颅脑外伤手术中顽固性低血压的处理

颅脑外伤手术中顽固性低血压的处理副标题病例摘要患者，男性，49岁现病史：5小时前头部外伤，当即昏迷。目前患者神智昏迷，不能言语，四肢刺痛可逃避。既往史：无特殊专科检查：格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分5分（E1V1M3）病例摘要急诊CT：双侧顶颞骨骨折；右眼眶内侧壁凹陷；左侧额顶枕部硬膜外/下出血；右侧顶枕颞部硬膜外出血；双侧顶叶、右侧颞叶散在脑出血（挫裂伤）；蛛网膜下腔出血拟行手术：全身麻醉下行急诊硬膜外血肿清除术麻醉过程01:45患者入室昏迷，血压（BP）120/70mmHg，心率（HR）110次/分。血气分析结果见表1。02:00快速顺序诱导插管，诱导药物为依托咪酯10mg+芬太尼0.3mg+罗库溴铵50mg。02:10根据血气分析结果补氯化钾、氯化钙，间断静滴碳酸氢钠注射液。02:45手术开始前，追加芬太尼0.1mg。麻醉过程02:55需要血管活性药物维持BP，并且逐渐增加去甲肾上腺素剂量至1.0μg/（kg·min），BP勉强维持在80～100/60～70mmHg。血气分析结果见表1。05:55手术结束，手术时长3小时。术中入量共4,020ml，其中晶体液2,100ml、胶体液1,000ml、红细胞4U、血浆400ml；出血量为1,000ml，尿量700ml。06:30患者仍循环不稳定，去甲肾上腺素加大剂量为1.5μg/（kg·min）。麻醉过程07:30加用垂体后叶素0.06U/min静脉持续输注，BP未改善，仍需要垂体后叶素0.6U间断静推。08:00给予氢化可的松琥珀酸钠100mg，血气分析见表1。07:30

加用垂体后叶素0.06U/min静脉持续输注，BP未改善，仍需要垂体后叶素0.6U间断静推。08:00给予氢化可的松琥珀酸钠100mg，血气分析见表1。麻醉过程处理措施08:25

亚甲蓝共40mg，缓慢分次静注。08:40逐渐减少血管活性药物用量，去甲肾上腺素静脉泵速0.3μg/（kg·min）（之前用量的1/5），垂体后叶素静脉泵速0.02U/min（之前用量的1/3），停止间断推注垂体后叶素。患者循环稳定，维持BP在100～120/60～80mmHg水平。处理措施09:30

血气分析结果见表2。患者生命体征稳定，转入神经外科重症监护病房（ICU），临出室前复测血气，血气分析结果见表2，患者存在高乳酸血症、贫血、高血糖。处理措施深入思考问题一：该患者循环不稳定的原因是什么？分析常见原因：①低血容量性休克？患者术前禁食禁饮12小时，术中出量为1,700ml，入量为4,020ml，继续扩容血流动力学无改善；②心源性休克？患者无相关心功能不全病史，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）正常，潮气量（Vt）550ml，呼吸频率（RR）16次/分，PETCO240mmHg；③分布性休克？进行血流动力学监测，如外周血管阻力指数（SVRI）等。深入思考手术患者术中循环不稳可能与各种因素相关。颅脑损伤患者大多为颅内高压造成的循环改变，严重颅内压升高会引起Cushing反应。当颅内压增高接近动脉舒张压时，患者会出现“两慢一高”反应——HR、呼吸缓慢，而动脉血压升高，继而出现潮式呼吸，BP下降，心脏停搏而导致死亡。另外，颅脑手术患者在开颅手术时BP下降会更为明显，容易造成顽固性的低血压。深入思考患者入室后体温正常，设置的呼吸参数：Vt550ml，RR16次/分，PETCO2

45～46mmHg，这间接说明患者的心输出量正常，因而患者的顽固性低血压与心功能无关。由于患者的外周血管张力极低，因此给予足量甚至过量去甲肾上腺素、垂体后叶素的效果不佳。深入思考问题二：颅脑外伤患者发生顽固性低血压选择亚加蓝的原因？颅脑外伤患者由颅内压升高引起的顽固性低血压一般与容量丢失无关，这些患者在未有严重失血的情况下，需谨慎补液，快速、过度补液会进一步加重脑水肿，引起颅内压升高。深入思考血管麻痹综合征通常与一氧化氮合酶（iNOs）功能失调导致氧化氮（NO）过度合成有关。亚甲蓝能够抑制NO合成，应用于围术期血管麻痹综合征患者，可改善其血管张力，提高平均动脉压。深入思考发生上述情况时，提示患者此时体内NO含量多，因而本人选用了NO抑制剂亚甲蓝，抑制NO合成。由于缺乏亚甲蓝治疗血管麻痹综合征的临床经验，就先行给予20mg亚甲蓝观察效果，待起效后又给予了20mg。深入思考颅脑损伤患者通常从急诊入院开始就进行脱水治疗，这很可能导致患者氧供需失衡、循环容量不足；一旦开始手术，外科医生打开颅腔后，颅内压降低，被儿茶酚胺长时间刺激的血管非常容易发生坍塌。因此，术中患者仍然需要一定程度的扩容治疗，但应注意晶胶比例，不能大量输注晶体液。深入思考该病例也提示我们，当中枢系统对外周血管阻力失去调节，常规改善血管张力的措施效果并不好时，可以尝试采用亚甲蓝治疗。这也是今后纠正此类顽固性低血压的一个新方案。深入思考问题三：从这个病例中可以学到什么？患者在手术中发生低血压的原因多样，给予亚甲蓝改善血管麻痹为大家提供了一个新的思路，这是一个很实用的方法。上级麻醉科医生丰富的专业基础知识在关键时刻发挥了重要作用。这提示我们平时要关注病理生理等基础知识的学习，以不变应万变。在处理病情复杂的患者时，麻醉科医生要获取患者病情进展的信息，充分理解患者病理生理表现，了解疾病进程中的因果关系。知识点回顾围术期血管麻痹患者通常表现为：①常规液体复苏、高剂量的儿茶酚胺，难以维持BP，平均动脉压（MAP）＜60mmHg；②正常或高心输出量（心脏指数>2.2L/min/m2）；③低血管阻力（SVR），SVRI＜800dynes•sec/cm5；④高剂量的儿茶酚胺，去甲肾上腺素输注＞0.5μg/（kg·min）。知识点回顾危重症患者中血管麻痹的最常见原因是脓毒症。在心脏外科手术中围术期血管麻痹的发生率约为10%～40%，可持续72小时。发生围术期血管麻痹的危险因素主要包括体外循环，尤其是长时间的体外循环，低体温，手术时间过长，输血量多，复合手术，手术方式（瓣膜有关手术、原位心脏移植、左心室辅助装置植入）。知识点回顾多发伤、创伤、胰腺炎等造成的组织损伤可导致全身炎性反应综合征（SIRS），继而引起血管麻痹。另外，输血制品、某些药物（如血管紧张素抑制剂、血精蛋白、肝素、抑肽酶、胺碘酮等）也是血管麻痹的危险因素。知识点回顾顽固性低血压的发生原因机制1——中枢水平炎性细胞因子通常激活蓝斑的交感系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴），二者共同参与维持血管反应性。但是过度激活易造成自主神经障碍，心血管变异性丧失，不适当的心动过速，儿茶酚胺水平过高伴随受体脱敏，炎性状态导致不良结局。知识点回顾机制2——细胞水平儿茶酚胺以及血管加压素、血管紧张素Ⅱ可作用于G蛋白偶联受体导致血管收缩，但持续激活可导致受体脱敏，对升压药产生低反应，这也是采用大量儿茶酚胺类药物而效果不好的原因之一。机制3——细胞内水平

iNOS激活后NO增加，抑制NO的合成，可发挥抗血管麻痹作用。血管舒张的其他机制包括前列环素、环氧化酶-2（COX-2）通路。知识点回顾治疗方案儿茶酚胺类药物：去甲肾上腺素为一线药物，限制去氧肾上腺素使用。高剂量的去甲肾上腺素可以用于心脏功能尚佳、血管麻痹的难治性低血压，可考虑增加去甲肾上腺素的剂量作为可能的治疗选择；为了减少去甲肾上腺素用量而增加血管加压素并不能降低严重不良时间的发生率；知识点回顾在发生严重不良事件时，应停止大剂量给药；与高死亡率相关的去甲肾上腺素cut-off值为0.5～2μg/（kg·min），越来越多的证据表明去甲肾上腺素cut-off值为1μg/（kg·min）。知识点回顾血管加压素类药物是二线药物。主要包括垂体后叶素：刺激所有的抗利尿激素受体亚型（即V1a、V1b、V2受体）。V2受体激动剂可能导致严重功能不良副作用，如液体潴留、微血管血栓形成、血管舒张等；知识点回顾特利加压素：长效抗利尿激素类似物，具有明显的V1受体活性，可能导致肺血管收缩和影响凝血系统。缺乏循环休克临床应用的循证医学证据；醋酸去氨加压素：V2受体；Selepressin：一种短效选择性V1a受体激动剂，无V2受体激动的不良反应，并不诱导促凝剂Wilebrand因子。知识点回顾潜在治疗方案：①中枢水平，对抗中枢系统过度激活，主要包括α2受体激动剂如右美托咪定、可乐定以及β1受体阻断剂；②细胞水平，恢复血管张力，如Selepressin、血管紧张素Ⅱ；③细胞内水平，抑制NO的合成，包括亚甲蓝和糖皮质激素。知识点回顾亚加蓝的临床应用亚甲蓝主要通过抑制可溶性鸟苷酸环化酶（sGC），使环磷酸鸟苷（cGMP）降低，对于iNOS的影响方式仍存争议。亚甲蓝可以有效地提高SVR并改善血管对儿茶酚胺的反应性。知识点回顾亚甲蓝与血管麻痹综合征研究显示，对于体外循环心脏手术血管麻痹者，亚甲蓝不应仅作为最后的治疗手段，建议高危患者尽早使用；在顽固性感染性休克期间，使用亚甲蓝，与提高MAP以及降低血管活性药用量相关，但其对发病率和死亡率的影响仍不明确；在过敏反应中使用亚甲蓝的经验仅限于个案报告；一些病例报告和病例系列证实了亚甲蓝作为移植肝再灌注后顽固性低血压的抢救药物，可改善血流动力学。知识点回顾用法和剂量单次或重复静脉注射或维持，治疗剂量一般为1～2mg/kg，注射时间应超过10～20分钟或达1小时。用法包括：①心脏外科手术中，常用剂量静脉推注2mg/kg，后一个小时维持2mg/kg/h，因为血浆浓度在前40分钟急剧下降；②感染性休克，大多数此采用2mg/kg静脉注射的剂量。知识点回顾给药时机动物试验结果显示，使用小鼠脓毒血症模型证明了GC激活的三个八小时窗口。在最初的八小时内，iNOS活性和GC上调增加。在随后的八小时内，GC表达缺失，iNOS下调。在第三个八小时窗口中，GC和iNOS上调。知识点回顾因而，有学者表示当循环性休克代谢不可逆时，亚甲蓝可能不起作用（第二窗口）或作用太晚（第三窗口），表现为高乳酸水平和顽固的代谢性酸中毒。更明智的做法是，不要将亚甲蓝作为一种晚期抢救治疗，而是作为一种可以提前使用的辅助药物（第一窗口）。知识点回顾不良反应皮肤、尿液或粪便蓝色，停药后可逆；从中央静脉通路给药，药液外渗致组织坏死；肺血管收缩动脉氧合恶化，其他包括全身血管收缩包括冠脉、肺血管、肠系膜血管。知识点回顾注意及禁忌葡糖糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患者增加溶血性贫血风险；亚甲蓝为强单胺氧化酶抑制剂，与一些药物同时使用时，可诱发5-羟色胺综合症；亚甲蓝抑制细胞色素P450（CYP）同工酶，可能影响肝脏对于某些药物的代谢。高剂量给药会造成不利影响，剂量＞20mg/kg甚至引起严重的