脏瓣膜病(10)Wilkins评分系统心脏瓣膜病(10)PBMV单纯二狭，或合并轻度二尖瓣返流评分≤8分第一心音亢进，开瓣音不合并严重主瓣病变左房无血栓年龄＞20岁重病，姑息治疗无症状的妊娠心脏瓣膜病(10)心脏瓣膜病(10)心脏瓣膜病(10)

手术治疗闭式分离直视下分离人工瓣置换心脏瓣膜病(10)心脏瓣膜病(10)心脏瓣膜病(10)心脏瓣膜病(10)

二尖瓣关闭不全

MitralIncompetence心脏瓣膜病(10)病因和病理心脏瓣膜病(10)

慢性RHD：一般伴有二尖瓣狭窄缺血累及乳头肌，引起收缩期瓣叶脱入左房如果缺血时间短，表现为一过性反流严重或长时间缺血，则为慢性返流多数为乳头肌功能受损，断裂少见，如果为完全断裂，则是致命性的心脏瓣膜病(10)慢性二尖瓣脱垂是最常见的心脏瓣膜疾病，发病率达到

3-5%，女性为男性的2倍，其病因不明，经常发生于结缔组织病病理改变为瓣叶粘液样变性，后叶受累多见，腱索与瓣环也可发生此种改变心脏瓣膜病(10)慢性多数人无症状，严重时可有心衰表现听诊收缩中期喀喇音，中晚期收缩期杂音，二者可同时具有，或者只有一种二维超声心动图可以确诊一般无需治疗，注意预防感染性心内膜炎，严重者须行瓣膜修补或者换瓣手术心脏瓣膜病(10)慢性腱索断裂多数为原因不明，后叶腱索多见，根据断裂的数目和速度，返流可由轻至重，可由急性到慢性瓣环和瓣下组织钙化尸检时最常见的心脏异常，但多无症状心脏瓣膜病(10)慢性IE

瓣叶毁损、穿孔、挛缩、赘生物等，腱索或乳头肌断裂左室扩大其他心脏瓣膜病(10)

急性腱索断裂乳头肌功能失调感染性心内膜炎创伤人工瓣损坏生物瓣退变，穿孔机械瓣机械故障瓣周漏心脏瓣膜病(10)病理生理急性

MR左房左室负荷增加左室急性扩张能力有限LVEDP上升LAP肺淤血肺动脉高压右心衰

左室总心搏量增加有限不足以代偿向左房的返流心输出量下降心脏瓣膜病(10)病理生理慢性

MR左室容量负荷LVEDV心搏量

LVEDP不变AO血量不变无肺淤血长期过度容量负荷失代偿左心衰肺淤血肺动脉高压右心衰心脏瓣膜病(10)

症状无症状呼吸困难肺水肿严重程度与返流程度、发展速度、肺动脉压力、合并疾病有关风心病者，慢性多在风湿热首发后20年出现症状，而且症状发展比二尖瓣狭窄缓和，急性并发症也少，急性肺水肿也少心脏瓣膜病(10)

体征高动力型心尖搏动心音改变：SI减弱，S2分裂心脏杂音，风心病多为心尖区全收缩期吹风样杂音，二尖瓣脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音。不同病因略有差异。心脏瓣膜病(10)LabexaminationX-ray

左房、右室大Electrocardiogram

左房大，可有左室肥厚Echocardiography

是明确和量化诊断二尖瓣返流的可靠方法，二维、M型及多普勒血流均有特异性改变多普勒可以半定量反流量心脏瓣膜病(10)DiagnosisHistorySystolicmurmurEchocardiography心脏瓣膜病(10)Differentialdiagnosis生理性杂音RelativeMR

各种原因的左室扩大室间隔缺损胸骨左缘主动脉瓣狭窄心底部三尖瓣关闭不全胸骨左缘4、5肋间均有赖于超声心动图鉴别心脏瓣膜病(10)Complication房颤血栓栓塞：较二狭少见心衰感染性心内膜炎:多见

心脏瓣膜病(10)Treatment

急性药物治疗：主要是在短时间内稳定病情，为手术做准备治疗心衰的药物都适用，尤其是小动脉扩张剂更有效，硝普钠部分病人经治疗后稳定，进入慢性期外科治疗根本性治疗心脏瓣膜病(10)Treatment

慢性无症状:预防风湿热复发，预防心内膜炎，定期随访房颤：复律，维持窦律，抗凝心衰

心脏瓣膜病(10)Treatment手术指征无症状，轻度返流：观察有症状：尽早手术有症状，LVEF＜30%，LVEDD≥80mm，LVEDVI≥300ml/m2：不宜手术没有症状，重度反流

心功能正常的，密切随访

心功能进行性恶化，手术心脏瓣膜病(10)

主动脉瓣狭窄

AorticStenosis心脏瓣膜病(10)EtiologyandpathologyRHD

瓣膜交界处粘连，瓣叶纤维化、钙化、挛缩几乎都有返流和二尖瓣损害，如仅见狭窄，应考虑其他病因

心脏瓣膜病(10)Etiologyandpathology先天性Unicuspidvalve:严重狭窄，多在1岁内死亡Bicuspidvalve:一般出生无明显狭窄，但其畸形本身引起血流动力学改变，加快其退行性变，造成瓣膜狭窄Tricuspidvalve：三叶不等大，并有交界处粘连，多数终身无症状心脏瓣膜病(10)Etiologyandpathology退行性变和钙化老年人单纯主狭最常见的原因无交界融合，糖尿病和高脂血症为其危险因子其他心脏瓣膜病(10)心脏瓣膜病(10)Symptom

无症状期非常长，一般在60岁左右出现症状一旦出现症状，预后极差心绞痛心衰晕厥多于劳力后发生周围血管扩张，而心排量未相应增加，急性脑缺血运动后心肌缺血加重严重心律失常颈动脉窦过敏猝死心脏瓣膜病(10)Signs

S1正常，轻度狭窄s2正常，重度狭窄s2反常分裂收缩期喷射性杂音：吹风样，粗糙，多有震颤，胸骨右缘第二肋间和胸骨左缘3、4肋间最响，向颈部传导，也可向胸骨下及心尖区传导可有主动脉瓣相对性关闭不全心脏瓣膜病(10)Labexam

X-ray：正常或左房左室轻度扩大ECG：左室肥厚表现，左房大，AVB、室内传导阻滞，房颤ECHO：心脏瓣膜病(10)Diagnosis

HistoryMurmurEcho心脏瓣膜病(10)Differentialdiagnosis

先天性主动脉瓣上狭窄：杂音在胸骨右缘第二肋间先天性主动脉瓣下狭窄：肥厚型梗阻性心肌病：杂音位置较低心脏瓣膜病(10)Complication心律失常10%Af，一旦出现，症状迅速恶化AVB，室内传导阻滞，钙化累及传导系统室性心律失常：左室肥厚，缺血，冠脉栓塞心脏性猝死心衰IE血栓栓塞：少见，栓子为钙化性瓣膜的钙质或二尖瓣的微血栓胃肠道出血：原因不明，在钙化性病变中多见心脏瓣膜病(10)Medicaltreatment

预防心内膜炎和风湿热复发无症状的：轻微狭窄：2年复查一次严重狭窄：6-12个月复查一次，避免剧烈活动房颤时，洋地黄可用，利尿剂慎用，小动脉扩张剂禁用房颤危害重大，在频发房早时，应给于药物预防房颤心绞痛可用硝酸酯心脏瓣膜病(10)Surgicaltreatment

在儿童和青少年的先天性主狭中，直视下的瓣膜交界分离术是首选严重的瓣膜狭窄，＜0.8cm2死亡率低，效果好但是因为未完全校正畸形，血流动力学仍然异常，在10-20后，会再次发生狭窄心脏瓣膜病(10)Surgicaltreatment无症状的轻度狭窄，不需手术有症状的重度狭窄（＜0.8cm2或压差＞50mmHg），手术无症状的重度狭窄，如有进行性左室增大和或左心衰，手术心脏瓣膜病(10)PBAV在儿童和青少年中，可以替代直视下瓣膜分离术在成年人中，手术死亡率3%，半年内再狭窄达到50%适应症由于主狭造成的心源性休克严重主狭需行其他手术，但心功能差，姑息严重主狭的妊娠妇女严重主狭，但拒绝手术的心脏瓣膜病(10)

主动脉瓣关闭不全

Aorticregurgitation

心脏瓣膜病(10)Etiologyandpathology

心脏瓣膜病(10)Chronic

瓣膜疾病RHD：2/3的AR为RHD，常合并AS及二尖瓣病变IE：单纯AR的常见原因Congenital:二叶瓣，室缺伴瓣叶脱垂，先天性主瓣穿孔主动脉瓣脱垂：不明原因Ankylosingspondylitis:累及瓣叶心脏瓣膜病(10)Chronic

主动脉根部疾病梅毒性主动脉炎Marfan综合症强制性脊柱炎特发性主动脉扩张高血压和动脉粥样硬化心脏瓣膜病(10)AcuteIE创伤主动脉夹层人工瓣膜破裂心脏瓣膜病(10)Pathophysiology

Acute

ARLV容量负荷LVEDPLAP肺水肿

LVEDV☉

SV☉

不能代偿AR

有效排血心脏瓣膜病(10)PathophysiologyChronicAR