护理安全管理(制度)

护理安全工作制度

1、科室成立护理质量安全管理小组，职责明确，定期组织检查，发现事故隐患

及时报告，采取措施及时处理。

2、严格执行交接班制度、查对制度、分级护理制度和技术操作规程，防止差错

事故发生。

3、实施前瞻性管理，营造先进的护理安全文化，定期组织安全知识培训，强化

安全意识，规范护理行为。

4、准确评估患者安全高危因素并及时采取措施，防范不良事件的发生。

5、统一使用各项警示标识，如药物过敏、防跌倒、防压疮、防脱管等，标识牌

醒目清晰、规范。

6、制定重点护理环节的流程、预案及护理措施，定期组织培训，达到人人掌

握。

7、定期对护理用具、仪器、设备等进行安全检查，发现安全隐患者及时上报，

督促维修并做好记录。

8、各类药品分类放置、标签清晰；毒麻药品专人、专柜加锁保管；急救药品齐

全，抢救器材做到四定（定品种数量、定专人管理、定期消毒灭菌、定位放

置）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），保持备用状态。

9、定期检查病区各项设施的安全性，对科室水、电、暖加强管理，如有损坏及

时维修；注意病区治安、防火、防盗等。

10、严格执行手卫生和各项消毒隔离措施，防止院内感染发生。

11、各级护理人员必须持证上岗。未取得资格证书的护士不能独立值班。

护理巡视制度

目的：

深化优质护理服务；加强对病人病情的观察和掌握；增加与病人及家属的交流

沟通；随时对病人实施健康教育；促进各项护理工作的落实。

一、参与巡视的人员：当班在岗的所有护理人员。

护士长上午巡视一次；护理组长上下午各巡视一次，责护分组进行巡视；中

午、夜间二人值班分二组进行巡视；一人值班时按整点巡视一次。

二、巡视时间：根据医嘱病人护理级别完成重点及特殊病人的观察处置要求，

保证整点全病区巡视；根据病情及时巡视。

1、一级护理病人1小时巡视一次。

2、二级护理病人2小时巡视一次。1AM-3AM-5AM-7AM-9AMTlAMTPM-3PM-5PM-

7PM-9PM-11PM

3、三级护理病人3小时巡视一次。1AM-4AM-7AMT0AMTPM-4PM-7PMT0PM

4、根据病区住院患者病情及需求及时巡视。

5、一级护理患者需建立《分级护理巡视记录卡》，科室留存三年。

三、巡视内容

1、认真观察病情：了解患者的主诉；意识及生命体征的观察；输液的观察；对

病人使用的仪器设备的观察；皮肤的观察；进行必要的查体等。

2、落实护理措施，予以必要的生活护理。

3、维持病房环境的整洁、舒适、安全、安静。

4、做好针对性的健康教育。

四、输液病人的巡视

1、穿刺部位观察：查看病人的输液穿刺部位是否有疼痛、发红、肿胀等。

2、输液滴数的观察：查看莫菲氏滴管内的液面是否过低或过高；输液滴数是否

正常。常规输液滴数为40-60gtt/分；特殊药物要严格按说明书或遵医嘱调节

滴数；小儿严格按医嘱调节滴数；已引起反应的药物开始滴数20gtt/分，观察

15分钟无反应后再调节至合适的滴数。防止输液速度过快引起药物反应。

3、患者的主诉：倾听患者的主诉，及时给予处理。

4、患者的需求：询问患者的需求，协助患者饮水、进食、入厕、变换体位及心

理护理等。

预期目标：对病人病情观察及时，处理及时，及时满足患者的需求，做好健康

教育及交流沟通，减少病人的投诉和纠纷。

五、巡视病房的方法

1、看：看病人的意识、瞳孔、生命体征，切口、引流、卧位、输液、皮肤、患

者的面色、表情、治疗措施的进行情况等；病区、病房环境。

2、问：询问患者的感受、夜间睡眠、饮食情况等，对护理服务的要求，对护理

工作的意见和建议。

3、讲：回答病人及家属的提问，进行健康教育，告诉患者及家属应注意的问

题。

4、查：检查各项护理措施的落实情况，检查护理的效果和质量。

六、巡视病房的注意事项

1、礼貌服务，文明用语，措词温柔，注意保护病人的隐私，关心体贴病人。

2、病情及时向值班或管床医生汇报。

3、发现问题不能解决时，应及时向护士长汇报。

4、巡视时发现病人不在病房，应积极查找病人的去向，并向主管医生、护士长

汇报，电话与患者或家属联系；通过多种途径没有查找到病人去向时，应向科

室负责人、医务科、护理部等汇报，并继续查找病人。

5、加强安全隐患的巡查，如防跌倒、防坠床、防自杀、防新生儿丢失、病房环

境、闲杂人员等，杜绝不安全事件的发生。

医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员应具备注册执业医师与症用手士资格，其他人员不得

下达与执行医嘱。

2、每日查房后，医生应在2小时内开出医嘱，要求层次分明，内容清楚、完

整。护士转抄或整理必须准确，不得涂改，医嘱要按时执行。护士执行医嘱时

必须签名并注明时间。

3、医师开出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必

要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱

时，应及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱

下达后，护士须复诵两遍，经医师核实后执行，事后医师6小时内补记；每项

医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。

4、白班护士查对当天医嘱并转抄次日治疗单，夜班护士查对摆放的次日医嘱确

认无误，护上长每周组织总查对1-2次；转抄、整理医嘱后，需经另一人认真

查对后，方可执行。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在治疗板上注明。

6、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧

急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记

录并及时向经治医师报告。

各项操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作，向患者讲解该项操作的目的，必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵守各项操作规程进行，操作中注意语言，行为文明规范。

4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得训斥，命令患者，做到耐心，细心诚心地对待患者，护士应熟练

各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

输液工作制度

1、护士严格按照医生医嘱开具的输液量及输入药物及时间为患者执行输液，不

得随意停输和加量。

2、严格根据患者病情及药物性质调节滴数，特殊病情、特殊药物滴数由主管医

生决定。

3、配液、输液必须严格执行无菌操作、三查八对，药物现用现配，严格掌握配

伍禁忌。

4、输液中加强巡视，主动更换液体，密切观察滴数及局部和全身反应。如有反

应，要根据轻重立即减速或停止输液，并汇报医生及时处理，余液暂时保留备

查。

5、静脉使用刺激性强的特殊药物，应确定针头在静脉内，液体输入通畅后方可

加药，并密切观察输液部位，发现问题及时处理。

6、连续输液超过24小时，必须每天更换输液器，并密切检查穿刺局部反应，

如有异常，更换部位。

7、注意血管的保护，一般从远端小静脉开始（抢救除外）。

8、配液应写清床号、姓名、剂量及签名，续瓶时在输液卡上签名、时间、滴

速，以备查。

9、输液完毕，做好用物分类处理。

10、使用静脉留置针应按要求进行处理，发现问题及时更换穿刺部位防止静脉

炎的发生。

输液质量与安全管理制度

为确保病人输液治疗安全，杜绝护患纠纷及医疗事故的发生，护理部根据静脉

输液操作规范，并结合我院静脉输液过程中的不安全因素，特制定以下管理规

定。

（一）、环境管理

治疗室整洁、干净，不堆放杂物，无菌操作前需要湿式清扫台面，空气消毒每

日2次，非工作人员禁止入内。

（二）、配药管理

1、配药护士严格无菌操作，洗手戴口罩。检查液体有无混浊、变色、絮状物；

检查瓶体及软包装有无裂痕或漏液、液体的生产日期及有效期。配药前核对所

加药物的有效期，检查药品质量，确保输液安全。配药时要对输液瓶进行消

毒，严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产

生配伍反应。

2、两种浓度不同的药物配伍时，应先加注浓度高的药物至输液瓶中后加浓度低

的药物，以减少发生反应的速度。两种药物混合时，一次只加一种药物至输液

瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药物。

3、有色药液应最后加，避免瓶中有细小沉淀不容易被发现。

4、药物应现用现配，抗生素类和性质不稳定的药物配置后2小时内用完，其他

性质稳定的药物在4小时内用完，配药后必须签名、签时间。

（三）、查对管理

1、摆药查对：长期液体由辅助班摆药，主班与辅助班查对；临时液体由一人摆

药，另一人查对。

2、输液瓶贴查对：主班医嘱确认，抄写输液瓶贴需由另一护士再次查对。

3、输液查对：输液前严格执行“三查八对"，输液时询问患者姓名，核对与腕

带信息是否一致，核对患者信息与输液瓶贴、输液卡信息是否一致。

4、皮试查对：凡需要行过敏试验的药物，护士需根据医嘱行皮试操作，首次使

用该药物时，要查对药物过敏试验的结果，阴性方可使用，杜绝未做皮试就输

注药物的严重违规行为。

5、拔针查对：液体输完后，检查治疗台上有无新增液体或遗漏液体，再次准确

核对无误后方可拔针。

6、微量泵、输液泵使用查对：更换及巡视、交班时应认真查对，药名、剂量等

标识是否清楚，泵速是否准确，管道是否通畅。

（四）、操作管理

1、输液前应先评估病人病情、年龄、治疗方案、药物性质及血管等情况，选择

最有效的输液方式。

2、穿刺前及更换敷料时，用合格的消毒剂（0.5%碘伏，75%酒精）消毒皮肤

（一次性静脉输液钢针穿刺处皮肤消毒范围直径25cm,静脉留置针穿刺处皮肤

消毒

范围直径28cm）,干燥后才能进针，如穿刺失败2次，应换人操作，并真诚向

病人道歉，每次穿刺都必须更换输液针头。

3、穿刺后或更换液体时，应根据病人病情、年龄、药物性质、有无心脏疾病等

因素调节输液滴数，并告知病人及家属不擅自调节滴数。

4、操作完成后签名、签时间、滴速，但需注意此“时间”为实际操作的时间，

据实填写，不可随意修改。

5、在输液过程中应做到主动巡视，观察液体滴数、余量，输液管内有无气泡，

穿刺点有无红肿外渗，病人有无输液反应，生活上有无特殊需要，如巡视中发

现液体渗漏等异常情况应及时处理并给予指导。

6、使用密闭式输液器或者精密式输液器；对持续输液的病人，应每24小时更

换输液器，包括延长管等辅助装置；不能用输过血的输血器进行静脉输液。

7、特殊用药需要严格控制滴速，并提醒病人或家属；需要避光药物一定要避光

输注。

8、根据配伍禁忌及合理、准确用药原则，对病人输注液体进行排序，以避免药

液衔接时出现不良反应，同时应按抗生素的血药浓度时间及时正确给药。

附：软包装溶液检查方法

一挤二照三倒转四复照：

一挤；双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有

裂缝，溶液已污染，不能使用；

二照：对光照看溶液的质量，认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；

三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；

四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量，发现异常及时更换。

瓶装溶液检查方法：

与软包装溶液检查方法类似。

一拧二摇三照四倒转：

一拧：用拇指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能

拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；

二摇：轻轻的摇动瓶身；

三照四倒转与软包装溶液检查方法相同。

药物过敏试验管理制度

1、护理人员给病人应用药物前必须询问是否有药物过敏史，按要求做过敏试

验；凡有过敏史者，严禁做该药物的过敏试验；饮酒两周内禁止做头抱类药物

敏感试验。

2、严格执行查对制度，做药物过敏实验前要警惕过敏试验的发生，治疗盘内备

药物过敏抢救盒（内备地塞米松、肾上腺素各一只等）。

3、正确实施药物过敏试验。过敏试验药液的配置、注入剂量及实验结果判断都

应按格执行操作规程，过敏试验阳性者禁用。

4、该药试验结果阳性者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该病人医嘱

单、病历夹上注明过敏药物的名称，在床头卡上注明过敏试验阳性标识，并告

知病人及其家属。

5、药物过敏试验阳性者，从第一次注射开始20-30分钟注意观察巡视病人有无

过敏反应，以防发生迟发型过敏反应。

6、抗生素类应现配现用，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物

质，引起过敏反应，还可使药物效果降低，影响治疗效果。

7、经药物过敏试验后，凡接受该药物治疗的病人，停用此药三天以上时，需重

做过敏试验，阴性者方可再用该药。

病人自带药品护理管理制度

1、原则上不得使用病人自带药品，如因患者病情特殊，本院无法提供该药品满

足患者治疗时，可考虑使用患者自带药品。

2、病人使用自带药品，医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将

《自带药品使用知情同意书》置于患者病历中存档，且医生必须下达自带药品

的医嘱。

3、主班护士将自带药品的医嘱转抄在治疗本上，在后面标注“（自带药）”，

责任护士根据治疗本核对病人的自带药品，根据药品的储存要求妥善储存，并

帮助病人及家属清理并妥善储存对于病人暂时不需用的药品，与需要使用的药

品分开存放。

4、备药前要仔细检查药品质量、注意有无变质、裂痕、失效等，如不符合要

求，或标签不清者不得使用。

5、责任护士根据治疗本上自带药品医嘱为病人使用，口服药做到“看服到

口”，病人因故未能及时用药者，需要进行交班，避免药物漏用。

6、加强药物知识宣教，指导病人观察药物作用及不良反应，宣教药物的正确储

存方法等。

7、指导病人住院期间不要随意使用自带药品，以免影响或加重病情。

输血全过程血液管理制度

1、有明确规定的输血流程，确保患者输血过程中的安全。

2、检验科人员血站取回血后立即完成交叉配血，核对无误后用冷链箱储存运送

至住院部，避免强力震荡，确保血液质量。

3、护士接到血液后需经双人核对，确认无误后方可输血。

4、各类血液制品按以下规定时间内输注：

红细胞类：应在离开检验科30分钟内使用，输血前15分钟以15-30滴/分（1-

2ml/分）速度输注，2u红细胞在4小时内输注完毕。

血小板：以患者能耐受的最快速度输注，输血前15分钟以30-75滴/分（2-

5巾1/分）速度输注，一般1个治疗量血小板要求在30分钟内输注完毕。

③冷沉淀：以患者能耐受的最快速度输注，lu冷沉淀输注速度为10分钟以

内。④血浆：以患者能耐受的最快速度输注，输血前15分钟以30-75滴/分

（2-5ml/分）速度输注，200ml血浆要求在30分钟内输注完毕。

4、特殊情况下可使用辅助设备如血液复温器、压力输注器（专人守护，预防空

气栓塞）。

5、在血液输注过程中不得添加任何药物。

6、输血速度应先慢后快，再根据患者的病情、年龄调整输血速度，并监护输血

过程，发现输血不良反应及时处理。

7、同一患者同时输注多种血液制品，按照输血小板、冷沉淀、血浆、红细胞依

次输注。

输血器的使用规范及流程

1、使用符合国家标准的一次性输血器，做到“三证”齐全。

2、检查产品包装，密封性是否完好，注意检查质量和有效期，核对产品型号，

静脉针规格符合要求。

3、严格遵守无菌操作原则，执行输血查对制度及“三查十对”。

4、在输血过程中排气时，应尽量避免挤压莫菲式滴管，以免由于液体快速冲向

输血器的莫菲式滴管，而产生大量混入液体内的气泡，应排尽输血器内的空

气，莫菲式滴管液面高度应以2/3为宜，最低不可低于1/2高度。

5、输血前后用生理盐水冲洗，连续使用不同供血者的血液时，中间生理盐水冲

洗输血管道后再继续输注。

6、输血完毕后，一次性输血器使用后严格规范化操作及时进行无害化处理。

输血反应护理报告处理制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者

有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

1、减慢或停止输血，更换输血器改换生理盐水静脉滴注以维持静脉通道。

2、立即通知值班医师和检验科值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治

疗和抢救，并查找原因，严密观察并作好记录。

3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，换输血器静脉滴注生

理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核

对检查：

①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

②尽早检测血常规、尿常规和尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，

应做血液细菌培养。

③抽取患者血样连同血袋及输血器送检验科做细菌学检查。

④填写输血反应报告卡。

⑤及时做好护理记录。

护理标识使用规定

1、科室护理人员必须熟练掌握护理标识的临床应用。

2、病房及有特殊要求区域应有防滑、安静、禁烟等提示性标识。

3、每张病床固定床号，床号标识在床头上方。每个病床有相应病历夹，病历夹

上标明床号。病历夹架上按序标明病历序号。

4、设备标识：设备上应标有科室编号、设备编号。测量设备应标有校准标记。

中心吸引、供氧有明确的“吸引”、“吸氧”标识。瓶装氧气挂“有氧（标注

压力）”、“无氧”及“四防”标记。

5、药品标识：注射药、内服药、外用药以及放射性药品、高浓度药物、毒麻药

物、精神药物等高危药品，分开放置，有醒目标识。

6、饮食类别标识：禁食、治疗饮食、普通饮食均在病人床头卡上进行标识。

7、护理级别标识：在病人一览牌和床头牌上有护理级别标识。告病危病人用黄

色三角标识贴在一览卡右上角；告病重病人用绿色三角标识贴在一览卡右上

角。

8、药物过敏标识：药物过敏的病人要有三种过敏标识分别警示医务人员注意：

①佩戴的腕带上注明“XX”过敏；②床头挂有药物过敏标识；③病历夹内第一

页夹有药物过敏标识。

9、腕带标识：凡在我院住院的病人均应佩戴腕带，内外康复科病人佩戴蓝色腕

带，产科病人佩戴粉红色腕带。

10、各种管道标识：留置导管的病人都要在管道的适当位置上贴有管道标识。

高风险导管用红色管道标识，中风险导管用黄色管道标识，低风险导管用绿色

管道标识。

11、特殊用药标识：临床上因病情需要，需特殊用药的病人要挂有特殊用药标

识。

12、血型标识：输血病人要在输液架上挂有各种血型标识（A、B、0、AB、RH

阴性）。

13、特殊治疗标识：需特殊治疗的病人要在输液架上挂有特殊治疗标识，如：

膀胱冲洗、肠外营养等。

14、各种安全标识：护士评估患者存在发生压疮、跌到/坠床、管道滑脱等风险

时，必须在床头挂上相应的安全警示标识。

危重病人安全护理制度

1、及时、清晰、准确地做好危重病人的护理记录并有责任护士签名。

2、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处

理。

3、危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时使用约束带。

4、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事

故的发生。

5、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

6、保证患者床单位清洁，及时为患者更换被服。

7、掌握患者的病情及治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时

间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

8、保证各种管道通畅并妥善固定，采取相应的措施，保证患者的医疗护理安

全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录

制度。

9、熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及故障的排除，仪器报警时能及

时判断处理。

10、急救药品、器材应做到''五定"。即定位安置、定数量品种、定专人管

理、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充，有记录并保持备用状态。

压疮管理制度

1、压疮呈报：住院病人发生压疮（无论是院外带入或院内发生），科室均要及

时填写“压疮评估及护理记录单”及“压疮报告、反馈表”并在24小时内上

报，科护士长、护理部登记备案后在48小时内到科室核查，提出指导意见。

2、压疮护理：住院病人发生压疮，责任护士必须视病情采取相应的治疗及护理

措施，与主管医生沟通开具“压疮护理”医嘱并执行。保持床单位清洁，定时

进行皮肤护理，合理使用防压疮用具，促进压疮愈合。

3、压疮管理：

①院内发生压疮，不可避免压疮除外，每例扣除科室当月“一级护理”质量2

分并与护士长目标责任制考核挂钩，护士长会议上通报批评，另给与责任护士

100元经济处罚。

②院外带入II°-iv°压疮治愈后，经护理部鉴定情况属实者，每例奖励科室当

月“一级护理”质量2分并与护士长目标责任制考核挂钩，同时奖励科室100

元-500元/例。

③发生压疮、烫伤隐瞒不报，一经检查发现，扣发科室200元，

④无论院外带入压疮或院内发生压疮，均应将病人转归反馈至护理部，进行认

真总结、评价与持续改进。

患者发生跌倒/坠床意外事件报告制度

1、当患者不慎发生跌倒/坠床后，首先妥善处理患者，上报护士长，然后按伤

情认定的结果来划分护理不良事件的等级，并根据护理不良事件等级在规定时

间内向护理部上报。

一级伤情认定按IV级护理不良事件上报，二级伤情认定按III级护理不良事件上

报，三级伤情认定按n级护理不良事件上报。

2、护士长及时组织科室护理人员进行讨论、分析，完善整改措施，持续改进。

3、护理部接到报告后，根据护理不良事件等级在规定的时间内到科室核查和指

导处理，组织相关人员进行讨论、分析、提出改进意见。

患者坠床与跌倒伤情认定制度

一旦患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即赶到患者身边，通知医生迅速查看患者

全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的的症状、骨折或肌肉、韧

带损伤等情况，根据受伤程度分为以下三级：

1、一级

指有需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤

小撕裂伤。

处理：搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，测量血压、

脉博，根据病情作进一步检查治疗。

2、二级

指需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或伤情观察。

处理：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗护理处置，加

强病情观察，发现异常及时报告医生并协助处理。

3、三级

指发生了需要医疗处理及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状

态改变等，伤害程度严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。

处理：（1）对有疑骨折、肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和程度，采

取适当的搬运方法，并协助医生进行医疗处置。（2）对摔伤头部、意识障碍等

危及生命的情况时，应立即保护颈椎，将患者安置在病房，遵医嘱采取相应的

急救措施，并严密观察生命体征的变化。

患者身份识别制度

（-）住院病人身份识别制度

1、确认住院患者身份的唯标识是；新农合卡号，医保卡号、身份证号、住院

号、所有住院患者均应按要求佩戴腕带，腕带信息包括：姓名、性别、年龄、

住院号等。接诊护士在填写腕带后需由病人或家属再次核对，以确保患者身份

正确。

2、护士为患者进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种操

作、治疗、护理、检查及转运前，必须严格执行查对制度，认真核对患者身

份，至少同时使用2种以上身份识别方式，如姓名性别、出生日期、住院号

等，禁止以房间号或床号作为识别依据。

3、当同病区出现同名患者时，应在一览牌作警示标识，将出生日期和住院号作

为患者的身份识别依据。

4、对暂时无法识别身份的患者如手术、神志不清、新生儿、不同语种、语言交

流障碍等，将住院号、诊断、入院时作为腕带信息，用于患者身份识别。

5、患者在进行检验、放射、超声等诊疗时，操作者需认真核对病人腕带上的信

息，并让病人或其近亲属陈述病人姓名再次核对，以确保患者身份正确。

6、若腕带损坏时，应及时更换，并向患者做好宣教，以取得配合。

7、鼓励患者参与身份识别的所有阶段，使其了解患者身份识别错误带来的风

险，及时表达对安全及潜在错误的关心，询问对其治疗的正确性。

8、将患者身份识别制度及流程纳入各级各类护理人员的培训计划，定期督查落

实，持续改进工作。

（二）同名患者的身份识别

1、所有住院患者均佩戴手腕带，作为各项诊疗操作前识别患者的标识。

2、如遇住院同名患者，应在一览牌上作警示标识，各项诊疗护理操作时，应使

用床号、姓名、出生日期、住院号核对患者身份。

3、门诊如遇同名患者，各项诊疗护理操作时，应采用姓名、出生日期、住址及

就诊卡号核对患者身份。

（三）身份不明患者的身份标识方法

1、医护人员接诊身份不明患者后由接诊医护人员为患者按“无名氏”进行临时

命名，如果有多名患者时按“无名氏L2.3”等顺延，办理就诊卡。

2、如患者住院，由住院收费处将患者的临时命名输入信息系统，获取住院号/

就诊卡号，填写患者手腕带。

3、如患者在住院期间身份已确认，将信息系统中患者身份信息更改，重新填写

手腕带。

4、当给患者用药、输血或血液制品、抽血标本、采集其他临床检验、检查标本

或进行其他任何治疗、操作、处置时，都必须用执行单与患者腕带上的姓名及

病案号核对，无误后方可进行。

（四）婴儿查对

1、产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。

2、实行双腕带，助产士写好新生儿脚圈，包括床号、姓名、出生时间、经产妇

确认无误后系在新生儿双踝处。

3、助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴

别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。

4、助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情

况，并共同查看新生儿鉴别牌、脚圈、性别及一般情况。

5、给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对制度外，还必须查对新生儿

胸牌（母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、体重）、脚圈标识

（母亲姓名、床号、新生儿性别）、两处查对无误后方可实施操作。

6、沐浴时应检查脚圈标记和包被牌的姓名是否相符，如有脱落者应立即补上。

7、新生儿沐浴、抚触后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌，脚圈标识

上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。

8、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌

中的母亲床号与姓名，新生儿性别与脚圈标识上的内容，核对无误后方可出

院。

9、出院时必须严格查对出院卡片、医嘱和婴儿的各种标记及婴儿性别、姓名，

同姓名者要核对出生时间、体重和性别无误时，方可办理出院。

消毒隔离制度

1、医务人员应严格执行无菌操作原则，工作时间应衣帽整齐；进行无菌操作

时，必须戴口罩、严格执行手卫生。

2、认真执行《消毒技术规范》，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭

菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒，各种注射、穿刺、采血器具应当一

人一针一管，执行率达100%.

3、病房应定时通风换气，保持环境清洁，每日湿式拖扫2次，物表每日擦抹消

毒2次，治疗室、换药室、抢救室等每日空气消毒1小时。定期对空气、物

表、医务人员手及使用中的消毒液采样监测。

4、病室床单位每日实行1次湿式扫床，做到一床一套、一桌一巾，病区拖把严

格分区使用、标识醒目，用后清洁消毒、晾干备用。病人出院或死亡后做好终

末消毒处理。

5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清

点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。病人被褥要随脏随换并送洗

衣房清洗、消毒。

6、无菌物品必须一人一用一消毒或灭菌，体温表、止血带一用一消毒，用后清

洁消毒、晾干备用。可重复使用的医疗器械及物品如：氧气湿化瓶、雾化器管

等，消毒浸泡后晾干备用。

7、存放无菌器械的容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒灭菌，持物钳干燥保

存，根据使用频率每4-8小时更换一次。消毒瓶每周消毒更换2次。

8、抽出的药液不得超过2小时，开启的无菌溶液必须在4小时内使用，各种溶

媒不得超过24小时，各类消毒敷料、棉球打开后24小时内使用。

9、采用化学消毒或灭菌时，应根据物品的不同情况分别选用高、中、低效消毒

剂。使用消毒剂必须了解其性能、使用方法、有效浓度、影响因素等。

10、严格执行传染病消毒隔离原则：

（1）门诊应设预检分诊，疑有传染病者，应立即采取消毒隔离措施，对病人的

排泄物及用品，需进行终末消毒处理。

（2）传染病人按病种分区隔离，到他科诊疗时应采取隔离预防措施。工作人员

进出污染区时，按常规穿脱防护用品。

（3）传染病人使用过的物品，未经消毒不得带出病房，不得交叉使用，病人用

过的被服，应消毒后再送洗衣房。

（4）传染病人出院、转院、转科、死亡后，应进行终未消毒处理。

（5）传染病人所产生的生活垃圾应按医疗废物处理。

手卫生制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、全院必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施。设流动水洗手，重点部门应配

备非手触式水龙头，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器为一次性使用，应配

备干手物品或设施，避免二次污染，应配备合格的速干手消毒剂。

3、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。

4、洗手之前应摘除手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照七步洗手法

洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15s,应注意清洗双手所有皮肤。包括

指背、指尖、指缝、指关节。

5、手术室配备合格的外科手消毒设施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指

甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清

洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次

性包装、非手触式手消毒剂的出液器。配备干手物品，干手巾应一人一用一灭

菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

6、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：

a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

7、医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂：

a直接接触病人前后；

b接触不同病人间或从病人身体的污染部位移动到清洁部位时；

c无菌操作前：处理清洁或无菌物品之前；

d处理污染物品后；

e穿脱隔离衣服前后，摘手套后；

f接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后；

g接触患者周围环境及物品后；

h处理药物或配餐前；

8、外科手消毒应遵守的原则：

a先洗手，后消毒；

b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒，严格按

照外科手消毒流程图进行手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手前并高于肘

部，使水由手流向肘部。

9、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。手消毒

效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应210cfu/cm2；外科手

消毒，监测的细菌菌落数应W5cfu/cm2.

10、医务人员手如果没有明显的污染，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

11、加强手卫生监督管理工作。

12、院感科根据各科室规范的手消毒剂、擦手纸、洗手液的月领用量；工作人

员适时进行手卫生；正确执行七步洗手法；正确使用手套，戴手套；清洁/消毒

手细菌培养等情况每半年进行手卫生综合质量考核评分，总评分年终计入医院

总体质量考核体系，奖惩以年度为单位，未达标者按照医院制定的处罚实施。

安全注射制度

1、所有，医疗保健人员，必须树立安全注射意识，增强工作责任感，在预防接

种、医疗注射时，严格遵守操作规程，严禁发生注射事故；

2、注射部位皮肤消毒，用无菌镶子夹取75%乙醇棉球或用无菌棉签蘸75%乙醇,

螺旋式的由内向外消毒，涂擦直径大于5CM,消毒区不可用手触摸，接种疫苗时，

不能用碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种，接种完不可用乙醇棉

球压针眼；

3、使用一次性注射器、输液器、输血器等一次性医疗卫生用品，由医院统一采

购、供应，采购时要索取三证（生产许可证、卫生许可证、合格证），到货后要

认真填写入库登记，并有出库、使用后销毁登记，使用前要认真检查包装是否完

好，并在有效期内使用，使用后必须回收销毁，过期及破损的一次性卫生用品要

定期报损销毁，严禁继续使用，严禁二次使用。

4、认真进行安全注射的培训，督导、考核，每年对护理工作人员培训考核一次，

不合格的限期纠正，再次进行考核，对再次考核仍不合格及造成注射事故者，按

照医院的相关管理规定进行处罚；

5、对一次性医疗用品（注射器、输液器）的领取、使用和销毁数量、时间进行

如数如实登记并签名，不得有丝毫马虎和敷衍；

6、使用一次性注射器时必须做到一人一针一管一用一销毁，卡介苗注射时针头

必须专用。

输血安全护理管理制度

1、输血治疗前，经管医生必须与病人或家属谈话，并签署输血同意书。

2、护士接到输血医嘱后，根据医嘱，完善输血全套，血型，交叉配血等各项费

用收取，立即通知检验科完善其化验检查。

3、凡申请输注红细胞、全血者，护士必须一起与检验科医生共同核对患者住院

号、姓名、性别、年龄等信息无误后方可采血。

4、同时由二名患者以上需进行血型检查或交叉配血时，必须一人一次分别采集

学血标本，严禁一次采集两名或以上患者的血标本。

5、检验科血液准备好后，住院护士两名核对患者血袋信息无误后方可领回。

6、输血前、输血时、输血后，均应严格执行输血“三查十对”制度，并做好签

字交接工作。

7、输血时应挂上具有醒目的血型标识牌，并告知患者血型。

8、输血时应先快后慢，根据病情和年龄调整输血速度，注意听取病人主诉，严

密观察有无输血不良反应，如出现输血不良反应报告制度报检验科和护理部相

关部门。

9、输血完毕，将血型及交叉配血报告单存入病历，将血袋放入专用的单独存放

的黄色垃圾袋中，及时送检验科保存。

10、做好输血相关的护理记录，包括输血时间、种类、量、血型以及有无输血

反应等，认真填写护理记录单及输血登记本。

11、定期进行输血安全知识培训，组织输血护理质量检查，确保输血安全。

护理质量控制与管理制度

护理质量管理是按照护理质量形成的过程和规律制定护理质量评价标准，

按照护理标准对质量的全过程进行质量控制，以达到提高护理质量的目的。

1、护理质量实施三级管理模式，即护理部一护士长一护理组长三级质控。

2、制定并落实护理质量实施细则和质量控制考核奖惩评价标准。

3、成立科室护理质控小组，负责护理质量标准的修订、质量检查及监督工作，

每月进行各项质量检查，作好记录，并对检查结果进行分析讨论，提出指导性

意见。负责制定科内护士绩效考核标准，每月负责全科护士绩效考核评定。

4、护士长、护理组长要严格落实一日五查房工作，并有详细记录，发现问题及

时处理和改进。

第一次：（8:10Anr8:40Am）查房内容：晨间护理落实的情况；大手术、急危重

病人、特殊病人护理落实的情况；术前准备完成的情况；护理记录书写、标本

收集及夜班工作完成等情况。

第二次：（9AmT0Am）查房内容：病房环境及各种治疗、护理技术操作、健康宣

教及基础护理执行情况。

第三次：（HAm-12N）查房内容：查对及执行医嘱情况，病人生命体征监测及

护理记录书写情况，病人饮食护理的落实等情况。

第四次：（2：30Pm-3:30Pm）查房内容：午间各项工作的完成情况，产妇护理指

导，母乳喂养指导等健康教育工作落实情况。体温单绘制及护理文件书写等情

况。

第五次：（4Pm-5Pni）查房内容：大手术及危重病人护理、治疗落实情况；仪

器、设备、药品、物品等用物准备情况；

护理安全（不良）事件识别与管理制度

（一）、护理安全（不良）事件等级划分

护理不良事件根据性质、后果的轻重程度分类：I级事件（警讯事件）、II

级事件（不良后果事件）、in级事件（未造成后果事件）、w级事件（临界错误

事件）。

1、I级事件（警讯事件）：凡在护理工作中，由于不负责任、不遵守规章制度

和技术操作规程、作风粗暴或业务不熟悉，而给患者带来严重痛苦，造成残废

或死亡等不良后果者，分类如下：

一级事故：由于护理人员的过失，直接造成患者死亡者。

二级事故：造成患者残废，全部或部分丧失劳动能力者。

三级事故：造成组织器官损伤并累及功能障碍者；或因护理措施不当使病

情加剧；或一度恶化延长治疗时期，增加患者痛苦和负担者。

2、n级事件（不良后果事件）：凡在护理工作中，因责任心不强、查对不严、违

反操作规程或技术水平低等原因造成的错误，给患者造成痛苦，延长治疗时

间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤而导致功能障碍者。

3、III级事件（未造成后果事件）：由于护理人员在工作中的错误，造成患者一

般性痛苦，或错误性质虽严重但未造成患者不良反应者。

4、IV级事件（临界错误事件）：护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治

疗也未造成患者任何痛苦。；

（二）、护理安全（不良）事件评定标准：

n级事件（不良后果事件）

1、不遵守值班、交接班制度、擅离职守或未按级别护理要求观察病情，患者病

情发生重要变化未及时发现和处理，贻误治疗者。

2、未做青霉素过敏试验或做了青霉素过敏试验未及时观察结果又不再重做，而

将青霉素类药物注入患者体内但未发生不良后果者。其他药物因上述情况而发

生不良后果者。

3、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成不良后果者。

4、因查对不严，输入发霉、变质、过期液体，未发生严重不良后果。

5、各种注射消毒不严或部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短

期麻痹，经采取措施为产生严重不良后果者。

6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或

输血瓶内掉入异物影响治疗抢救，造成浪费者。

7、重危患者、全麻术后的患者或无陪伴患儿，因护理不当（或有陪伴却未向陪

伴交待注意事项）而发生坠床、跌倒，致使患者发生轻度受伤者。

8、因护理不当未尽到责任，导致非高危患者发生iii期以上压疮、n度及以上烫

伤/冻伤/药物灼伤，短期治疗难以治愈者。

9、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本（脑脊液、胸水、腹水、活检组

织等），影响检查和治疗者。

10、因护理不当，导致管道滑脱并发生严重不良后果者。

11、将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出用于患者；发错器械包或包内

少放、错放主要用物影响抢救者。

12、未遵守操作规程导致静脉药物外渗，造成局部组织感染坏死者。

13、误用未灭菌器械给患者检查或治疗，无严重不良后果者。

14、接错手术患者或摆错手术体位、在消毒皮肤时发现者。

15、手术室护理人员不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉

片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重不良后果者。

16、其他相当于上述情形者。

HI级事件（未造成后果事件）

1、凡规定做皮试而未做皮试用药后无不良反应（青霉素类药物除外）；做了皮

试未及时观察结果又不再重做用药物后无不良反应。

2、非一般性药物按给药事件延迟或提前给药超过2小时者。

3、错做或漏做滴眼药、滴鼻药等临床治疗者。

4、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术患者应禁食而未禁食

以致拖延手术时间者。

5、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良后果

者。

6、将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出但未用于患者；发错器材包或保

内少放、错放主要用物而未影响抢救者。已灭菌器械使用时发现有污物或血迹

者。

7、各类消毒包、器械包，因配制不全、灭菌处理不合格而影响手术或检查者

（即使用科室在使用时发现）但无不良后果者。

8、未遵守操作规程导致静脉输液药物外渗或外漏达到3级（肿胀直径达

15CM）,或高危药外渗达到2级（肿胀直径达2.5CM）,但未造成感染和坏死

者。

9、非高危患者发生了H期压疮或因护理措施落实不足导致高危患者发生了HI期

及以上压疮、I度及以上烫伤/冻伤/药物灼伤者，且无不良后果者。

10、因护理不当，导致高危导管滑脱，未发生不良后果者。

11、其他相当于上述情形者。

IV级事件（临界错误事件）

1、错误执行一般性治疗和一般性药物（维生素类和溶媒类），对病情未造成影

响。

2、非一般性药物按给药时间延迟或提前给药小于2小时者。

3、执行对象错误，但是药名、剂量、时间、给药方式均相同者。

4、错误执行各种治疗饮食，对病情未造成影响。

5、一般标本采集错误，对治疗无影响。

6、