急性心肌梗死诊断治疗新进展课件

急性心肌梗死

诊断治疗新视点CompanyLogoAMI发病率欧美冠心病事件发病率400/10万美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万CompanyLogo斑块破裂引起急性事件不稳定心绞痛MI猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块！稳定斑块CompanyLogo全球心肌梗死统一定义2007年10月欧洲心脏病学会(ESC)美国心脏病学会(ACC)美国心脏学会(AHA)世界心脏联盟(WHF)联合公布了全球心肌梗死的统一定义2021ESC再次作出修改新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。CompanyLogoESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义既往诊断MI依据：临床病症；心电图改变CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41%。新定义将肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准。CompanyLogoESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义MI分为如下6型:Ⅰ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型:PCI相关MI。Ⅳa型：PCI相关的MI；Ⅳb型：支架内血栓相关的MI。Ⅴ型:CABG相关MI。CompanyLogo心肌梗死新定义：心电图心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联ST抬高≥0.1mVV2～V3≥0.2mV〔男性〕≥0.15mV〔女性〕ST段压低≥0.05mVR波为主导联T波倒置≥0.1mV。ST-T改变反映心肌缺血，但缺乏以定义心肌梗死，确诊取决于心肌标志物水平的升高。过去“后壁〞一词在新定义中建议使用“下基底部〞。CompanyLogo急性心肌梗死的心电图研究新进展

根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVR>STV1，敏感性81％。STV2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91％，特异性99％。前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14％，特异性100％。STaVL抬高，STⅢ、aVF下降，预示第1对角支闭塞。STI、aVL、V6抬高，而STV1、V2下降，提示盘旋支闭塞。CompanyLogo下壁MI：80％右冠脉闭塞，20％盘旋支闭塞

ST

Ⅲ＞ST

Ⅱ，提示右冠脉闭塞。STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提示盘旋支闭塞。敏感性86％，特异性100％。CompanyLogo识别ECG急性心肌缺血：拇指法那么拇指法那么〔ruleofthumb〕：美国著名学者Marriott在2021年提出。TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。CompanyLogo急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态ST-T抬高伴J点抬高ST-T上斜性抬高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波对称倒置T波，可能有透壁梗死常被无视CompanyLogo快速识别急性心肌缺血：拇指法那么正常心电图TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左盘旋支或右冠病变。如TV1>TV6可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。CompanyLogo病例1：24岁男性胸痛患者心电图胸痛时，TV1直立〔C型〕4天后ST-TV2-V4明显改变CompanyLogo病例2：63岁男性胸痛患者心电图根底ECG胸痛时ECG七天后ECGCompanyLogoWellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征〔LADcoronary

T

wave

syndrome〕。CompanyLogo产生机制可能与以下因素有关：①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变那么反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；②在局部病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅〔较心内膜下心梗还要浅〕，缺乏以引起QRS涉及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型CompanyLogoWellens综合征：一种特殊类型MI特点：心绞痛发作时：胸前导联(以V2～3导联为主)

T波倒置；心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周；

无病理性Q波；无R波缺失；ST段无明显变化；心肌损伤标记物正常或轻度升高；CompanyLogoWellens综合征：一种特殊类型MI冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。有很高的前壁AMI和猝死危险〔平均8.5天〕。应立刻进行冠造及PCI。及早治疗可以防止死亡。CompanyLogo根据T波改变的形态分为两型1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约75%；2型：T波呈双向改变，占25%。CompanyLogoWellensSyndromeECG--I型心绞痛时ECG根底ECG心绞痛缓解后ECGCompanyLogoWellensSyndromeECG--II型常被误诊为非特异性T波改变CompanyLogo2021ESCSTEMI治疗指南：院前处理Ambulance病症符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、分诊及处理PrivatetransportationTransfer*有条件进行PCI的医院不具备PCI条件

的医院EMS:急诊医疗体系;GP:一般执业医生;粗线：适宜的患者诊疗流程;虚线：应当防止CompanyLogo治疗建议Class

所有胸部疼痛/不适的患者，起病<12小时，伴持续ST段抬高或（可能的）新发的左束支传导阻滞均适宜接受再灌注治疗

患者症状出现>12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗

对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注（PCI）

对症状出现>24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCII

IIa

IIb

III2021ESCSTEMI治疗指南：再灌注治疗CompanyLogoAMI的PTCA

方案

Primary-PTCA(直接性/原发性)Rescue-PTCA〔补救性)Immediately-PTCA(即刻性)×ElectivePTCA〔选择性〕CompanyLogo治疗建议Class

如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接PCI应视为首选再灌注治疗措施

患者首次就医至球囊扩张时间均应<2小时，对于发病早期（<2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应<90分钟

无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症的患者应进行直接PCI补救PCI

大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在12小时内进行补救PCII

I

I

IIa2021ESCSTEMI治疗指南：:直接PCICompanyLogo直接PCI90%适用TIMI3获得率70-90%长期随访靶血管通畅率87%直接PCICompanyLogo补救PCI定义：对溶栓失败的病人行PCI(45-60分钟内〕多个试验或META分析(RESCUEI,RESCUEII,REACT)提示，补救性PCI优于保守治疗或重复溶栓治疗。在补救性PCI中，支架优于单纯PTCACompanyLogoDES在AMI中的应用2001年DES〔药物洗脱支架〕荣登AHA十大研究进展榜首。2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中，DES有不可替代的优势。CompanyLogoDES导致支架内血栓形成的原因管腔扩张导致晚期贴壁不良DES导致内皮愈合延迟CompanyLogo平安性一直备受争议。有较多小样本的随机研究或注册研究说明，其MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但TVR低于BMS组。REAL注册研究发现，3年MACE事件发生率呈现升高的趋势。在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察，证实其平安性和有效性。CompanyLogo血栓抽吸装置是否有临床获益？X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低无复流、远端栓塞发生率，但对MACE发生率、死亡率无明显改善。TAPAS研究结果说明，血栓抽吸能改善临床预后，提出支架置入前血栓抽吸可能一种有开展前景的治疗策略。荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。CompanyLogo血栓抽吸常规PCI1年随访死亡率或非致命性再梗死结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常规PCI536人，随访1年。EUROPCR08

TAPAS研究死亡死亡/再梗死CompanyLogo治疗建议Class

无法进行直接PCI且无溶栓禁忌的患者，应在时间窗内进行溶栓治疗

推荐使用纤维蛋白特异性的溶栓药物

院前开始溶栓治疗I

IIIa2021ESCSTEMI治疗指南：:溶栓CompanyLogo如有以下情况考虑溶栓CompanyLogo方案

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：GUSTO方案静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注50mg，再在60min内静脉滴注不超过35mg；TUCC方案〔半量方案〕8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注。注：给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。CompanyLogo治疗建议Class有证据提示溶栓治疗不成功或无法确定是否成功：

立即进行造影检查

最初溶栓成功后再次出现缺血或再闭塞：

立即进行造影检查证据提示溶栓治疗成功：

在溶栓开始后3-24小时内进行造影检查对于未接受再灌注治疗的不稳定的患者：

立即进行造影检查对于未接受再灌注治疗的稳定的患者：

出院前进行造影检查IIa

I

IIa

I

IIb2021年ESC指南：未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影CompanyLogo治疗建议Class抗血小板治疗

无过敏的患者，终生服用阿司匹林(75-100mg/日)

无论患者急性期接受过何种治疗，均服用12个月氯吡格雷(75mg/日)

有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)I

IIa

I2021ESCSTEMI治疗指南：长期药物治疗CompanyLogo治疗建议Classβ阻滞剂

所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压或心功能情况，应接受口服β阻滞剂

ACE-IandARB

所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情况，应接受ACE-I

不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论血压或心功能情况，应接受ARB他汀

不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应接受他汀治疗，尽快达到LDL-C<100mg/dl(2.5mmol/L)流感疫苗

适于所有患者I

IIa

IIa

I

I长期药物治疗CompanyLogo卫生部STEMI临床路径直接PCI〔以下为优先选择指征〕：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通〔door-to-balloontime〕<90分钟。2021年7月CompanyLogo卫生部STEMI临床路径静脉溶栓治疗〔以下为优先选择指征〕：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者〔door-to-balloontime>90分钟〕。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始〔door-toneedletime〕<30分钟。2021年7月CompanyLogo小结STEMI病人应首选直接PCI，尤其是有溶栓禁忌症者伴休克者应尽早行急诊PCI以实现完全血管重建在发病后3-12小时间，直接PCI优于溶栓发病3小时内，溶栓和直接PCI效果相当。但直接PCI可防止卒中的发生推荐用补救性PCI〔溶栓后45-60分钟〕应在溶栓成功后24小时内即使无缺血病症也应常规行冠脉造影或PCI。如无PCI设施，病人在出院前有自发性或诱发的缺血，应转到有PCI设施的医院行PCI，无论已给予何种强化治疗不推荐选