碘对比剂肾病指南及中国专家共识

对比剂肾病contrastmedium-inducednephropathy(CIN)2021/3/29星期一1内容2

对比剂及碘对比剂

碘对比剂肾病

碘对比剂肾病指南（ESUR)

碘对比剂肾病中国专家共识2021/3/29星期一2对比剂（contrastmedia,造影剂）3

定义

以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改 变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被 称为“对比剂”

种类

X线对比剂

钡类对比剂、碘类对比剂、二氧化碳对比剂

MRI对比剂

钆对比剂

超声对比剂2021/3/29星期一3碘对比剂（Iodine-basedCM）4

理化性质

电离度

渗透压

分类

药动学特点2021/3/29星期一4碘对比剂（Iodine-basedCM)5

电离度

离子型

非离子型2021/3/29星期一5

碘对比剂（Iodine-basedCM)

渗透压

高渗对比剂（HOCM）

1500～2000mOsm/kgH2O

I:粒子数=3:2

低渗对比剂（LOCM）

600～1000mOsm/kgH2O

I:粒子数=3:1

等渗对比剂（IOCM）

290～320mOsm/kgH2O

I:粒子数=6:162021/3/29星期一6分类通用名含碘量（mg/ml）渗量(mOsm/kgH2O)高渗性单聚体离子型泛影酸钠3001515低渗性二聚体离子型碘克酸钠320600单聚体非离子型

碘帕醇（碘必乐）300616

碘海醇（欧乃派克）300（350）640（844）碘佛醇300（350）645（792）

碘普罗胺（优维显）300（370）607等渗性二聚体非离子型碘曲仑300320

碘克沙醇（威视派克）320290碘对比剂分类72021/3/29星期一7通用名分子量（D）泛影酸钠635磺克酸钠1290

碘帕醇（碘必乐）777

碘海醇（欧乃派克）821碘佛醇807

碘普罗胺（优维显）791碘曲仑1626

碘克沙醇（威视派克）1550碘对比剂药动学特点8

二室模型间质

血管内

不进入细胞内

分布

血浆蛋白结合率<2%

不能通过正常血脑屏障

可通过胎盘屏障代谢

体内不代谢排泄

主要经肾小球滤过

24h内几乎完全排泄（超过90%）

极少肝排泄（严重肾功能低下肝排泄增加）

不经唾液、泪液、汗液排泄

乳汁中分泌很少

透析可有效清除

水溶性好，低蛋白结合率，中分子

半衰期

2h2021/3/29星期一8内容9

对比剂及碘对比剂

碘对比剂肾病

定义

发病机制

危险因素

预防

碘对比剂肾病指南（ESUR)

碘对比剂肾病中国专家共识2021/3/29星期一9Contrastmedium-InducedNephropathy(CIN)10

多数文献

Scr水平在应用碘对比剂后24小时内升高，并在随后的5天内达峰值，其中Scr绝对值升高0.5mg/dl-1.0mg/dl(44.2umol/l-88.4umol/l)，或者比基础值升高25%-50%

临床试验

应用碘对比剂后48小时内Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%

EuropeanSocietyofUrogenitalRadiology(ESUR)ContrastMediaSafetyCommittee

血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其它病因的前提下， 肾功能发生损害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或 比基础值升高25%2021/3/29星期一10CIN的发病机制

肾血流

血管内应用CM引起肾内血管床暂时扩张，随后持续收 缩，导致肾小管缺氧损伤

在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒

钟），随后血管持续收缩（数分钟至数小时）；注射对比剂 后，实验动物肾髓质外层血流量减少

人静脉肾盂造影后，HOCM与肾血流量减少有关（对氨基马尿 酸清除率），影响最重时为60分钟，120分钟恢复正常

HOCM的致血管收缩作用比LOCM强

血浆内皮血管收缩素与肾内血管收缩一致，在对比剂 注射后5分钟增加，30分钟回复至基线水平；其它研 究显示一氧化氮的效用减弱112021/3/29星期一1112CIN的发病机制

直接肾小管毒性

HOCM造成的肾损伤，肾组织活检的最主要特征为近端肾小 管细胞质的空泡形成（局灶性或是弥漫性）

对211名患者10天内行肾动脉造影或静脉肾盂造影，进行肾组织 活检，其中47例发现渗透性肾病变证据；29例伴有肾小管萎缩和

/或坏死

对34例应用HOCM行心导管术后死亡的儿童进行肾脏尸体解剖，3

例发现肾髓质坏死，4例发现临近肾小管上皮细胞胞质空泡形成

毒性还可导致渗透性利尿和肾性贫血

尿酸沉积和Tamm-Horsfall蛋白堵塞肾小管加重了组织损 伤

行选择性肾脏造影的患者肾小球通透性短暂增加，导致对 比剂注射后的最初几个小时出现蛋白尿，尿β2微球蛋白 的增加造成肾小管重吸收的负担

其它毒性作用还包括细胞能量耗竭，细胞凋亡，钙离子紊乱和小管细胞极性的变化2021/3/29星期一12CIN的发病机制13

氧化应激

氧化应激发生在慢性肾衰和糖尿病患者中，是导致内皮功能损伤的重要因素

可以调控与年龄相关的肾细胞损伤和细胞死亡，特别是细胞凋亡

注射对比剂后发现尿丙二醛（氧化应激标志物）/肌酐的比值增加，表明肾脏自由基产物增加

进行心导管术后的患者游离的3-硝基酪氨酸（一种过氧化产物标记物）水平增加，提示对比剂可促发氧化应激

这种标记物的血浆水平早期轻度增高，但72小时后会显著 增高，而尿中的峰值出现在术后，且与对比剂剂量相对应

尿F2-异前列烷(氧化应激标志物)水平，在冠脉造影后肾损伤的患者中迅速升高2021/3/29星期一13CIN的发病机制14

对比剂的肾脏滞留

很多调查报告了对比剂的肾脏滞留与CIN的关系

一项研究显示24小时内肾皮质的对比剂滞留（CT显示） 比24小时Cr水平在预测CIN发展方面有更好的预测价 值

在具有肾损伤和/或年龄>73岁的患者中，对比剂肾皮质滞留 比率和CIN发生都更高;在22-26小时进行CT扫描显示肾皮质平 均衰减时间与BUN和Scr水平密切相关

另一项研究显示，重度肾皮质滞留者发生CIN的可能 更高，但是肾皮质滞留并非与CIN的发生率相平行2021/3/29星期一14CIN的危险因素(ESUR)15

患者相关的

药物相关的2021/3/29星期一1516CIN的危险因素(ESUR)

患者相关的

慢性肾脏病*（MDRD公式eGFR<60ml/min）

糖尿病*

脱水

心功能差

充血性心力衰竭（NYHA3-4级）

近期心肌梗塞*（24h内）

LVEF低*

高龄*（>70岁）

并用肾毒性药物（NSAIDs）

其他

血流动力学不稳定(主动脉内球囊反搏术,IABP)

贫血

低血压

急性肾损伤易感者

多发性骨髓瘤（除外）*独立危险因素2021/3/29星期一16CIN的危险因素(ESUR)17

药物相关的

药物品种

药物剂量

给药途径

用药次数2021/3/29星期一17CIN的危险因素(ESUR)18

药物品种

有危险因素的患者建议应用低渗或等渗对比剂2021/3/29星期一18TRIALCONTRASTPATIENTSDISEASERESULTAUTHORNEPHRIC(intra-arterial)Iohexolvsiodixanol129CKDDMCIN:26%vs3%AspelinetalRECOVER(intra-arterial)Ioxaglatevsiodixanol275CKDLessnephrotoxicinDNforiodixanolJoetal(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol208CKDCIN:16.7%vs5.7%NieetalVALOR(intra-arterial)Ioversolvsiodixanol299NosignificantdifferenceRudnicketalCARE(intra-arterial)Iopromidevsiodixanol414NosignificantdifferenceSolomonetalCONTRAST(intra-arterial)Iomeprolvsiodixanol324NosignificantdifferenceWesselyetal(intra-arterial)Iopamidolvsiodixanol418CKDDMNosignificantdifferenceLaskeyetal(enhancedCT)IIopromidevsiodixanol117LowernephrotoxicforiodixanolNguyenetalACTIVE(enhancedCT)Iomeprolvsiodixanol148LowernephrotoxicforiomeprolThomsenetal192021/3/29星期一19trialsroutinecontrastresultauthorMeta-analyses25intravenousNon-ionicIodixanolisnotassociatedwithCIN↓HeinrichetalMeta-analysesIntra-arterialIodixanolvsothernon-ionicIohexolisassociatedwithCIN↑,NosignificantdifferenceReedetalMeta-analyses16(upto2003)Intra-arterialIodixanolvsotherlocmLessnephrotoxicforiodixanolMcCulloughetal202021/3/29星期一20CIN的危险因素（ESUR)21

药物剂量

CIN的发生率与CM剂量相关

建议CM剂量（以碘含量计）数量上与其eGFR相等或

(CM容积/CLcr)<3.7

不存在安全剂量

对于高危患者低剂量也可引起CIN

应用临床诊断所需的最小剂量2021/3/29星期一21CIN的危险因素(ESUR)22

给药途径

动脉应用的风险高于静脉给药

剂量相关，如增强CT

排除肾脏的胆固醇栓塞

eGFR45-59、30-44和<30ml/min/1.73m2行CT后CIN发生率分别为0%、2.9%和12.1%2021/3/29星期一22CIN的危险因素（ESUR)23

用药次数

有危险因素的患者避免短期内多次应用CM

两次用药间隔时间为2周（AKI后的恢复时间）2021/3/29星期一23CIN的危险因素（中国专家共识）24

主要危险标志：基础肾脏滤过功能

eGFR<60mL/min/1.73m2是发生CIN危险的充分必要条件

肾功能损害

eGFR<60mL/min（相当于男性血清肌酐<1.3mgdL或115umol/L，女 性血清肌酐>1.0mgdL或88.4umol/L）的患者发生CIN的危险显著升 高

高龄

糖尿病

糖尿病是在肾功能损害的基础上导致CIN危险倍增

心力衰竭

围手术期血流动力学不稳定

肾毒性药物

贫血

肝硬化

累加危险2021/3/29星期一24CIN的预防(ESUR)

水化（容量扩张）（ESURⅠC）

改善肾血流，通过肾小管内CM的稀释引起利尿，降低

RAS的激活，抑制抗利尿激素的分泌，使肾脏产生的 内源性扩血管物质如NO、前列环素的下降降至最小

方案

生理盐水1.0-1.5ml/kg/hivd用药前6h开始至结束后6h

口服水化也有效，效果可能较静脉差

0.9%的NS优于0.45%NaCl

碳酸氢钠3ml/kg/hivd用药前1h开始，用药结束后改为

1.0ml/kg/h持续6h

尿液碱化降低自由基的产生

重碳酸盐能清除活性氧，增加尿流

大量的氯可引起肾血管收缩252021/3/29星期一25CIN的预防(ESUR)26

药物(ESURⅡbA)

没有药物可预防CIN

不推荐使用药物

证据有限、冲突、阴性

非洛多泮、多巴胺、CCB、心房钠尿肽、L-精氨酸、前列腺素E1、呋塞米、甘露醇、内皮素受体拮抗剂

有潜在益处，需要更多证据

NAC(N-acetylcysteine)、茶碱/氨茶碱、他汀类、抗坏血酸、依洛前列素2021/3/29星期一26CIN的预防(ESUR)

血液透析（ESURⅢA）

可清除CM，但不能预防CIN

不推荐预防性血液透析

血液滤过(ESURⅡbB)

高危病人（CKD5期，ICU）应用272021/3/29星期一27CIN的预防(ESUR)28

停用肾毒性药物（ESURⅡaC)

联用肾毒性药物增加CIN的发生率

袢利尿剂、NSAIDs、昔布类、氨基糖苷类、两性霉素B、顺铂

ACEI（结论有冲突）

对有CIN风险患者停药时需权衡利弊2021/3/29星期一28CIN的预防（中国专家共识）

水化

口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间

合理方案：造影前12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1- 1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则 至少术前3小时，术后12小时输液

血滤

需要在研究中进一步证明

药物

目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN

为了便于应用，依据药物对对比肾病效应，将降低CIN风险的药物 分为3类

阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用

茶碱/氨茶碱，他汀类，维生素C，前列腺素E1

中间结果：在减少对比肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效

NAC，非诺多泮/多巴胺，CCB，心房利钠肽，L-精氨酸

阴性结果：可能有害

呋塞米，甘露醇，双重内皮素受体拮抗剂292021/3/29星期一29内容30

对比剂及碘对比剂

碘对比剂肾病

碘对比剂肾病指南（ESUR)

碘对比剂肾病中国专家共识2021/3/29星期一30对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南31

定义

危险因素

对比剂应用程序

转诊时间

检查前

检查时

检查后

服用二甲双胍的患者2021/3/29星期一31对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南32

定义

血管内注射碘对比剂后3天内，在排除其它病因的前提下，肾功能发生损害，Scr水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%2021/3/29星期一3233对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南

危险因素

动脉应用前eGFR<60ml/min/1.73m2

静脉应用前eGFR<45ml/min/1.73m2

尤其是联合下列情况

糖尿病肾病

脱水

充血性心衰（NYHA3-4级）和LVEF低

近期心梗（<24h）

主动脉内球囊反搏（IABP）

围手术期低血压

红细胞压积（Hct）低

年龄大于70

同时应用肾毒性药物

已知或怀疑急性肾衰竭

动脉内应用对比剂

高渗透对比剂

大剂量对比剂

几天内多次应用对比剂2021/3/29星期一3334对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南

转诊时间

择期检查

鉴别需要测定肾功能的患者

已知eGFR< 60ml/min/1.73m2者

需要动脉内应用CM者

年龄大于70

有下列病史者

o肾脏病

o肾脏手术

o蛋白尿

o糖尿病

o高血压

o痛风

o近期应用肾毒性药物

急诊检查

如果可能，鉴别高危患者

如果推迟操作且不会对患者造成伤害，则等待结果，测定eGFR如果情况紧急得不到eGFR结果，尽可能在临床情况允许范围内按照协议进行操作（eGFR<60ml/min/1.73m2者行动脉造影和eGFR<45ml/min/1.73m2者行静脉造影）2021/3/29星期一34对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南35

检查前

择期检查（有危险因素的患者）

考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法

与转诊医师讨论是否需停用肾毒性药物

开始水化，采用生理盐水或碳酸氢钠静脉应用（方法同前述）

急诊检查（有危险因素的患者）

考虑采用不使用碘对比剂的替代成像方法

在应用CM前尽可能早地开始水化2021/3/29星期一35对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南36

检查时

有危险因素的患者

使用低渗或等渗CM

使用最低剂量的CM

没有危险因素的患者

使用最低剂量的CM

检查后（有危险因素的患者）

持续水化

应用CM后48-72h测定eGFR

注意：预防性用药仍未显示出可预防CIN的持续性保护作用2021/3/29星期一36对比剂肾病：最新ESUR对比剂安全委员会指南

服用二甲双胍的患者

eGFR≥60ml/min/1.73m2

继续服用二甲双胍

eGFR30-59ml/min/1.73m2

静脉应用CM

eGFR≥45ml/min/1.73m2，继续服用eGFR30-44ml/min/1.73m2，应用CM前48h停二甲双胍，应

用CM后48h如果肾功能无恶化重新开始服用二甲双胍

动脉应用CM

应用CM前48h停二甲双胍，应用CM后48h如果肾功能无恶化重

新开始服用二甲双胍

eGFR<30ml/min/1.73m2或伴发肝功能降低或组织缺氧疾病

二甲双胍禁用，含碘对比剂避免应用

急诊病人

应用CM时停用二甲双胍，造影结束后监测乳酸酸中毒症状，若血 肌酐/eGFR未改变于造影后48h重新开始服用372021/3/29星期一37二甲双胍38

药动学特点

以原形经肾脏排泄：肾小球滤过和肾小管分泌

半衰期1.7-4.5h

12h内排泄90%

致乳酸酸中毒的风险很低

文献报告发生率4.3/100,000和9/100,000

比苯乙双胍的发生率低10-20倍

eGFR<60ml/min/1.73m2患者禁忌

造影前停用2021/3/29星期一38二甲双胍的应用（NICE，UKNationalInstituteforClinicalExcellence2009）39

eGFR≥45ml/min/1.73m2(Scr<130umol/L)，可以应用二甲双胍

eGFR<45ml/min/1.73m2，二甲双胍剂量需调整

eGFR<30ml/min/1.73m2(Scr>150umol/L)停用二甲双胍2021/3/29星期一39内容40

对比剂及碘对比剂

碘对比剂肾病

碘对比剂肾病指南（ESUR)

碘对比剂肾病中国专家共识2021/3/29星期一40造影剂肾病的中国专家共识（草案）200741

1．在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN是造影剂应用后常见、严重的并发症。

2．在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险 性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL/min/1.73m2进行识别。

3．在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别CIN高危的患者。

4．急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下