外科学骨科总论

外科学骨科总论骨折是平、战时很常见的损伤，俗话说：腿断了，胳膊断了，腰断了等。我们祖国传统医学对治疗骨折有其独到的方法和丰富经验。我们要很好地掌握常见骨折的诊断和治疗，更好地为部队和人民群众服务。

本课重点：

骨折的定义，成因和分类

骨折的诊断

骨折的并发症

各种骨折的治疗原则

第一节

骨折的定义,成因,分类及骨折段的移位

定义：骨结构的连续性完全或部分断裂。（骨与骨小樑）注意没有移位或畸形的骨折部分骨折在1~2周后骨折端骨质吸收才能发现。注意儿童与老年人的骨折

一．骨折的成因：1.

直接暴力与粉碎骨折、开放性骨折、软组织损伤的关系2.

间接暴力与斜行骨折，螺旋形骨折，闭合性骨折，压缩性骨折的关系3.肌肉牵拉与撕脱骨折的关系4.积累劳损与疲劳骨折的关系5.骨骼疾病与病理骨折的关系

二．分类分类的目的是指导治疗原则、方便资料统计分析、流行病学分析等。每一种分类都有其优缺点。1.根据骨折是否与外界相通:

A.

闭合骨折

B.开放性骨折:

Ø

软组织损伤重易感染

Ø

特殊部位如耻骨骨折引起膀胱或尿道破裂

2.根据骨折的程度及形态可分为

A.不全骨折:裂缝骨折

青枝骨折

骨膜下骨折

B.完全骨折:

横形骨折压缩性骨折

骨骺分离凹陷骨折

嵌入骨折斜形骨折

螺旋形骨折粉碎骨折

3.根据骨折本身的易变状态可分为

(1)稳定性骨折

(2)不稳定性骨折4.根据骨折部位可分为

(1)长管状骨应分为上1/3,中1/3,下1/3

(2)

其他部位骨折按局部解剖名称诊断5.按骨折前骨骼组织是否正常可分为

(1)

病理骨折

(2)外伤性骨折

更加专业的骨折分类AO骨折分类各部位的骨折分类，比如：股骨粗隆间骨折的Evans分类、股骨颈骨折的Garden分类等。三.

骨折段的移位1.移位发生的原因

(1)

暴力大小，作用方向及性质

(2)

肢体远端重量

(3)

肌肉牵拉力，疼痛肌肉收缩力

(4)

搬运及治疗不当2.临床上常见骨折段五种不同移位

(1)成角(2)侧方

(3)短缩(4)分离

(5)旋转

第二节骨折的诊断

Diagnosisoffracture一.

病史采集确切的病史对指导检查，决定诊断和处理都是十分重要的。

分析受伤机制:

l

固定的形成

l

外力的性质

l

外力的大小

l

不应忽视其他器官和组织合并伤

二.

临床表现1.

全身表现：休克体温血常规2.

局部表现，分两方面：

(1)

骨折专有体征有三：

畸形；反常活动；骨擦音或骨擦感。

(2)其他表现有三：

疼痛；肿胀淤斑；功能障碍。

三.辅助检查1.X线检查：是确定骨折的重要依据；确定骨折的类型，移位方向，部位；应包括正侧位片和上，下至少包括一个关节，必要时加照斜位，轴位，健侧对比。

2.CT检查:：条件允许，病情允许必要时可行CT检查，如头颅骨折，脊柱骨折，骨盆骨折，髋臼骨折等。3.MR检查:：常用于颅脑，脊髓损伤并骨折时。

骨折诊断时需要注意的几个问题1、不要漏诊。注意高暴力伤导致的多处骨折，常因为高度集中在主要骨折而漏诊。2、对老人和小孩骨折须特别谨慎。3、有些骨折产生的并发症比骨折本身要严重得多。4、在有怀疑有骨折时要及时固定和制动，以免导致“小”骨折变“大”骨折，没有移位的骨折变成移位骨折、稳定骨折变成不稳定骨折，增加病人的痛苦和负担，增加发生医疗纠纷的机会。第三节骨折的并发症

Complicationsofthefracture骨折的并发症很多，一些并发症比骨折本身还要严重，甚至导致患者死亡。因此要重视骨折并发症的预防和早期发现早期治疗。一.早期并发症

1.

休克 2.感染

3.内脏损伤 4.血管损伤

5.筋膜间隙综合征6.脊髓损伤

7.周围神经损伤 8.脂肪栓塞

二.晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮

3.损伤性骨化 4.尿路结石或感染

5.创伤性关节炎 6.关节僵硬

7.缺血性骨坏死 8.缺血性肌挛缩

9.创伤性痴呆(创伤性精神病)

第四节骨折的愈合

FractureRepair一.骨折愈合过程分三个阶段,是连续的

1.

血肿机化演进期2周

2.

原始骨痂形成期2-4周

3.

骨痂改建塑形期边生长边排列以适应骨力学需要，一般需要1年以上。

二.骨折愈合标准1.

局部:无压痛无叩痛;无反常活动.2.

X线X线显示3.

功能上肢下肢 运动观察2周

几个概念A.延迟

连接超过骨折愈合时间加强固定,

不愈合愈合B.不连接手术,植骨,固定愈合C.畸形

连接骨折在非功能位上的愈合第五节

影响骨折愈合的因素1.全身年龄,体质2.骨折类型

3.骨折端血运4.软组织损伤程度

5.感染因素6.软组织嵌入

7.骨质缺损

8.医源性因素(复位不当、手术、过度牵引、固定不确实、功能练习不正确不及时、开放骨折摘除骨折片过多)

第六节

骨折的治疗

TreatmentofFracture总的原则：保命保肢保功能一.

骨折的急救 通畅呼吸道

1.救命第一 抗休克

注意合并伤

2.

止血,包扎,创口.

3.

妥善固定目的

4.

迅速运输,注意休克纠正,大出血已止住方可转运.

二.骨折的治疗A.

复位

B.固定

C.

功能锻炼

D.

内外用药

A.

复位B.固定C.

功能锻炼D.

内外用药在治疗过程中贯彻以下四个观点:

动静结合

筋骨并举

内外兼治

医患合作复位标准

功能复位

解剖复位

三.骨折的复位与固定(一)骨折复位方法有三类

1.

闭合手法复位

2.

牵引复位:A.一次牵引.B.持续牵引

3.

切开复位

(二)手法复位与外固定

四肢骨折,闭合骨折

指征 开放骨折,伤口小,污染轻,清创后

陈旧骨折手法骨折复位

石膏固定

外固定有三种 小夹板

外固定架

(三)切开复位与内固定指征:

l

手法复位失败者

l

关节内骨折复位后对位不好

l

开放骨折污染轻,时间短,6小时内

l

合并大血管神经损伤者

l

陈旧性骨折或畸形连接

l

多发性骨折,多肢体或多段骨折

(四)手法复位与内固定指征:利用手法复位可达到复位的而且需要坚强内固定的骨折.如:股骨颈骨折,粗隆间骨折,髁部骨折.

C臂X光机的使用.

(五)切开复位与外固定是既少破坏血运,而又达到固定目的,减少并发症发生.如骨干骨折切开复位加压外固定架等.(六)切开复位内,外固定联合应用

四、功能锻炼1、主动功能锻炼2、被动功能锻炼第七节

开放性骨折处理原则开放性骨折易感染是本节特点与重点

开放性骨折分三度

一度:皮肤被自内向外的骨折端刺破

二度:皮肤被割裂或压碎,皮下组织中度损伤

三度:广泛皮肤软组织,严重损伤常合并血管神经损伤。

处理：伤后6-8小时A.污染轻

B.污染重伤后8-12小时A.污染轻B.污染重伤后１２－２４小时除头面部以外不再行清创术，清除异物，包扎覆盖伤口，换药，牵引，抗感染，七天后再行清创术。延期缝合

二期缝合

战伤开放骨折1、取出异物，扩创引柒，止血。2、骨折复位，外固定，后送抗感染。

抗感染3、后方治疗：清创延期缝合

植皮

小结

本次课重点1、

骨折的分类

2、

骨折的诊断

3、

骨折的治疗原则

4、

影响骨折愈合的因素

5、

骨折的并发症

6、

开放性骨折的分类与处理原则

骨科实习要点实习前将骨科总论复习一遍主动学习，主动思考，善于总结不懂就问从基础学起要有一定的力学基础要有一定的空间思维能力要有严格的无菌操作原则要有一个好的身体素质祝同学们学习进步，实习顺利。欢迎同学们加入到骨科医师队伍中来。上肢骨折

FracturesofUpperExtremity

强调上肢骨折的不同特点，上肢功能特点，灵活性。第一节

锁骨骨折

FracturesofClavicle（一）

解剖概要：“S”弯曲、胸锁关节、肩锁关节、肌肉、锁骨下重要组织、血管、神经（二）

病因与分类：间接暴力、多发生于中1/3、典型骨折变位的因素

（三）

临床表现与诊断：1、外伤史

2、局部疼痛、肿胀

3、骨擦音、骨擦感

4、合并伤、臂丛神经伤、锁骨下动脉损伤、气胸

5、X线检查，数字减影，肌电图

（四）治疗：1、幼儿青技骨折：三角巾悬吊伤肢3周

2、成人：手法复位+“8”字石膏绷带固定4周

3、手术：有合并伤者

第二节

肱骨外科颈骨折

FracturesofSurgicalNeckofHumerus（一）

解剖特点与定义，解剖颈下2~3CM处（二）

骨折诊断与分类治疗

1、外伤史

2、局部严重肿胀

3、X线照片

裂纹骨折超肩小夹板固定或

4、分类外展型贴胸石膏固定四周

内收型：外展架固定

第三节

肱骨干骨折

FracturesoftheshaftofHumerus

（一）解剖概要：一条动脉、三条神经、四块肌肉（二）骨折的移位与分类

三角肌止点以上

上1/3

三角肌止点以下

中1/3：分离移位，桡神经损伤

下1/3：螺旋形，斜形

（三）诊断：外伤史、肿胀、畸形、异常活动、骨擦伤、X线照片（四）治疗：

小夹板

1、手法复位+外固定石膏

外展架

开放骨折

2、手术切开复位特征桡神经伤、血管伤

骨不连接

第四节

肱骨髁上骨折

FracturesoftheSupracondylarofHumerus

一个三角、两个窝、两个角、二条血管、三条神经

（一）

解剖概要：（二）诊断与分型（伸展型）：1.外伤史

2.典型体征：肘半屈曲位、肘后三角关系无改变、查桡动脉、手温度、感觉、运动发现并发症

2.

X线照片

伸展型尺偏型

桡偏型

分类屈曲型尺偏型

桡偏型

粉碎型

(三).治疗：①手法复位+外固定（小夹板或石膏托）②持续骨牵引+复位+外固定，适宜于严重肿胀者③手术切开复位内固定合并血管神经损伤者手法复位不能达到满意

开放性骨折

陈旧骨折畸形愈合者

第五节

尺桡骨骨折

FracturesoftheShaftofUlnaandRadius

（一）

解剖概要：一张膜、两根骨、两个关节

1、

当间接暴力沿桡骨的纵轴向近端传导时，可经骨间膜纤维传至尺骨以致发生两骨骨干不在同一平面的双骨折。

2、骨折时由于旋转原因，骨折易发生两骨干交叉移位，在治疗时要充分认识到这一关系，将两骨干分开，防止交叉连接而影响日后功能。

3、双骨折或单骨折，骨折重叠高度重视上尺桡关节分离或下展桡关节分离，治疗时要兼顾。

（二）

病因与分类直接暴力：直接打击伤间接暴力：传达暴力沿骨间膜传导扭转暴力：肌肉牵拉旋转移位

（三）临床表现和诊断诊断不难，具备一般骨折的体征，要防止遗漏远位的骨折及上、下尺桡关节脱位，X线照片要移大包括上、下尺桡关节。

（四）

治疗：1、手法复位+小夹板或石膏外固定，8周手法复位要点：纠正旋转、分骨捺正、纠正成角、星期活动、恢复灵活性